Traitement des anomalies basales du sens vertical / ODF

Traitement des anomalies basales du sens vertical / ODF

Introduction

Les anomalies squelettiques du sens vertical sont des anomalies qui résultent d’une altération des dimensions faciales verticales entraînant un préjudice esthétique trop important qui pousse le patient à consulter. Ces anomalies sont caractérisées par l’excès ou l’insuffisance de l’étage inférieur de la face, elles peuvent être isolées et apparaissent en Classe 1 squelettique ou associées à d’autres dysmorphoses du sens sagittal ou transversal, aggravant l’anomalie.

L’excès vertical antérieur est fréquemment d’origine héréditaire de même l’hypodivergence, cette transmission héréditaire peut se faire, soit au niveau osseux, soit au niveau de la tonicité musculaire, des facteurs locaux peuvent se greffer, tel que la situation de la langue en position de repos et au cours des différentes fonctions.

Les excès verticaux des maxillaires (E. V. M.)

Définition

Ces anomalies correspondent à un excès de développement vertical des maxillaires, le retentissement esthétique est très important. Elles se caractérisent par un visage présentant un étage inférieur excessivement augmenté (Face longue, Open-Bite, Hyperdivergance, Dolychocéphalie…), une posture habituelle des lèvres en inocclusion prononcée et des dents très apparentes. Elles peuvent être associées à une béance dentaire, cette dernière peut être antérieure, latérale ou totale dans les cas sévères. C’est le préjudice esthétique qui amène à consulter.

Les objectifs de traitements

• Éviter toutes les thérapeutiques qui pourraient augmenter la dimension verticale (DV).
• Diminuer la dimension verticale.
• Corriger la béance dentaire (si elle est présente).
• Corriger l’inocclusion labiale.
• Améliorer l’impression de menton effacé.

Les alternatives thérapeutiques

• Traitement orthodontique.
• Traitement chirurgical.

Le traitement orthodontique

Détectés précocement, le traitement sera interceptif et visera à éviter l’aggravation de cette anomalie. On peut faire appel à certains moyens thérapeutiques en cas de béance modérée associée ; les cas les plus complexes seront pris en charge par voie chirurgico-orthodontique.

L’objectif des traitements serait de rétablir le guide incisif et, le cas échéant, une occlusion canine et molaire adéquate afin de permettre à l’appareil manducateur dans son ensemble de préserver sa santé à moyen et à court terme.

Il s’agit d’un traitement particulièrement difficile et du ressort du spécialiste. Les moyens thérapeutiques doivent associer l’amélioration des fonctions, un traitement mécanique et des extractions souvent multiples ; la chirurgie sera réservée pour les cas extrêmes.

Le traitement fonctionnel pour la normalisation de la fonction linguale

Rétablir une fonction linguale physiologique en position de repos ou au cours des différentes fonctions. Cette correction peut se faire par le rétablissement d’une respiration nasale (traitement des obstructions respiratoires par l’ORL), le cas échéant par résection du frein lingual en cas d’ankyloglossie et par la suppression des parafonctions.

Une étape de rééducation neuromusculaire doit être entreprise afin de permettre l’engrammation du circuit cérébral responsable des différentes fonctions oro-faciales. Cette rééducation peut être mieux guidée par l’adjonction de certains éléments passifs dans l’appareil amovible tels que :

• La logette linguale.
• La perle de Tucat ou encore la grille anti-langue.

Dans certains cas, on peut faire appel à l’enveloppe linguale nocturne de Bonnet (ELN).

Le traitement mécanique

Fronde mentonnière à traction haute et plaque de surélévation occlusale

Certains auteurs utilisaient ce dispositif (en période de croissance) afin de provoquer une rotation antérieure de la mandibule et donc la réduction de la DV, le menton s’avance et remonte, l’angle facial augmente. (Contre-indiquée en cas de classe III). Actuellement, beaucoup d’auteurs émettent des doutes sur l’efficacité de ce procédé et le rejettent.

F. E. B. traction haute avec arc transpalatin

C’est un dispositif mécanique amovible qui permet d’exercer une force intermittente à direction verticale sur les premières molaires supérieures sans prendre appui sur les dents antérieures, prenant leur appui hors de la cavité buccale, l’arc transpalatin permet de contrecarrer la vestibulo-version des molaires supérieures ; des plans de morsure peuvent être ajoutés pour optimiser l’ingression des dents postérieures.

La F. E. B. traction haute (avec arc transpalatin) provoque une postéro-rotation maxillaire avec rotation mandibulaire antérieure et fermeture du compas mandibulaire. Ces FEB doivent être placées au moment de la croissance pour bénéficier au maximum de ses potentialités. Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec un dispositif fixe multi-attaches. Elles sont indiquées en cas de DV augmentée avec ou sans béance incisive.

