Traitement des édentements encastrés / Prothèse Dentaire

Traitement des édentements encastrés / Prothèse Dentaire

Introduction

Bien que la tendance actuelle soit aux implants, à la conservation des dents résiduelles, même chez le patient âgé, et bien sûr à la prothèse fixée, la prothèse amovible coulée reste une option encore largement utilisée. Elle doit s’intégrer dans le complexe buccal du patient en préservant l’intégrité des tissus de soutien, nécessitant donc la mise en œuvre d’un diagnostic précis et d’un plan de traitement détaillé tout en respectant les principes régissant sa réalisation avec une parfaite collaboration entre le médecin dentiste et le prothésiste.

Examen clinique

Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps :

• Observation clinique
• Examen radiologique
• Analyse des modèles d’étude sur articulateur et au paralléliseur

Diagnostic et décision thérapeutique

• On propose toujours les implants dentaires comme premier choix sauf contre-indications, puis la prothèse fixée s’il n’y a pas de contre-indications, et ensuite on propose la prothèse amovible.
• Devant les cas de classe III ou VI de Kennedy-Applegate (KA), il faut choisir entre la prothèse fixée et amovible, la restauration prothétique comportera essentiellement un support dentaire.
• Pour les cas de classe V : sont traités par une prothèse à support mixte dentaire et ostéo-muqueux.
• Pour les cas de classe IV, le choix se fait en fonction de l’étendue de l’édentement.

Traitement prothétique

Première phase du traitement

• Étude du modèle sur paralléliseur.

Deuxième phase du traitement

• Tracé type du châssis métallique pour chaque classe.

Traitement de la classe III de KA

Description :
Édentement intercalé bilatéral avec présence des canines. Elle présente un appui strictement dentaire ce qui constitue des conditions idéales à la sustentation et à la stabilisation de la prothèse.

Tracé du châssis de la classe III supérieure de KA

Connexion principale :
En fonction de l’étendue de l’édentement :

• Peu étendue : une simple barre palatine.
• Si non : une double barre palatine.

Crochets :
Les recherches expérimentales démontrent que le crochet le plus indiqué pour un édentement intercalé est le crochet Ackers qui présente un appui occlusal proche de l’édentement. Donc : quatre crochets Ackers sur les quatre dents piliers.

Remarque :
En présence d’une dent postérieure isolée, on préférera l’utilisation d’un crochet Anneau, car il a l’avantage d’empêcher la version mésiale de la dent par ses doubles appuis occlusaux.

Tracé du châssis de la classe III inférieure de KA

Connexion principale :
L’armature peut prendre trois formes différentes (en fonction des conditions anatomiques) :

• Barre linguale : connexion idéale car elle facilite l’hygiène, employée lorsque la distance entre les collets des dents et le frein lingual est ≥ 7 mm.
• Bandeau lingual : distance entre collets et frein lingual < 7 mm.
• Barre cingulaire : lorsqu’il existe des diastèmes entre les dents, son dessin festonné permet d’éviter la visibilité du métal.

Crochets :
Quatre crochets Ackers sur les quatre dents piliers.

Appuis occlusaux :
Les appuis occlusaux indirects sont inutiles, les appuis occlusaux directs suffisent pour une bonne répartition des forces.

Traitement de la classe IV de KA

Les formes cliniques de cette classe vont de l’absence des deux incisives centrales jusqu’à la persistance des dernières molaires.

Problèmes posés par la classe IV de KA

Problème esthétique :
En l’absence de tout repère, la reconstruction antérieure se fait de manière conventionnelle en respectant les deux étapes classiques (les règles de la prothèse totale amovible) :

• La ligne de parole : les bords libres des centrales et des latérales supérieures sont apparents.
• La ligne de sourire : en soulignant le parallélisme entre les bords libres des dents supérieures et celui de la lèvre inférieure.

Problèmes fonctionnels :

• Phonation : L’absence du secteur antérieur perturbe la prononciation de plusieurs phonèmes.
• Incision : L’absence du guide antérieur élimine cette fonction.

Problème biomécanique :
Compte tenu de la résorption centripète, les dents prothétiques antérieures seront presque toujours montées en dehors de la crête pour le bon rétablissement de l’esthétique. Lors de l’incision, les forces exercées sur les bords incisifs délogent postérieurement la prothèse de ses surfaces d’appui. On lutte contre ceci en :

• Étendant postérieurement la prothèse.
• Choisissant judicieusement le dessin de la connexion principale, l’emplacement et la forme des crochets.
• Reculant suffisamment les ancrages postérieurs pour diminuer considérablement l’effort demandé aux dents piliers et éviter le renversement de la prothèse.

Dans le cas d’une classe IV de grande étendue, elle nécessite une conception proche de celle des prothèses totales avec un appui ostéo-muqueux important, recherchant une occlusion balancée bilatérale assurant le contact le plus intime des selles sur la muqueuse. C’est une prothèse en extension antérieure pour améliorer son équilibre et sa stabilisation, l’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle avec un porte-empreinte individuel (PEI) est très indiquée.

