Traitement des édentements distaux / Prothèse Dentaire

Traitement des édentements distaux / Prothèse Dentaire

Introduction

La conception actuelle des prothèses partielles amovibles à châssis (PPAC) est le résultat d’un siècle d’évolution. De la plaque pleine à la prothèse squelettée, puis décolletée ou équilibrée, différents auteurs ont su tirer profit pour aboutir à une prothèse dite « biofonctionnelle » qui répond à un certain nombre d’impératifs.

Le bilan pré-prothétique, associé à un examen clinique minutieux, permet de préparer la cavité buccale à recevoir la future prothèse dans les meilleures conditions. Quel que soit le type d’édentement, la prothèse doit satisfaire aux principes de rigidité, de sustentation, de stabilisation et de rétention.

Avant de réaliser le châssis de la prothèse amovible, le praticien doit choisir les dents qui supporteront les crochets, les types de crochets les mieux indiqués ainsi que la connexion principale la plus adaptée.

Examen clinique

Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps :

• Observation clinique
• Examen radiologique
• Analyse des modèles d’étude sur articulateur et au paralléliseur

(Voir cours sur l’examen clinique)

Diagnostic et décision thérapeutique

Les édentements distaux ne peuvent être traités que par la prothèse partielle adjointe, car il s’agit d’un édentement postérieur. La prothèse reposera sur un support mixte dentaire et ostéo-muqueux.

Plan de traitement

Traitement pré-prothétique

(Voir cours sur le plan de traitement)

Traitement prothétique

1ère phase : Étude au paralléliseur

(Voir cours sur l’étude au paralléliseur)

2ème phase : Tracé idéal du châssis des classes distales (Classe I ; Classe II de K-A)

Problèmes posés lors du traitement des édentements distaux

Premier problème : La dualité tissulaire

• Il s’agit d’une prothèse en extension postérieure, avec un appui mixte dento-ostéo-muqueux.
• Sous l’effet d’une force, la fibromuqueuse se déforme et son retour au volume initial est très lent (comportement viscoélastique).
• Le desmodonte manifeste également des propriétés viscoélastiques, mais sa déformation est plus rapide et totale.
• La dent, par l’intermédiaire de son desmodonte, subit un enfoncement axial physiologique limité à 0,1 mm, alors qu’il est de 0,4 à 2 mm au niveau de la fibromuqueuse.

Solutions :

• Empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle : Permet d’obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique (support dentaire) et les selles (support ostéo-muqueux).
• Rebasage régulier des selles en résine : Pour compenser la modification du support muco-osseux dans le temps.
• Utilisation de crochets à appui occlusal mésial :
  • Crochet Nally-Martinet :
    • Connexion secondaire mésiale, répartit les charges de manière équilibrée entre le tissu osseux et les dents.
    • Permet une indépendance relative de la selle par rapport aux dents piliers, laissant s’exprimer la viscoélasticité de la fibromuqueuse.
    • Évite la version distale de la dent pilier.
    • Moins traumatisant pour la dent grâce à son élasticité.
  • Crochet à action postérieure :
    • Diffère du Nally-Martinet par un taquet situé dans la fossette opposée à la connexion (distale), en fonction de la morphologie de la dent ou d’une occlusion difficile.

Deuxième problème : Le déplacement des selles en extension

Les déplacements des selles sont liés à des facteurs anatomo-physiologiques :

• Anatomie des crêtes édentées.
• Comportement biomécanique différent des structures d’appui.
• Nombre et répartition des dents piliers.

Les six mouvements fondamentaux d’une selle en extension (selon Tabet) :

• Trois mouvements de translation : Verticale, horizontale, mésio-distale.
• Trois mouvements de rotation : Distale verticale, horizontale, autour de l’axe de la crête.

Solutions :

1. Empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle.
2. Conception globale du châssis : Contrecarre les mouvements de Tabet grâce à la rigidité et une occlusion équilibrée.

Tracé type du châssis de la classe I supérieure de K-A

Description :

• Connexion principale : Plaque pleine pour une meilleure répartition des charges occlusales sur une surface étendue (stabilité et sustentation).
• Crochets : Nally-Martinet sur les deux dents piliers.
• Appuis occlusaux indirects : La plaque palatine pleine, s’appuyant largement sur la voûte palatine, réduit l’importance des appuis occlusaux par rapport à l’arcade inférieure.

