Traitement des dyschronies dentaires : Éclaircissement dentaire Facettes colées

Traitement des dyschronies dentaires : Éclaircissement dentaire Facettes colées

Les patients consultent de plus en plus fréquemment leur dentiste pour améliorer l’esthétique de leurs dents et surtout d’avoir des dents plus claires.
Les dyschronies dentaires, surtout des dents antérieures, constituent un sérieux problème esthétique.
Ce problème peut trouver sa solution dans l’éclaircissement des dents dont le succès dépend toutefois de la nature de la dyschromie.
Les possibilités techniques d’éclaircissement des dents pulpées et dépulpées sont nombreuses: techniques ambulatoires, au fauteuil et les techniques combinées.

I – Définition de l’éclaircissement :

• Kirk définit l’éclaircissement comme étant une réaction chimique entre l’agent décolorant et la matière qui tache l’organe dentaire, réaction qui décompose cette matière de façon à lui enlever son trait caractéristique « couleur ».
• Les procédés qualifiés de « blanchiment » le sont à tort, il ne s’agit pas de rendre les dents blanches mais plutôt, de les éclaircir tout en conservant une couleur naturelle et il est donc recommander de parler d’« éclaircissement » et non de « blanchiment » avec les patients.

II – Principe de l’éclaircissement :

• La procédure consiste donc en une « oxydation » dans laquelle l’agent chimique utilisé pénètre l’émail et la dentine et réalise une réaction chimique avec les chromatophores, permettant leur solubilisation et, par là même, un effet éclaircissant.
  Un point important lors du traitement d’éclaircissement est le Point de saturation :
• Le point de saturation désigne le moment où l’effet éclaircissant est à son maximum, c’est-à-dire où toutes les structures en présence sont décolorées.

III – Agents éclaircissants :
Ce sont les différents agents actifs responsables de l’effet éclaircissant.

a- Principaux agents éclaircissants :
On retient principalement :

1. Peroxyde d’hydrogène (H2O2) :
   C’est le principal agent utilisé pour éclaircir les structures dentaires. Cette molécule est instable est prête à se rompre, libérant une molécule d’oxygène.
2. Peroxyde de carbamide ou peroxyde d’urée ou hydrogène-urée :

• C’est le produit le plus utilisé dans les techniques d’éclaircissement des dents vivantes.

V – Contre-indications générales de l’éclaircissement dentaire :

• Jeunes patients en dessous de 16 ans (contre-indication d’ordre juridique).
• Femmes enceintes ou allaitantes.
• Au cours du traitement orthodontique.
• Sensibilités connues aux principes actifs.
• Mauvaise Hygiène bucco-dentaire.
• Dent ayant subie un traitement parodontale et un surfaçage radiculaire.
• Dents porteuses de restaurations importantes.
• Dents présentant d’importantes altérations tissulaires, des fractures ou des fêlures.
• Dyschromie dues aux sels métalliques.

Contre-indications de l’éclaircissement sur dents pulpées :

• Patient atteint d’un trouble articulaire (port de gouttière).
• En présence de sensibilité dentinaire excessive.
• Caries dentaires.

Contre-indications de l’éclaircissement sur dents dépulpées :

• Dent nécrosée avec ou sans lésion périapicale sans traitement endodontique.
• Obturation canalaire mal réalisée.
• Les dents traumatisées ayant subi une luxation, expulsion, ou ingression.

VI – Examen clinique préopératoire :

• Avant tout traitement, le diagnostic positif et étiologique de la coloration ou la dyschromie doit être poser, afin d’établir un plan de traitement adéquat et choisir la bonne technique opératoire adaptés au cas clinique.

Examens cliniques et radiologiques :

• Aucun traitement d’éclaircissement ne peut être envisagé sans un examen clinique et radiologique minutieux.
• L’anamnèse permet de rechercher la prise de médicament (tétracycline, fluore), antécédents d’éclaircissement, consommation du tabac, des aliments colorants (thé, café..) et le degrés de motivation du patient.
• La qualité de l’émail est évaluée: la présence de taches opaques, de bandes, de fêlures et des fractures sont détectées.
• Les obturations existantes sont évaluées (vérification de l’étanchéité des restaurations).
• Les tests de fluorescence permettent de confirmer les dyschronies des tétracyclines.
• Les tests de transillumination donnent une évaluation de l’opacité, de la profondeur et de la disposition des dyschronies.
• Un bilan parodontal est réalisé (récession gingivale, poches parodontales).
• L’examen radiologique est nécessaire:
  • Pour évaluer et prévoir les réponses pulpaires éventuelles en fonction du volume du parenchyme pulpaire et la profondeurs des caries.
  • Pour détecter les lésions péri-apicales et les fractures radiculaires ainsi que la qualité des obturations canalaires.