Tracé du châssis de la classe IV supérieure de KA

Connexion principale : Deux possibilités :

• Double barre palatine : dont le segment antérieur sera solidaire à la grille de rétention, dans le cas d’un édentement réduit avec un support dentaire.
• Plaque pleine : lorsque l’édentement est important, on recherche un appui ostéo-muqueux le plus favorable.

Crochets :

• Dans la région antérieure, au niveau des dents bordant l’édentement, on utilisera deux crochets Ackers (édentement encastré).
• Dans la région postérieure, sur les dernières dents à gauche et à droite, un crochet Ackers à rétention mésio-vestibulaire pour stabiliser la prothèse et empêcher son renversement au moment de l’incision.

Tracé du châssis de la classe IV inférieure de KA

Connexion principale : Idéalement une barre linguale, mais dans le cas où le plancher buccal est peu profond, on fera appel à une autre forme.

Crochets :

• Antérieurement : au niveau des dents bordant l’édentement, deux crochets Ackers (édentement encastré).
• Postérieurement : en raison des mouvements de la langue, il est préférable d’utiliser deux crochets Bonwill pour stabiliser la prothèse postérieurement.

Traitement de la classe V de KA

Description :
Édentement encastré bilatéral avec perte d’au moins une canine. La canine, vu sa situation antérieure, son coefficient de mastication élevé et surtout son rôle dans l’occlusion, son absence engendrera des problèmes.

Problèmes posés par la classe V de KA

Problème mécanique :
La dent bordant l’édentement antérieurement du côté de la perte de la canine (la latérale) ne peut être prise comme dent pilier pour des raisons mécaniques (faible) et esthétiques (pour y placer un crochet est défavorable).

Problème de dualité tissulaire :
L’absence de la canine implique une selle en extension mésiale, la prothèse est considérée comme une prothèse à appui mixte : dento-ostéo-muqueux (du côté de la canine perdue). La différence de compressibilité tissulaire entre le desmodonte (0,1 mm) et la fibromuqueuse (0,4 à 2 mm) est contrecarrée par une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle.

Déséquilibre controlatéral :
La selle du côté où la canine est absente est en mouvement, les forces transversales vont entraîner la rotation vestibulo-linguale de la selle libre. La selle du côté opposé est immobile, ce qui transmet les mouvements de la selle libre, créant un effet scoliodontique des dents piliers de la selle immobile. Il est nécessaire d’augmenter le nombre de dents piliers du côté où la selle est immobile et de prendre un appui sur la dent la plus postérieure, diagonalement opposée à la canine absente. Pour la mandibule, l’appui muqueux étant plus limité, on peut utiliser un crochet continu de Kennedy sur les dents antérieures comme élément d’équilibration.

Problème de la physiologie de l’occlusion :
La canine joue un rôle important dans le guidage de la mandibule lors des mouvements de latéralité et dans la protection des autres dents des interférences occlusales pendant la fonction. Son absence perturbe les mouvements mandibulaires, d’où la nécessité de préconiser un certain nombre de normes à respecter lors du montage des dents artificielles.

Problème esthétique :
Surtout dans le cas où le patient présente un sourire gingival, le choix de la teinte et des dimensions des dents se fait avec précision.

Tracé du châssis de la classe V supérieure de KA

Connexion principale :
Plaque pleine ménageant un dégagement antérieur pour la région rétro-incisive, légèrement échancrée postérieurement, et décolletée au niveau des dents restantes pour protéger l’anneau gingival.

Crochets :

• Deux crochets Ackers au niveau des deux dents bordant l’édentement du côté opposé à la perte de la canine.
• Du côté où la canine est absente, sur la dent postérieure bordant l’édentement, un crochet Ackers est préféré, mais si la dent est isolée, elle recevra un crochet Anneau.
• Un crochet Ackers de stabilisation le plus postérieur possible, diagonalement opposé à la perte de la canine, à condition que la dernière dent présente une face haute et accessible, la potence du crochet est située en disto-palatin. Sinon, on utilise un crochet Bonwill qui possède une excellente rigidité et de bonnes propriétés de stabilisation et de rétention.

Tracé du châssis de la classe V inférieure de KA

Connexion principale :
En fonction des conditions anatomiques : une barre linguale ou un bandeau lingual.

Crochets :
Mêmes types de crochets au niveau des dents piliers (Ackers) avec un élément d’équilibration : le crochet continu de Kennedy avec anglets inter-incisives. Ce crochet présente une hauteur de 2 mm pour un diamètre de 1 mm, sa section est en demi-jonc et nécessite la préparation des épaulements ou appuis cingulaires en demi-lune sur les dents antérieures.

Traitement de la classe VI de KA

Description :
Édentement intercalé unilatéral. Le traitement par une prothèse fixée est idéal, mais il y a des contre-indications d’ordre biomécanique et liées au patient.