Tracé type du châssis de la classe I inférieure de K-A

Description :

• Connexion principale : Barre linguale ou bandeau lingual, selon les conditions anatomiques.
• Crochets :
  • Nally-Martinet.
  • Crochet à action postérieure.
  • Crochet equipoise (principe des attachements).
• Appuis occlusaux indirects : Indispensables à la mandibule en raison de la faible étendue de la surface d’appui.
  Rôles :
  • Sustentation.
  • Lutte contre les forces tendant à déloger la prothèse.
  • Limitation des contraintes sur les dents piliers.
  • Meilleure répartition des charges occlusales.

Tracé du châssis de la classe I modification 1 de K-A

• Il est préférable de traiter ce type d’édentement en deux temps :
  1. Utilisation d’un bridge fixé pour combler le segment édenté encastré.
  2. Réalisation d’une prothèse amovible typique de Classe I de K-A.
• Si la construction d’un bridge est impossible (contre-indication), combiner les principes de réalisation d’un châssis pour une classe distale avec ceux des édentements encastrés.

Tracé idéal du châssis de la classe II supérieure de K-A

Description :

• Connexion principale : Plaque pleine, ou plaque à recouvrement complet si l’édentement est étendu.
• Crochets :
  • Côté édenté : Nally-Martinet.
  • Côté denté : Bonwill.

Tracé du châssis de la classe II inférieure de K-A

(Voir description dans le tracé spécifique)

Tracé de la classe II modification 1 de K-A

Description :

• Traiter l’ensemble de l’édentement par une prothèse amovible.
• Côté de la selle en extension : Dessiner le châssis comme une Classe II de K-A.
• Côté de la modification : Dessiner comme une Classe VI de K-A.

3ème phase : Réalisation de la prothèse partielle amovible à châssis (PPAC)

Les étapes cliniques et de laboratoire sont similaires à celles des édentements encastrés.