Utilisation des élastiques intermaxillaires

Intégrés dans le cadre de la thérapeutique fixe, les élastლ pour fermer la béance squelettique et rétablir ainsi le guide incisif. En technique Edgewise, Technique Arc Droit.

Mini vis et mini plaques d’ancrage

Ces dispositifs d’ancrage squelettique temporaires permettent de bloquer la croissance alvéolaire postérieure maxillaire, voire même l’ingression de la molaire maxillaire. Ces dispositifs peuvent être utilisés en vestibulaire et/ou en lingual. L’ingression molaire peut être aussi obtenue par l’utilisation des mini vis implantés dans le palais et dans le vestibule qui serviront d’ancrage à une force délivrée par des élastiques.

Les extractions

Intégrées aussi dans le cadre du traitement global du cas, l’extraction des dents permanentes pourrait amener la diminution de la DV et la correction de la béance. Une des solutions suivantes sera choisie en fonction du cas clinique :

• Solution 1 : En cas de béance, l’extraction des molaires postérieures sera indiquée.
• Solution 2 : En cas de proalvéolie associée, l’extraction des premières prémolaires sera préférée.
• Solution 3 : Des extractions multiples permettront une diminution appréciable de la dimension verticale. Exemple : 16-26-14-24 et 34-44 ou bien les 4 premières molaires et les 4 premières prémolaires, ou bien encore les premières molaires supérieures et les deuxièmes molaires inférieures, ce qui permet un étalement latéral de la langue.
• Solution 4 : Extraction des incisives latérales supérieures dans certains cas, ce qui revient au traitement d’un cas d’agénésie avec obtention de relations de classe II thérapeutiques, sans mouvements parasites au niveau des molaires.

Dans tous les cas, une technique multi-bague ou multi-attaches est indispensable. La perte d’ancrage lors des traitements avec extractions est facile chez les hyperdivergents en raison des forces occlusales faibles et de l’orientation mésiale des dents des secteurs latéraux. Cette perte d’ancrage doit donc être soigneusement contrôlée. Il faut éviter, lors de la fermeture des espaces d’extraction, les versions des dents adjacentes qui entraînent leur égression.

Le traitement chirurgical

Intervention sur les tissus durs

• Ostéotomie segmentaire du maxillaire : Technique de Schuchart, de Dautrey ou de Wassmund.
• Ostéotomies mandibulaires : Génioplastie par corticotomie de la symphyse, dans le sens horizontal et repositionnement antérieur.
• Ostéotomie d’élévation de type Lefort 1.
• Génioplastie.

Glossotomie

En cas de langue volumineuse et protrusive s’étalant largement entre les arcades.

Les insuffisances verticales des maxillaires (I. V. M.)

Définition

Ces anomalies correspondent à une accentuation d’un type de face courte (Deep Bite, hypodivergent…). L’étage inférieur de la face paraît très réduit sur une face de largeur normale ou plus large que la moyenne. Les lèvres sont longues ou fines et systématiquement en contact. La lèvre inférieure présente un sillon labio-mentonnier très accentué. La lèvre supérieure recouvre sur toutes leurs hauteurs les faces vestibulaires des dents supérieures, ce qui donne parfois un aspect « édenté », au moment du sourire.

Au contraire, certains cas de classe II, division 2 avec I. V. M., présentent un sourire gingival prononcé, conséquence de la supra-alvéolie supérieure. Le profil est concave si les lèvres sont fines et convexe, si les lèvres sont longues. La symphyse mentonnière est proéminente. La consultation est souvent tardive car l’aspect esthétique de la face est acceptable. Mais c’est parfois le retentissement fonctionnel des relations inter-arcades (supraclusion exagérée) qui les poussent à consulter.

Le traitement orthodontique

Face à une hypo-divergence mandibulaire, les objectifs thérapeutiques sont donc de :

• Éviter toutes les thérapeutiques qui pourraient réduire la DV.
• Supprimer les troubles fonctionnels éventuels, en particulier les interpositions linguales latérales.
• Corriger la supraclusion incisive.
• Atténuer la rotation antérieure, voire induire une postéro-rotation mandibulaire en favorisant les égressions molaires. Ces mouvements d’égression molaire contribuent à la réduction de la supraclusion incisive et accompagnent le plus souvent une thérapeutique orthopédique sagittale.
• Limiter l’augmentation de la concavité du profil liée à la rotation antérieure de la mandibule en évitant les extractions.
• Envisager une myothérapie pour détendre la musculature labio-mentonnière souvent hypertonique.

Correction de la supraclusion incisive

Parmi les différentes méthodes de correction de la supraclusion incisive, celles qui induisent une égression des secteurs latéraux sont privilégiées chez l’enfant hypodivergent pour ouvrir la dimension verticale et réduire la tendance à la rotation antérieure.