2. Mesures préopératoires :

• Quelle que soit la technique utilisée, des mesures préopératoires doivent être effectuées pour préparer le patient à l’éclaircissement.
• Un détartrage et un polissage des dents sont effectués avant tout traitement.
• Des photographies sont prises et archivées dans le dossier.
• Prise d’empreintes des 2 arcades dentaires en vue de la réalisation des gouttières.
• Des conseils d’hygiène et de diététique sont prodigués.
• Choix de la teinte finale à l’aide d’un teintier.
• Avant tout traitement, il est conseillé de choisir la teinte finale, avec la participation du patient et à l’aide d’un teintier.

3. Consentement éclairé :
Certaines informations doivent être données au patient lors de l’examen clinique puis le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant toute intervention clinique.

VII – Techniques d’éclaircissement dentaire :

• Les procédures d’éclaircissement sont nombreuses, mais d’une façon générale, on distingue les techniques immédiates au fauteuil : l’éclaircissement de la (ou des) dent concernée est réalisé en une ou plusieurs séances au cabinet, et les techniques ambulatoires : l’agent éclaircissant est appliqué par le patient lui-même à l’aide d’une gouttière souple.
• Dans certains cas la combinaison des deux techniques est nécessaire pour augmenter l’efficacité de l’éclaircissement.
• On distingue les dents pulpées et les dents dépulpées pour lesquelles les agents utilisés varient ainsi que la technique.

Techniques d’éclaircissement sur dents pulpées :
Les techniques d’éclaircissement sur dents pulpées, qu’elles soient ambulatoires ou au fauteuil, se font par voie externe et reposent sur le fait que l’émail se comporte comme une membrane semi-perméable.

1. Technique au fauteuil :
La technique utilisée au fauteuil consiste en l’application de peroxyde d’hydrogène à 15 % ou de peroxyde de carbamide à 35 % directement sur les surfaces des dents vivantes après protection des tissus gingivaux avec ou sans gouttière et en association ou pas avec une source de chaleur ou de lumière.
La pénétration de ces peroxydes à forte concentration entraîne un éclaircissement immédiat.

• Application directe :
  • Le peroxyde d’hydrogène à 15% est appliqué sur les dents d’environ 5 à 30 minutes, renouvelée 3 fois en moyenne, afin d’augmenter l’efficacité du produit.
• Application par l’intermédiaire d’une gouttière :
  • Le gel compact d’éclaircissement est déposé dans une gouttière réalisée au préalable, puis mettre en bouche la gouttière.
  • Le patient doit porter la gouttière pendant 60 minutes environ (dans la salle d’attente).
    Une variante de cette technique a été proposée pour un effet plus rapide en mettant la gouttière après mise en place d’un gel de peroxyde d’hydrogène à 30 % et une activation par la lumière.
    Il ne faut pas hésiter à réévaluer le résultat 24 heures après.

2. Technique ambulatoire :

• Cette méthode consiste à maintenir l’agent d’éclaircissement (du peroxyde de carbamide sous forme de gel de 10 à 20%) au contact des dents, au moyen de gouttières en polyvinyle souple thermoformées.
• Le patient place lui-même la gouttière qu’il porte soit la nuit uniquement pendant environ 8 heures, soit 2 fois par jour en respectant une période de repos de 4 à 5 heures.
  Le traitement comporte plusieurs étapes :
• Première séance :
  • La première étape est consacrée à l’observation clinique et la préparation du patient (un détartrage, des photographies sont prises avec et sans teintier en place).
  • Réalisation de la gouttière :
    • La technique repose sur la réalisation d’une gouttière thermoformée, présentant des réservoirs vestibulaires et adaptée à la denture.
    • La réalisation se fait comme suit :
      • Une empreinte simple à l’alginate est réalisée. Les collets des dents doivent être parfaitement enregistrés pour une bonne adaptation de la gouttière. L’empreinte est coulée en plâtre dur puis taillée de telle sorte à n’avoir plus que l’arcade dentaire. Le thermoformage par aspiration peut se faire ainsi de façon plus précise.
      • Confection de réservoirs sur les faces vestibulaires des dents à éclaircir à l’aide d’une résine photopolymérisable. Le principe est de réaliser un espacement sur le modèle qui permettra d’obtenir dans la gouttière des réservoirs d’une épaisseur moyenne de 0,5 mm.
      • Cette résine est apposée à une distance de 1 mm environ de la gencive marginale, des limites proximales, du bord libre ou de la face occlusale des dents concernées.
      • Le thermoformage par aspiration va monter la feuille de polyvinyle sur le modèle en plâtre.
      • Le découpage de la gouttière est effectué ensuite en suivant le contour des collets des dents.
• Deuxième séance :
  • Essayage de la gouttière en bouche :
    • Elle doit parfaitement s’adapter autant au niveau occlusal qu’au niveau cervical, ceci pour éviter les fuites de peroxyde de carbamide.
  • Education du patient :
    • Explication du protocole au patient par une démonstration de l’utilisation du gel dans les gouttières.

