Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical
1. Introduction
Les dysmorphoses du sens vertical sont le résultat de l’interférence de multiples facteurs
étiologiques en période de croissance
Ces dysmorphies ne sont pas totalement isolées, mais généralement combinées
à d’autres qui touchent les dimensions sagittale et/ou transversale.
D’ou la complexité de notre intervention qui doit être tridimensionnelle
Nous aborderons les différentes alternatives thérapeutiques qui s’offrent à nous afin d’atteindre des rapports occlusaux, esthétiques et squelettiques optimaux; le tout dans un environnement musculo-fonctionnel adapté
2. Rappel diagnostic
- Les anomalies alvéolaires du sens vertical :
Infra-alveolie antérieure : Anomalie du sens vertical, localisée au secteur alvéolodentaire antérieur
Infra-alveolie latérale : Caractérisée par l’absence de contact dentaire en ICM au niveau des dents cuspidées ; peut atteindre la 2ème molaire.
Supra-alveolie Anomalie alvéolodentaire de sens vertical localisée au secteur ant, caractérisée par un recouvrement incisif excessif qui intéresse les 04 incisives ou même le bloc incisivo-canin.
Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical
2.2 Les anomalies basales du sens vertical :
Insuffisance verticale antérieure: Deepbite squelettique, face courte, face hypodivergente, toutes ces définitions ont en commun une hauteur verticale ant du visage trop faible due à une insuffisance du développement vertical. La supraclusion est constante avec un surplomb faible et une courbe de spee exagéré a l’arcade inf
Excès vertical antérieur : Syndrome face longue, face hyperdivergente, béance squelettique, excès de développement des bases osseuses dans le sens vertical.
3. Facteurs influençant le choix thérapeutique
3.1 La croissance :
Il est nécessaire en effet pour l’établissement d’un plan de traitement, en orthodontie, de préciser le stade de maturation du sujet.
Direction de croissance :
Un traitement dont l’action va dans le sens de la croissance sera plus efficace, si la croissance est défavorable, le traitement sera relativement impuissant contre les effets de ce type de croissance, il sera donc préférable de commencer le traitement après que le maximum de croissance soit passé.
Deux types de croissance différentes : EVA(direction croissance post) , IVA(direction croissance antérieure), chaque type oriente vers le choix de certains dispositifs qui sont contre indiqués pour l’autre.
Stade de croissance :
Selon la courbe de Bjork, au cours de la période infantile , le traitement est fonctionnel et principalement étiologique qui consiste à rétablir l’environnement musculaire adéquat, donc le traitement doit s’établir avant l’ engrammation cérébrale, dépassé ce stade , le traitement sera alors orthodontique par compensation alvéolaire, en période adulte. Et si le décalage dépasse les possibilités orthodontiques, le traitement chirurgical s’impose.
3.2 Le stade de dentition :
A chaque période de morphogénèse des arcades, peut se situer une étape du traitement orthodontique,
Il joue un rôle capital dans l’interception des anomalies, pour l’IVA dont la manifestation majeur est la supraclusion, l’enfant doit être vu après la chute des dents temporaires donc avant la constitution de la denture mixte pour permettre de bloquer l’éruption des Inc. ou plutôt guides leur éruption tout en établissent un angle d’attaque correct.
3.3 Les facteurs fonctionnels :
Il faut préparer l’environnement neuromusculaire favorable par la rééducation des fonctions, suppression des para fonctions. Cette préparation nécessite une étape de traitement étiologique.
3.4 La gravité des anomalies :
Laisser une anomalie importante, en denture mixte, s’installer en denture permanente fait courir le risque de voir apparaitre des lésions ou des problèmes plus complexe.
Degré modéré : traitement orthodontique
Anomalies sévères : traitement chirurgical
3.6 La motivation :
Est un élément clé pour la réussite de chaque thérapeutique, principalement certains appareillages, qui impliquent une totale coopération de la part du patient, ainsi en fin de traitement par des périodes de contention assez longues
4. Les différentes alternatives thérapeutiques :
Vise à mieux cerner le choix et canaliser notre intervention, elle nous aide à discerner :
Le traitement avec des extractions des dents, des traitements sans extraction en fonction de la philosophie de chaque praticien et des limitations thérapeutiques.
L’approche orthodontique et orthopédique en fonction de l’âge, coopération et de l’évaluation de l’esthétique et de la typologie faciale.