Interception de la supraclusion

Plaque inter-incisive de Jullien Philippe : Juste après la chute des dents de lait, quand il existe déjà une supraclusion en denture temporaire, elle empêche la dent de sortir et c’est la gencive qui remonte.

Favoriser l’égression spontanée

Cette méthode est fréquemment utilisée en denture mixte pendant l’évolution des secteurs latéraux ou lors des thérapeutiques fonctionnelles par activateur. Elle consiste à provoquer au niveau des secteurs latéraux une désocclusion et à laisser les dents s’égresser spontanément pour venir fermer cette béance. Cet effet est maximal en période de croissance alvéolaire. Des tractions intermaxillaires verticales peuvent être associées pour renforcer cette action d’égression.

De nombreux appareils permettent cette action :

• Les plans rétro-incisifs sur plaque palatine (plaque de surélévation occlusale, plaque de Korn) ou sur arc palatin contribuent à l’ingression des incisives mandibulaires lors de la levée de la supraclusion.
• Les gouttières unilatérales permettent l’égression successive des deux côtés : égression du côté opposé à la gouttière dans un premier temps, puis après retrait de l’appareil, égression du côté de la gouttière.
• L’équiplan de Planas : lame d’acier interposée entre les incisives sur un appareil qui favorise la propulsion mandibulaire et par suite la position de bout à bout incisif. Il libère la croissance des procès alvéolaires mandibulaires contribuant au nivellement de la courbe de Spee par égression tout en ayant une action ingressante sur les incisives.
• Les butées rétro-incisives de Philippe : cales en résine composite collées sur la face palatine des incisives maxillaires et parfois des canines devant être ingressées, présentent une surface occlusale plate sur laquelle s’appuient les incisives mandibulaires lors de la fermeture. Ce contact induit des forces ingressantes sur les incisives et crée une désocclusion des secteurs latéraux qui peuvent s’égresser librement.
• Les activateurs pour l’orthopédie sagittale : le meulage de leurs surfaces inter-occlusales peut favoriser l’égression contrôlée des secteurs latéraux.

Exercer des forces égressantes sur les secteurs latéraux

Ces forces peuvent être exercées par :

• Des forces extra-orales à traction cervicale qui égressent les molaires maxillaires.
• Des tractions intermaxillaires qui ont toutes une composante d’égression sur leurs dents d’ancrage.
• Des arcs ou des sectionnels d’ingression incisive à ancrage molaire qui exercent une action d’égression sur ces dents.

Repositionnement incisif et extractions chez les hypodivergents

Le principal risque esthétique de cette typologie verticale et de son évolution lors de la croissance est l’établissement d’un profil sous-nasal concave. Pour limiter ce risque, une position plus vestibulée de l’incisive mandibulaire est admise dans le respect cependant de l’équilibre fonctionnel et parodontal.

Les extractions d’une manière générale sont contre-indiquées chez les hypodivergents afin de ne pas :

• Fermer la dimension verticale car elles potentialisent la direction de croissance du sujet et ainsi augmenter la supraclusion incisive.
• Rétracter exagérément les incisives en présence d’un profil plat.

Le traitement chirurgical

Chez l’adulte, lorsque l’insuffisance verticale induit un préjudice esthétique et fonctionnel trop important ou que la dysmorphose associée l’impose, une correction chirurgico-orthodontique peut être mise en œuvre. Elle peut aussi être due :

• À l’impossibilité de corriger la supraclusion incisive orthodontiquement.
• Au préjudice esthétique lié à l’insuffisance verticale et à l’écrasement des tissus mous.

Selon les cas, l’augmentation de la dimension verticale peut être obtenue par :

• Abaissement du maxillaire après chirurgie de Lefort I et mise en place de greffons osseux.
• Avancée mandibulaire.
• Rotation postérieure du plan d’occlusion après impaction postérieure maxillaire et avancée mandibulaire.
• Génioplastie.

Conclusion

Le sens vertical est présent dans toutes les décisions et gestes thérapeutiques mais il n’existe pas vraiment de thérapeutiques spécifiques, si ce n’est certains actes chirurgicaux.

Si les thérapeutiques orthodontiques permettent de résoudre la plupart des anomalies purement alvéolaires, l’action sur les dysmorphoses squelettiques est limitée. Ainsi, une parfaite maîtrise de l’organisation verticale de la face et des différents mouvements verticaux engendrés par nos thérapeutiques permet de prévenir et de contrôler le schéma de croissance. La stabilité des anomalies verticales dépend, en grande partie, de la qualité de l’occlusion obtenue et surtout de la normalisation des fonctions et, si possible, de l’activité musculaire.

Traitement des anomalies basales du sens vertical / ODF

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