Traitement des édentements intercalés
I-Introduction
Le but de la prothèse partielle amovible à châssis métallique PPA, n’est pas seulement de remplacer les dents absentes, mais aussi et surtout de permettre la conservation des dents présentes dans un environnement parodontal sain tout en restaurant l’ésthétique et la fonction occlusale.
1-1Définition
Les édentements intercalés d’après la classification de Kennedy-Applegate. Cette classification comprend les classes suivantes :
La classe III KA : comprend les cas d’édentements intercalés des 2 côtés de l’arcade (bilatérale sans perte de la canine)
La classe IV KA : est un édentement intercalé antérieur situé de part et d’autre de la ligne médiane.
La classe V KA : groupe les cas d’édentement intercalé bilatéral avec perte d’au moins une canine.
La classe VI KA : comprend les cas d’édentement intercalé unilatéral.
- Conception prothétique en fonction des classes d’édentement 2-1 Notions de biomécanique
Aire de sustentation est la surface sur laquelle se projette la prothèse, elle est représentée par un polygone (champ a plusieurs angles), en cas d’appui strictement dentaire le polygone est dit quadrilatère d’équilibre denté (édentement encastré)
Les axes de rotation sont ceux qui passent par les dents bordant l’édentement, ils sont déterminés par l’emplacement des appuis dentaires de la prothèse. Les mouvements indésirables des PPAM se font autour des appuis dentaires.
Le polygone de sustentation, le plus symétrique possible et le plus large possible limite l’apparition des axes de rotation et des phénomènes de levier liés aux forces occlusales.
L’appui mixte dento-muco-osseux , implique la dualité tissulaire ou encore la différence de dépressibilite entre les dents et la fibro muqueuse, c’est le cas des édentements encastrés de classes IV et V de KA de grande étendue.
- Édentement maxillaire de classe III KA
C’est l’edentement idéal pour une PPAM, l’appui est strictement dentaire ,la prothèse est entièrement englobée dans le quadrilatère de sustentation denté large et symétrique et parfaitement retenue par 4 crochets efficaces, les conditions d’équilibre sont donc favorables, la seule contrainte est la gestion du type de crochets antérieurs afin qu’ils soient les moins visibles possibles et le seul mouvement à redouter est la translation.
Connexion principale : plaque palatine pleine moyenne ou petite étendue, ou double entretoise en fonction des conditions cliniques
Crochets : ackers sur les dents bordant l’édentement, sur dent postérieure isolée prévoir un crochet anneau modifié de Ney à double appui occlusal pour éviter la version mésiale de la dent.
Connexions secondaires : relient directement l’appui occlusal à la selle.
- Édentement mandibulaire de classe III KA
Le tracé type du châssis a la même disposition des éléments que pour le maxillaire.
Connexion principale : barre linguale ou bandeau lingual en fonction des conditions cliniques.
Crochets : Ackers sur chacune des dents bordant l’edentement, avec possibilité de supprimer le bras vestibulaire visible, appui occlusaux directs repartis sur l’arcade.
Connexions secondaires : de forme triangulaire courtes, rigides et directement reliées à la selle
- L’utilisation d’attachement :
Pour des raisons esthétiques les crochets peuvent être remplacés par des attachements. L’attachement est un dispositif de jonction prothétique composé de deux parties complémentaires patrice et matrice ou mâle et femelle, l’une solidaire de la prothèse amovible et l’autre à la prothèse fixée supportée par une dent, une racine ou un implant, ils améliorent la rétention et l’esthétique.
La prédominance de l’appui dentaire oriente vers les attachements a butée verticale, en présence d’un édentement encastré de petite étendue, on conseille un attachement rigide intra coronaire ou axial.
- Édentement maxillaire de classe VI KA
L’appui est strictement dentaire la prothèse conjointe constitue la thérapeutique de choix à chaque fois que les conditions cliniques le permettent.
Le déséquilibre controlatéral constitue le problème de cette classe d’édentement encastré unilatéral.
Les appuis dentaires se situent sur les dents piliers du côté édenté.
La rétention est assurée par les extrémités rétentives des crochets, et la stabilisation est procurée par les bras de calage.
Tracé type du châssis
Connexion principale: bandeau palatin ou plaque palatine pleine étroite ou en papillon Crochets : Ackers sur les piliers du côté édenté, crochet Anneau si dent isolée, crochet Bonwill de stabilisation du côté denté (opposé).
Connexions secondaires : du côté édenté elles sont directement reliées à la selle, du côté denté espacée de 3/10 mm de la muqueuse, elle relie le crochet Bonwill à la connexion principale (appui indirect supplémentaire pour la symétrie et la réciprocité d’action).
4-1 Édentement mandibulaire de classe VI KA
La difficulté est la même pour le maxillaire (supérieur), il s’agit d’obtenir un équilibre controlatéral.
Tracé type du châssis
Connexion principale : barre linguale ou bandeau lingual en fonction des conditions cliniques.
Crochets : Ackers sur les dents piliers côté édenté, un crochet Bonwill côte denté ou bien un crochet Anneau sur dent isolée postérieure.
Appui occlusal indirect complémentaire pour diminuer la longueur de la barre linguale et la réciprocité d’action.