Intervention orthodontique seule ou combiné à la chirurgie en fonction de la liste des problèmes évoqués et des possibilités orthodontique d’atteindre les objectifs esthétiques, dentaires, et
5. le traitement des anomalies du sens vertical :
5.1 Le traitement des anomalies alvéolaires du sens vertical :
5.1.1 La supra-alveolie:
- Objectifs de traitement :
Ils sont surtout occlusaux, il faut rétablir un recouvrement incisif correct.
Selon Parker en 1995 « la correction de la supraclusion est un des 1er objectifs du traitement orthodontique, elle est considérée comme une des anomalies les plus fréquentes et la plus difficile à traiter avec succès »
- principes de traitement :
Égression molaire.
Vestibulo-version des incisives.
Ingression des incisives
- Les traitements préventifs :
– Ils ont pour but d’éliminer chez le nourrisson ou les très jeunes enfants, les dispositions qui favorisent l’apparition d’une supraclusion.
-. Si l’hérédité fait craindre l’apparition d’une supraclusion, on ne peut qu’être favorable à l’usage de la tétine ou de la sucette. On cherchera surtout à développer les fonctions mandibulaires.
– Pour favoriser ce dynamisme fonctionnel, 3 procédés sont à notre disposition :
- La tétée orthostatique :P.ROBIN conseillait de placer verticalement le thorax de l’enfant qui tète le sein ou le biberon. Il est ainsi obligé de propulser la mandibule pour téter, ainsi que le font d’ailleurs la plupart de mammifères.
- Le meulage sélectif :P. PLANAS préconise une intervention dès l’âge de 3 ou 4 ans chez des enfants qui, ne peuvent ni mastiquer en latéralité, ni pratiquer les mouvements de propulsion. PLANAS pratique des meulages sélectifs pour permettre et équilibrer les mouvements de latéralité ainsi que l’occlusion en propulsion
- La réhabilitation de l’incision : Nous devons conseiller à nos patients tout ce qui favorise les mouvements de propulsion, d’incision, et l’excursion mandibulaires (pommes, radis …). Nous devrons aussi préconiser des aliments durs : « le manger mou » ne peut mener qu’à l’affaiblissement et à la diminution des fonctions orales.
- Les traitements interceptifs :
-Ils ont pour but d’empêcher le développement d’une supraclusion diagnostiquée dès que les premiers signes sont apparus
Le recouvrement incisif est normalement, très faible en denture temporaire. Une supraclusion à ce stade conduit à une forte supraclusion en denture permanente
- La plaque inter-incisive :
-L’ indication est portée en denture temporaire. Après constatation d’une supraclusion, la plaque doit être posés immédiatement après la chute de la première, ou des deux première incisives temporaires maxillaires.
-c’est une plaque palatine avec un prolongement en résine sur la zone déshabitée par la chute des incisives centrales et latérales tempotaires, le prolongement vestibulaire est assez épais pour que les incisive mandibulaires entrent en contact avec sa face inferieur.
Effets :
-La parie antérieure de la plaque qui recouvre le site d’éruption s’oppose à l’égression des incisives maxillaires. Celle –ci bute sur la face interne, supérieure, de la plaque.
- Activateurs et gouttières recouvrant la zone d’éruption incisive :
-Dans les cas qui présentent simultanément des signes annonçant une supraclusion et une relation des arcades de classe II, les deux anomalies doivent être traitées simultanément. Plusieurs procédés peuvent être envisagés :
-Il est facile sur un activateur classique (bionators de Balters) d’ajouter un prolongement recouvrant la zone d’éruption des incisives qui jouera le même rôle que « la plaque interincisive ».
Il faut noter qu’un activateur qui rechausse l’occlusion par la résine placée entre les molaires peut être installé plus tardivement que la plaque, c’est à dire après une évolution partielle (3 ou 4mm) des incisives permanentes.
-Comme on peut utiliser un Château 4P
- Traitement correctif
L’approche thérapeutique nécessite la détermination au début du traitement, des mouvements incisifs d’ingression et molaires d’égression nécessaire à la correction verticale.
- Les dispositifs d’ingression des incisives maxillaires par appui crânien : Ce sont les seuls dispositifs dont on puisse être assurés qu’ils provoqueront une ingression des incisives maxillaires sans risquer l’égression des molaires.
– indications principales :
- OpenBite avec une musculature faible et une rotation postérieure.
- Les cas de « sourire gingival » sévère
Les forces extra-orales hautes :
- Ce dispositifs se compose d’un appui crânien haut placé, de long crochets en forme de J, les barrette de WITTMANN, dont la partie antérieure vient s’accrocher à l’arc Edgewise qui passe entre les bracketts et dont la postérieure est tirée par des élastiques ancrés sur l’appui crânien.