1. Préparation en bouche (Améloplasties) :
   • Réalisation de la clef de transfert en silicone lourd ou en résine autopolymérisable.
   • Retouches en bouche avec une fraise cylindrique diamantée montée sur turbine et une petite fraise boule pour les logettes occlusales.
2. Prise d’empreinte et réalisation des modèles de travail :
   • Utilisation d’un porte-empreinte individuel (P.E.I).
   • Ou techniques de « wash technic » ou « double mélange », complétées par une empreinte partielle des secteurs édentés (empreinte de Mc-Kraken).
3. Confection de l’armature métallique au laboratoire :
   • Préparation du modèle de travail.
   • Duplicata.
   • Modelage de la maquette en cire.
   • Fixation des tiges de coulée.
   • Mise en cylindre.
   • Fonte de l’alliage.
   • Récupération de la pièce métallique et finition.
4. Essai du châssis nu en bouche :
   • Mise en place selon l’axe d’insertion choisi.
   • Vérification de l’adaptation des éléments en contact avec les structures dentaires.
   • Le bras de calage doit engager la dent pilier avant le bras de rétention.
   • Les appuis occlusaux directs et indirects doivent assurer la stabilité du châssis sous pression.
   • Le châssis ne doit pas gêner ni blesser les tissus mous. Tout blanchiment de la fibromuqueuse indique une retouche nécessaire.
   • À ce stade, les grilles de rétention ne sont pas en contact avec la gencive. L’appui ostéo-muqueux est réalisé après la pose des selles en résine.
5. Empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle :
   • Dans les édentements distaux (Classe I et II), la prothèse repose sur des supports dentaires et muco-osseux. Une empreinte anatomo-fonctionnelle est nécessaire pour apprécier la différence de dépressibilité des tissus.
   • Empreinte partielle de correction de Mc-Kraken :
     • Empreinte anatomo-fonctionnelle des crêtes édentées.
     • Utilise le châssis métallique comme porte-empreinte.
     • Matériaux : Cire Korecta n°4 (technique originale) ou silicone (technique actuelle).
   • Technique originale :
     • Tracé des limites des selles sur le modèle de travail.
     • Construction de selles en résine autopolymérisable sur les grilles du châssis, après ajustage d’une cire d’espacement de 0,4 à 0,5 mm.
     • Vérification en bouche des bords des selles porte-empreintes (sur-extensions).
     • Garnissage de l’intrados avec de la cire Korecta liquéfiée à 60°C.
     • Mise en bouche du châssis sans insertion optimale pendant 3 à 4 minutes pour une plasticité favorable.
     • Placement du châssis à fond en appuyant sur les appuis occlusaux, avec mouvements fonctionnels (traction de la langue, lèvres).
     • Désinsertion, rinçage à l’eau froide et séchage.
     • Ajustage des parois de cire Korecta pour le joint périphérique.
     • Nouvelle couche de cire sur les bords internes et externes, remise en bouche pour 8 à 10 minutes avec mouvements fonctionnels.
     • Retrait soigneux de l’empreinte sans toucher les bords.
     • Examen et rinçage.
   • Technique du modèle reconstitué ou corrigé (au laboratoire) :
     • Élimination du matériau ayant fusé sur l’intrados du châssis.
     • Découpage du modèle pour permettre la remise en place du châssis sans interférences.
     • Solidarisation du châssis au modèle avec de la cire collante.
     • Coffrage de l’empreinte et coulée avec du plâtre dur d’une couleur différente.
6. Enregistrement de l’occlusion et mise en articulateur :
   • Enregistrement en relation centrée (absence de calage postérieur).
   • Fixation des bourrelets de cire sur les grilles du châssis, guidage de la mandibule vers la relation centrée.
   • Montage des modèles sur articulateur semi-adaptable, montage des dents selon le schéma occlusal choisi.
7. Choix, montage des dents prothétiques et essai du montage :
   • Contrôle phonétique : Recherche de l’espace libre d’inocclusion phonétique lors de la prononciation des sifflantes (esse, six, etc.).
   • Contrôle de stabilité : Une pression sur les surfaces occlusales des dents prothétiques ne doit pas provoquer de bascule.
   • Contrôle de l’occlusion : Recherche des contacts dentaires et prothétiques selon le concept occluso-prothétique choisi.
8. Polymérisation des selles en résine (mise en moufle) :
   • Étendue des selles : Recouvrir les trigones rétro-molaires pour les prothèses inférieures et les tubérosités pour les prothèses supérieures.
   • Les bords doivent être arrondis, sans aspérités sur l’intrados.
   • Mise en bouche selon l’axe d’insertion, vérification de la stabilité et de la rétention.
9. Mise en bouche de la PPAC :
   • Contrôle de la mise en place correcte.
   • Vérification de la neutralité vis-à-vis des dents piliers.
   • Contrôle de l’extension des selles.
   • Vérification de l’occlusion en relation centrée, latérotrusion et protrusion.
   • Suppression des interférences nocives.
   • Suivi des patients pour s’assurer que la prothèse ne provoque pas de lésions des tissus durs ou mous et qu’elle est fonctionnelle.

Traitement post-prothétique

• Suivi du patient :
  • Examen des tissus mous et durs après la livraison.
  • Séances de contrôle : 1 semaine, 15 jours, 1 mois, 3 mois, 1 an.
  • Rebasage des selles si nécessaire.
  • Équilibration occlusale.
• Instructions au patient :
  • Hygiène bucco-prothétique après chaque repas.
  • Retrait de la prothèse la nuit.
  • Éviter l’immersion dans des produits corrosifs.

Conclusion

Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps opératoires et des connaissances scientifiquement démontrées, permettant la pérennité de la prothèse dans le temps. Un succès durable nécessite que le patient suive strictement les conseils du praticien concernant l’hygiène rigoureuse et les contrôles post-prothétiques.

Chronologie des étapes de réalisation d’une prothèse partielle amovible métallique

(Récapitulatif en fonction de la technique d’empreinte secondaire choisie)

Plan 1

1. Empreinte primaire
2. Modèle d’étude
3. Étude au paralléliseur
4. Améloplasties
5. Wash technic ou double mélange
6. Modèle de travail
7. Montage, essai, polymérisation des selles

Plan 2

1. Empreinte primaire
2. Modèle d’étude
3. Étude au paralléliseur
4. Améloplasties
5. Empreinte des crêtes édentées avec le châssis porte-empreinte (technique de Mc-Kraken)
6. Montage, essai, polymérisation des selles

Traitement des édentements distaux / Prothèse Dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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