3. Techniques combinées :

• Pour combiner les avantages des techniques immédiates et ceux des techniques ambulatorires, une combinaison des deux techniques a été proposée.
• Cette technique est indiquée pour les colorations très marquées pour lesquels des concentrations plus élevées d’agent éclaircissant sont recommandées.

Techniques d’éclaircissement sur dents dépulpées :

• L’éclaircissement de la dent dépulpée se fait par voie intra-coronaire, car la perméabilité de la dentine favorise directement la diffusion de l’agent oxydant jusqu’aux pigments.

Conditions préalables impératives :

• L’herméticité du scellement doit être rigoureuse afin d’empêcher toute percolation éventuelle de produit.
• L’obturation canalaire doit être parfaite: complète, dense et étanche.
• La structure dentaire résiduelle doit être suffisamment résistante pour éviter toute fracture ultérieure éventuelle. Donc, il faudra rechercher toute fêlure, fracture; et toute anomalie dysplasique profondément marquée.
• D’énorme restauration constituant.

1. Technique d’éclaircissement immédiate au fauteuil :

• L’agent éclaircissant utilisé aujourd’hui dans les techniques immédiates est le peroxyde d’hydrogène à 35 %.
• Le système canalaire est isolé de la cavité camérale au moyen d’un ciment verre ionomère ou IRM et l’agent est appliqué dans la cavité. Pour un résultat plus efficace, on recouvre complètement la face vestibulaire de la dent avec le gel.
• Les sources lumineuses proposées aujourd’hui (lasers et rayonnements ultraviolets) peuvent potentialiser la réaction et accélérer le processus de décoloration.

2. Technique ambulatoire :

• La technique consiste à mettre en place dans la cavité camérale un agent éclaircissant. L’agent le plus employé dans cette technique était le perborate de sodium utilisé en mélange avec l’eau distillée.

3. Technique combinée :

• La technique combinée est réservée aux cas les plus rebelles, elle consiste à associer les deux techniques au fauteuil et ambulatoire.

Technique de microabrasion :

• La microabrasion amélaire est une technique complémentaire des techniques d’éclaircissement.
• Le principe de la microabrasion repose sur l’action combinée mécanique par des abrasifs en micro-particule (ponce, alumine, carbure de silicium…); et chimique de deux agents, l’acide chlorhydrique et le peroxyde d’hydrogène.

Indications de la microabrasion :

• Les colorations externes: brun, gris, jaune… (tabac, café, thé).
• Les dyschronies des fluoroses.
• Les hypoplasies légères.

Contre-indications de la microabrasion :

• Cette méthode est totalement inefficace et inutile sur les colorations profondes, notamment celles dues à l’âge ou provoquées par les tétracyclines.

Conséquences de l’éclaircissement sur les tissus dentaires :

• Altération de l’émail.
• Sensibilités post-opératoire.
• Récessions cervicales externes.
• Fractures coronaires secondaires.
• Irritation de la muqueuse buccale.

Facettes collées :

• Les facettes sont de minces coquilles qui couvrent le devant des dents. Elles sont utilisées pour restaurer les altérations de structure, de forme, de teinte et de position.
• Les facettes étant surtout placées sur les dents de devant, elles corrigent donc l’esthétique. Elles sont réalisées au laboratoire.

Indications :

• Dents antérieures atteintes de dysplasies, dyschronies, fluorose, aplasie, mylolyse et toute perte de substance vestibulaire.

Contre-indications :

• Mauvaise hygiène bucco-dentaire.
• Mauvais état parodontal.
• Une occlusion en bout à bout ou articulé inversé antérieur.

Facettes collées au composite :

• La solution de mordançage sera l’acide orthophosphorique à 37 %.
• L’adhésif sera déposé sur l’intrados de la facette ainsi que sur l’émail.
• Les facettes sont réalisées au laboratoire avec un composite.
• Le scellement : il est réalisé à l’aide d’un composite fluide « flow ».

Facettes collées en céramique :

• Les moyens de reconstitution des dents antérieures s’étendent des collages aux composites très conservateurs réalisés directement dans la bouche du patient, au recouvrements totaux par couronnes prothétiques scellées plus invasifs et qui nécessitent l’élimination des tissus dentaires.
• Les facettes en céramique sont un traitement prévisible et le succès à long terme est excellent. En maîtrisant les différentes étapes (l’écoute du patient, le diagnostic, les préparations et le collage) et en connaissant les matériaux en céramique, le praticien peut s’engager dans ces restaurations adhésives pour la satisfaction du patient.
• La technique de préparation :
  • 1ère séance : Empreinte – préparation amélaire – empreinte- facette provisoire.
  • 2ème séance : dépose de la facette provisoire- essayage – collage – élimination des excès.

Conclusion :

• Toutes les techniques d’éclaircissement dentaire sont encore d’évolution, à la recherche d’une méthode écologiquement compatible, efficace, à résultat durable, d’un cout acceptable et avec moins de risques de complications.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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