- La traction élastique transmise par la barrette est puissante. La force appliquée sur le bracket des incisives est dirigée en haut et en arrière qui tend à verser lingualement les incisives.
B. Les dispositifs d’ingression des incisives par appui molaire :
L’arc de base de RICKETTS d’ingression :
Placé en bouche, la partie antérieure doit être au-dessus des collets, et il est mis en force dans les bracketts en essayant de retrouver sa configuration initiale,
il ingresse les incisives.L’ingression des incisives qui s’appuie sur les molaires, génère une force de réaction qui tend à égresser les molaires.
C. Les dispositifs qui égressent les molaires :
-Traiter une supraclusion un peu forte par la seule égression des molaires présente deux risques :
- une rotation postérieure qui augmenterait le décalage des bases et le recul du menton.
- la récidive, surtout si l’égression dépasse « l’espace libre » entre les arcades.
- La contention devra être bien adaptée et poursuivie durant de longues années.
Gouttière de surélévation :
L’expérience montre qu’une dent sans antagoniste s’égresse, en particulier si une surface de surélévation (en résine ou métallique)
Quand le contact occlusal est obtenu sur les dents qui étaient libres et se sont égressées, on peut réduire ou supprimer la surface de surélévation, Une telle surface de surélévation peut revêtir la forme d’une gouttière de surélévation unilatérale prenant quelques dents seulement
D. Les dispositifs qui ingressent les incisives et égressent les molaires :
Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical
L’équiplan de PLANAS :
-C’est « une lame d’acier » qui s’interpose librement entre les incisives supérieures et inférieures, surélevant l’occlusion et maintenant un recouvrement incisif de 1mm
L’équiplan est tenu sur les incisives inferieures par un dispositif qui en s’appuyant sur une plaque amovible maxillaire, pousse la mandibule presque en bout à bout,
Il est conçu pour permettre l’ingression incisive et l’égression molaire.
Les activateurs avec équiplan :
Les activateurs peuvent être profondément modifiés pour être mieux adaptés à la correction de la supraclusion.
On livre alors un 4Pièces de Château :
- Plaque supérieure avec vérin
- Plaque inférieure
- W propulseur
- Et l’équiplan de Planas
- Le traitement chirurgical :
- Au niveau du maxillaire :
- L’ostéotomie de WASSUMND : limitée au secteur alvéolaire antérieur, elle permet la bascule postérieure et l’élévation du bloc réséqué.
- L’ Ostéotomie de KOELE d’ingression : Permet de mobiliser le groupe incisivo-canin mandibulaire,utilisée essentiellement pour ingresser ces dents
5.1.2 Traitement de l’infraalveolie antérieure :
5.1.2.1 Objectifs de traitement :
Objectifs esthétiques
– Relations labiales harmonieuses.
– Fermeture des lèvres au repos.
Objectifs occlusaux
– Rétablir un over bite correcte.
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Objectifs fonctionnels
– Rééducation de la déglutition atypique avec interposition linguale antérieure
– Suppression des habitudes déformantes
5.1.2.2 Principe : -la recherche de l’étiologie est essentielle dans l’établissement du plan de traitement d’une béance antérieure. Il faut différencier des béances antérieures isolées, d’origine fonctionnelle, et des béances antérieures qui constituent le signe d’accompagnement d’une anomalie basale sévère du sens vertical que l’on dénomme béances squelettiques
Traitement fonctionnel
- Non mécanique
-Rééducation de la ventilation nasale
-Rééducation posture linguale
-Rééducation de la déglutition
-Myothérapie labiale et linguale
-Suppression des parafonctions et des habitudes déformantes
- Traitement mécanique :
L’enveloppe linguale nocturne :
- La mise en place de l’ELN réalise une précorrection de l’espace de fonctionnement lingual, agissant directement sur les fonctions : la langue modifie sa motricité,la normalisation morphogénétique des structures se produit secondairement et spontanément.
- Mode d’action : Les dysfonctions linguales, aussi bien en posture qu’en fonction, aggravent ou établissent un grand nombre de dysmorphoses. L’ELN, de part sa fonction de remparts, permet de faire cesser les forces déformantes
Plaque palatine avec perle de Tucat :
Invite la pointe de la langue de jouer avec et l’empêche de s’interposer entre les dents.
Ecran buccal ou « oral screen » de HINZ :
-L’écran simple est interposé entre les lèvres et les dents et, est utilisé pour aider l’enfant à arrêter de sucer son pouce, la lèvre inférieure, d’utiliser sa tétine, et à rééduquer sa ventilation nasale. Celui avec grille est indiqué pour les béances antérieures dues à l’interposition linguale.