Tracé du châssis de la classe VI supérieure de KA

Connexion principale :
Prothèse à appui strictement dentaire, deux formes possibles :

• Simple barre palatine ou en papillon : réservée au traitement de classe VI de faible étendue.
• Double barre palatine : lorsque l’édentement est important.

Crochets :

• Du côté édenté : deux crochets Ackers (si la dent qui borde l’édentement postérieure est isolée : crochet Anneau).
• Du côté denté : pour une meilleure stabilisation, on utilise un crochet Bonwill relié à la connexion principale du côté palatin.

Tracé du châssis de la classe VI inférieure de KA

Connexion principale :
Barre linguale ou bandeau lingual selon les indications anatomiques et les impératifs cliniques.

Crochets :

• Côté édenté : deux crochets Ackers (si la dent pilier postérieure est isolée, on utilise un crochet Anneau).
• Côté denté : on équilibre l’édentement unilatéral avec un crochet Bonwill.

Troisième phase du traitement

Les différentes étapes cliniques et de laboratoire de réalisation de la PPAC

1. Préparations en bouche (améloplasties) :
   Toutes les modifications faites sur le modèle d’étude seront obligatoirement reportées en bouche à l’aide d’une clef de transfert.
   • Mise en bouche de la clef de transfert.
   • Préparation des surfaces de guidage avec une fraise diamantée cylindrique montée sur turbine, parallèle à la tige de la clef de transfert (c’est-à-dire parallèle à l’axe d’insertion), ainsi que les méplats linguaux, puis les logettes occlusales (fraise boule diamantée). Toutes les préparations dépendent seulement de l’émail.
2. Prise d’empreinte et réalisation des modèles de travail :
   La réussite du traitement prothétique dépend de la qualité et de la précision de l’empreinte, ce qui implique un choix judicieux du matériau et de la technique d’empreinte :
   • Pour les édentements à appui dentaire (ex. : classe III, classe VI et classe IV de faible étendue), on utilise la technique du double mélange ou la wash technique avec un silicone de préférence hydrophile ou un alginate de classe A.
   • Pour la classe V et la classe IV de grande étendue, l’appui est mixte, donc on réalise des empreintes secondaires anatomo-fonctionnelles avec un porte-empreinte individuel.
   • Le moulage est coulé en plâtre dur pour obtenir le modèle de travail.
3. Confection de l’armature métallique au laboratoire :
   Le prothésiste dentaire confectionne le châssis métallique tout en respectant le tracé et l’axe d’insertion de la future prothèse définis par le médecin dentiste lors de l’étude au paralléliseur.
4. Essai du châssis en bouche :
   • La mise en place du châssis doit se faire par frottement doux sur les dents piliers selon l’axe d’insertion.
   • Les appuis occlusaux doivent être en contact intime avec les logettes occlusales.
   • Le châssis doit être absolument stable en exerçant une pression sur un côté et en contrôlant l’autre côté.
   • Vérification de l’occlusion avec et sans châssis.
   • Le châssis ne doit ni gêner ni blesser les tissus mous paraprothétiques.
5. Enregistrement de l’occlusion :
   On fixe des bourrelets de cire sur les grilles, dont la hauteur ne doit dépasser le plan d’occlusion dans le sens vertical, ni la table occlusale dans le sens horizontal. On a recours à deux types de références :
   • Différence articulaire (RC) :
     • En l’absence de couples antagonistes pluri-cuspidés.
     • En présence d’une pathologie au niveau des articulations temporo-mandibulaires (ATM).
   • Référence cuspidienne (PIM) :
     • En présence de couples antagonistes pluri-cuspidés.
     • Aucune pathologie au niveau des ATM.
6. Choix et montage des dents :
   • Les modèles sont transférés sur un articulateur semi-adaptable.
   • Le choix des dents se fait en fonction des dents naturelles ou prothétiques existantes sur l’arcade.
   • Le montage des dents respecte les règles du montage et le concept occluso-prothétique choisi.
   • Il faut respecter la ligne de parole et la ligne de sourire, surtout pour la classe IV de KA.
7. Essai esthétique et fonctionnel du montage :
   On respecte toutes les étapes classiques de l’essayage des maquettes du montage, vérifications et corrections.
8. Polymérisation de la base acrylique :
   Mise en moufle des selles et des fausses gencives antérieures, puis finition.
9. Mise en bouche de la PPAC :
   • Contrôler la liberté du frein lingual, des freins labiaux, des brides, etc.
   • Équilibration occlusale.
   • Conseils : motivation à l’hygiène, au port correct de la prothèse, enseigner au patient la manière de mettre et d’enlever la prothèse.

Traitement post-prothétique

• Séances de contrôle périodiques, retouches.
• Équilibration occlusale.
• Rebasages des selles en résine à moyen et long terme afin de contrôler la résorption osseuse.

Conclusion

La restauration d’un édentement encastré par une prothèse partielle amovible coulée (PPAC) donnera d’excellents résultats à long terme si le praticien respecte judicieusement les principes de conception et si le patient respecte les consignes de son médecin dentiste, notamment en matière d’hygiène.

Traitement des édentements encastrés / Prothèse Dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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