Les connexions secondaires : rigides relient les crochets directement au niveau de la selle, du côté denté à la connexion principale.
L’utilisation d’attachements
Le châssis de l’édentement de la classe VI peut être stabilisé par des attachements du côté édenté (barre de Dolder),
Le côté denté (controlatéral) : utiliser soit le crochet Bonwill , soit un attachement type bouton pression pour améliorer l’esthétique, la partie femelle est coulée avec des restaurations scellées et la partie male portée par le châssis
- Édentement maxillaire de classe IV KA
La perte des dents antérieures engendre une série des problèmes d’ordre :
- Esthétique et psychologique.
- Fonctionnel, l’incision et la phonation sont perturbées mais aussi la perte du guide occlusal antérieur.
Biomécanique
La problématique de l’équilibre des classes IV KA diffère selon le nombre de dents absentes; Édentement de faible etendue
L’appui est essentiellement dentaire donc seuls les mouvements de translation peuvent déséquilibrer la prothèse.
Édentement de moyenne ou grande étendue
L’appui mixte muco-osseux et dentaire pose le problème de la différence de compressibilité des surfaces d’appui.
Les mouvements de translation et de rotation, mouvement de bascule postéro antérieur, la prothèse bascule autour d’un axe de rotation : c’est une ligne imaginaire passant par les appuis occlusaux directs des dents bordant l’édentement.
Il en résulte un moment d’action égale à la force multiplié par la distance (Ma=Fx d).
La solution, est de créer un moment de réaction qui doit être supérieur ou égal au moment d’action ce qui permet d’annuler son action tendant à renversé la prothèse.
Donc l’axe de stabilisation sera situé le plus loin possible.
L’enfoncement de la selle par translation est maitrisé par l’ensemble des appuis occlusaux qui forment un polygone de sustentation. (Sustentation).
Trace type du châssis
Connexion principale: plaque palatine pleine largement décolletée ou double entretoise selon l’étendue de l’ edentement et la valeur des tissus de soutien.
Crochets : Ackers sur les dents antérieures bordant l’ edentement, crochet Bonwill sur les dents postérieures ou Ackers inversés si la face distale est suffisamment haute pour le passage de la potence.
Connexions secondaires : les potences sont courtes, rigides et espacées de la muqueuse, au niveau postérieur. Elles relient le crochet Bonwill à la connexion principale et sont directement liées à la selle en mesial au niveau antérieur.
5-1 Édentement mandibulaire de classe IV KA
La problématique d’équilibre est identique à celle du maxillaire mais les forces transmises par les dents prothétiques moins obliques et moins difficiles à maitriser, l’aspect inesthétique des appuis occlusaux doit être pris en compte.
Tracé type du châssis
Connexion principale : Barre linguale ou bandeau lingual selon les conditions cliniques. Crochets : Ackers sur les piliers antérieurs et crochets Bonwill sur les dents postérieures. Connexions secondaires : elles permettent de relier les crochets Ackers en mesial à la selle, les crochets Bonwill à la connexion principale.
Utilisation d’attachements et classe IV
Les attachements intra ou extra coronaires peuvent être utilisés, néanmoins l’indication d’un attachement en classe IV est exceptionnelle vu que la rétention doit se situer au niveau postérieur.
- Édentement maxillaire de classe V KA
L’édententement de classe V KA pose des problèmes d’ordre :
- Esthétique ;
- Perturbation du guide occlusal antérieur ;
- Résistance mécanique l’incisive latérale bordant l’edentement ne peut servir de pilier, la selle étant considérée comme libre au niveau antérieur ;
- L’appui est mixte, il en résulte un problème de dualité tissulaire ;
- la prothèse subit un mouvement de translation et de rotation autour de l’axe diagonal.
Tracé type du châssis
Connexion principale : plaque palatine à large recouvrement. Crochets :
- Du côté de la perte de la canine, la dent la plus postérieure recevra un crochet Anneau modifié de Ney et la plaque sera fermée au niveau du collet de l’incisive latérale avec une décharge de 2 /10 mm,
- Du côté opposé à la canine perdue 2 crochets seront nécessaire ;
Un crochet le plus postérieur possible, de stabilisation : un Ackers a connexion secondaire en disto palatin si possible, ou un crochet Bonwill,
Et un crochet en position mesiale à l’edentement un Ackers.
6-1 Édentement mandibulaire de classe V KA
L’appui muqueux étant plus limité à la mandibule, le polygone de sustentation est étendu grâce à l’utilisation de la barre cingulo- coronaire (crochet continu de Kennedy son utilisation nécessite une préparation mutilante pour les dents support).
Tracé type du châssis
Connexion principale: Barre linguale, (bandeau selon les impératifs cliniques) avec adjonction d’une barre cingulo coronaire comme élément de stabilisation et de sustentation. Crochets : Ackers sur les dents bordant l’edentement et crochet Anneau modifié de Ney si la dent est isolée.
Connexions secondaires : relient les crochets au niveau de la selle.
- Conclusion
Les principes de construction d’une PPA prothèse partielle amovible à châssis métallique repose sur des connaissances scientifiques, la pérennité des résultats dépend des contrôles médico-dentaires et le respect des règles d’hygiène et d’entretien prothétique par le patient.
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