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Le Bionator de Balters béance :
-La partie antérieure est couverte par la résine pour empêcher l’interposition de la langue entre les incisives.
- Traitement orthopédique : FEB verticale sur gouttière : utilisée en denture mixte stable, parfois en denture adolescente stable. FEB sur gouttière avec branches externes basses permettent la bascule Horaire du Plan occlusal et palatin La fronde mentonnière verticale : Elle est indiquée dans tous les cas de classe I ou Classe II avec béance antérieure
– Rotation antérieure de la mandibule, le menton avance et remonte.
– diminution de la hauteur de l’étage inférieur de la face.
-Augmentation du recouvrement incisif
- Traitement orthodontique :
Therapeutique fixe multiattache
- un arc de base de Ricketts d’égression qui a pour effet :
-sur les Incisive une composante verticale d’égression qui tend à augmenter le recouvrement incisif et une composante de lingoversion coronaire qui accompagne le mouvement d’égression
-sur les molaires une composante mésioversion coronaire
- les tractions intermaxillaires verticales antérieures : des élastiques tendus de l’arcade supérieure à l’arcade inférieure pour permettre la fermeture de la béance.
- Traitement chirurgical :
Lorsque les anomalies alvéolaires n’ont pas pu être corrigées au cours de la croissance par un traitement orthodontique ou lorsque celui-ci ne semble plus indiqué à l’âge adulte, elles peuvent être réduites par des ostéotomies alvéolaires (segmentaires).
Selon l’origine de l’infraclusion on distingue :
Ostéotomie de SCHUCHARDT :
-C’est une ostéotomie bilatérale intéressant la région molaire-prémolaire, avec extraction des dents de sagesses, qui permet d’impacter les dents les plus postérieures de l’arcade.
Ostéotomie de DAUTREY :
-Extraction de la première prémolaire et ostéotomie segmentaire, qui permet l’avancement et l’élévation du fragment.
Ostéotomie de KOELE.
C’est une ostéotomie alvéolaire d’élévation qui rétablira l’occlusion dentaire antérieure
Sur les tissus mous :
Glossotomie :
-Consiste à diminuer du volume lingual
-Technique d’intervention : il s’agit, d’une résection losangique médiane ou au niveau de la pointe.
5.1.3 Traitement de la béance latérale :
- Thérapeutique fonctionnelle : Rééducation de posture linguale par des dispositifs fonctionnels mécaniques (ELN, les ailettes latérales, écrans latéraux) et non mécaniques.
- Thérapeutique orthopédique : A l’aide des F.E.B à traction basse pour ingression molaire.
- Thérapeutique orthodontique : A l’aide d’élastiques verticaux postérieure.
- Thérapeutique chirurgicale : Glossotomie avec dessin central.
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5.2 Traitement des anomalies basales du sens verticales :
5.2.1 Le traitement de l’excès verticale antérieure : E.V.A
Objectifs de traitement :
Diminuer la dimension verticale.
Limiter la divergence squelettique.
Corriger la béance dentaire et l’inocclusion labiale.
Améliorer l’impression de menton effacé.
Principes de traitement :
-l’ingression ou le blocage de l’éruption des molaires maxillaires et mandibulaires,
-l’extraction des dents le plus postérieurement possible s’il ya indication d’extractions
-Pearson considère que dans le cadre du traitement des patients hyper divergents, le rôle de l’orthodontiste est le contrôle des facteurs environnementaux, tels la respiration buccale, les habitudes linguales et la réorientation de la croissance dans une direction plus horizontale.
- Différentes procédures ont prouvé leur efficacité clinique :
- En denture temporaire :
Le traitement de ces pathologies peut être envisagé à un âge relativement jeune, dès l’apparition des signes dysfonctionnels, la consultation d’un ORL peut être recommandé vers 5-6ans. il s’agira de faire un bilan respiratoire et éventuellement d’intervenir pour libérer les voies respiratoires supérieures encombrées, une dysfonction linguale peut être prise en considération par un bilan et un traitement orthodontique.( myothérapie linguale, ELN , sucette de hinz etc …)
- En denture mixte :
- La fronde mentonnière verticale : Ingression molaires
Fermeture du compas mandibulaire
Réorientation de la croissance
- FEB à branches externes basses sur gouttière avec traction haute :
Ingression molaires maxillaires
Bascule horaire des plan palatin et occlusal
- En denture adulte :
Le choix des dents à extraire se fait selon l’anomalie associée : plus la proalveolie est importante ,plus l’extraction est antérieure et plus la béance est étendu plus les extractions sont postérieures :
Selon Bou Serhal:
Exo des quatre 1ere PM+ une fronde mentonnière ( 450 g. Pd 12h/j )
Selon Bassigny:
En cas de béance : exo des molaire: 16-26 et 37-47
En cas de proalvéolie: exo des quatre premières PM
Pour une diminution appréciable de la DV: des exo multiples
A la mandibule est préférables d’extraire la 2 eme molaire.
- Thérapeutique chirurgicale :
–Ostéotomie de SCHUCHARDT.
-Ostéotomie de DAUTREY
-LEFORT I d’impaction
-Ostéotomie de la branche montante d’OBEWEGESER-DALPONT :
-L’ostéotomie transramale clive la branche montante de la mandibule dans son épaisseur. Cette mobilisation permet d’élevé le segment de la branche horizontale .
-Elle a pour but de modifier la position de la portion dento-squelettique de la mandibule pour normaliser l’occlusion dentaire.
Désinsertions musculaires
C’est un temps essentiel de la chirurgie, au terme duquel le corps mandibulaire doit être véritablement «flottant »
Les muscles et ligaments qui s’opposent au déplacement de la mandibule et sont sujets à la désinsertion : sangle ptérygo-massétérine, ligament sphéno- mandibulaire, muscles sus-hyoïdiens.
5.2.2 Le traitement de l’insuffisance verticale antérieure : I.V.A :
Objectifs de traitement :
- Squelettiques
- Améliorer les rapport osseux
- Augmenter la DV
- Esthétiques
- Améliorer le sourire
- Effacer le sillon labio-mentonnier
- Occlusaux
- Corriger l’overbite.
- Traitement Des Anomalies Du Sens Vertical
-Le choix thérapeutique dépendra de l’inclinaison du plan d’occlusion, de la relation des incisives avec la lèvre supérieure et de l’importance de la gencive attachée présenté en regard des incisives inferieures.
-Pour LANGLADE :
- Orthodontique: elle nécessite:
- L’ingression des incisives Supérieures.
- L’ingression des incisives Inferieures.
- La vestibuloversion des incisives.
- Eviter les extractions mandibulaires.
Mais elle est instable et très récidivante
- Chirurgicale:
Parmi les techniques chirurgicales qui permettent la correction de l’insuffisance verticale antérieure, on peut citer :
- Ostéotomie de LEFORT type I d’épaction ou d’abaissement
- Ostéotomie de LEFORT type I avec génioplastie d’abaissement mandibulaire.
6. contention :
- Supraclusion :
- Contention par plastie cingulaire
- plaque de Sved
- Hypercorrection
- Infra-alveolie antérieure:
Elle se fera, à l’aide d’une rééducation, en insistant sur la déglutition « arcades serrées »
Hypercorrection
ELN
- EVA et IVA : On veille à maintenir la relation transversale du maxillaire sur le long terme La plaque palatine doit être portée en permanence.
7. Pronostic:
- supraclusion
Pronostic à court terme favorable « ingression des inc sup et inf. »
Pronostic défavorable à long terme.
Le type de rotation mandibulaire joue un rôle important, la supraclusion récidivera plus facilement dans un type de rotation antérieure mandibulaire, beaucoup d’attention doit être donné au repositionnement des Incisive dans ces cas.
- Infra-alveolie
Le traitement des infra-alvéolie d’origine fonctionnelle est le plus souvent de bon pronostic.
Le plus souvent, la béance antérieure se ferme si la protrusion linguale est supprimée Le pronostic n’est pas de même dans les cas de Macroglossie ou la récidive surviendra très rapidement.
- EVA : Elles représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes, si le traitement orthopédique peut avoir une action sur les procès alvéolaire, même en période de croissance les modifications squelettiques verticales sont très difficiles à obtenir et très récidivantes.
Pour TWEED : Modifications squelettiques difficiles à obtenir et très récidivantes
Pour RICKETTS: le traitement chirurgical plus stable.
- L’insuffisance verticale antérieure (IVA)
La stabilité est très remarquable, excepté pour la supraclusion qui l’accompagne.
8. Conclusion :
Les dysmorphies du sens vertical représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes. Rarement isolées, elles conditionnent et compliquent le traitement des autres anomalies. De nos jours, avec l’orientation orthodontique vers l’esthétique et le sourire, il devient indispensable d’appliquer une thérapeutique orthodontique individualisée qui prendra en considération, non pas uniquement le positionnement vertical des dents par rapport au squelette facial, mais surtout
leur position par rapport aux tissus cutanés de la face.
La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.