TRAITEMENT DES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

TRAITEMENT DES ANOMALIES BASALES DU SENS VERTICAL

Plan

1. Introduction
2. Etiologie
3. Diagnostic
4. Facteurs influençant le choix thérapeutique

5.  Traitement des anomalies basales du sens vertical

5.1  Traitement de l’excès vertical maxillaire 

2. Traitement de l’insuffisance vertical maxillaire 

6. Contention

7. Pronostic

8. Conclusion 

bibliographie 

1. INTRODUCTION:

• La dimension verticale est une composante essentielle des dysmorphoses, étroitement liée aux phénomènes de croissance et au contexte musculaire du sujet. Quand elle est perturbée, elle aggrave le préjudice esthétique de la dysmorphose et complique son traitement. 

• Les anomalies basales du sens verticales sont caractérisées par l’excès ou l’insuffisance de l’étage inférieur de la face, elles peuvent être isolées et apparaissent en classe I squelettique ou associées à d’autres dysmorphoses du sens sagittal ou transversal, aggravant l’anomalie 
• Ces anomalies verticales squelettiques ont peu de thérapeutiques orthopédiques spécifiques. L’action thérapeutique est limitée et repose sur la prévention des facteurs susceptibles d’aggraver un type de croissance défavorable et le contrôle des déplacements dentaires verticaux. Dans les cas extrêmes, le préjudice esthétique et fonctionnel peut imposer une correction chirurgicale.

2. ETIOLOGIES : 

Les mécanismes etiopathogéniques des anomalies verticales montrent que leurs principales causes sont ; 

• Primaire ; héréditaires et congénitales 
• Fonctionnelles ; dysfonctions , parafonctions et troubles de posture 
• Iatrogènes ; égression dentaire par la plus part des dispositifs orthdontiques avec augmentation de la dimension verticale DV 

3. DIAGNOSTIC ;

• les excès verticaux des maxillaires ( EVM ): es VERTICAUX D MAXILL( EVM ): Ces anomalies correspondent à un développement vertical des maxillaires, avec un retentissement esthétique très  important , elles sont caractérisées par: 

•  Une face exagérément longue et étroite.
•  un étage inférieur excessivement augmente.
• Inocclusion labiale en posture habituelle.
• Un profil est convexe avec un menton efface.
• Rotation postérieure de la mandibule avec un angle goniaque ouvert .
• Très souvent  associées à une béance squelettique (infraclusie molaire a molaire) 
• Toutes les fonctions  se trouvent perturbées.

Open bite avec  une béance squelettique

• les insuffisances verticales  des maxillaires ( IVM)

Ces anomalies correspondent à une insuffisance de développement vertical des maxillaires, elles sont caractérisées par: 

•  Une face courte et large .
•  un étage inférieur diminue  .
• I ’occlusion labiale en posture habituelle set constante  .
• Un profil est concave  avec un menton proéminent  .
• Rotation antérieur  de la mandibule avec un angle goniaque ferme.
• Une supraclusion incisive s’installe 
• Tonicité musculaire implorante sans perturbation des diverses fonctions .

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Deep bite avec supraclusion vraie

4. FACTEURS INFLUENÇANT LE CHOIX THERAPEUTIQUE :

4.1. la croissance

• Direction de croissance

 Chaque type oriente vers le choix de certains dispositifs qui sont contre indiqués pour l’autre.   

• Stade de croissance

• Au  cour de la période infantile, le rétablissement de l’environnement musculaire est recherché.
• Dépassé ce stade, le traitement sera  orthodontique par compensation alvéolaire ; 
• si le décalage dépasse les possibilités orthodontiques, le traitement chirurgical s’impose.

4.2. le stade de dentition

• Type de traitement : soit interceptif ou correctif

l’interception des anomalies, pour l’insuffisance verticale maxillaire dont la manifestation majeur est la supraclusion,  l’enfant doit être vu après la chute des dents temporaires donc avant la constitution de la denture mixte pour permettre de bloquer l’éruption des Incisives

4.3. les facteurs fonctionnels : 

• Pour préparer l’environnement neuromusculaire favorable par la rééducation des fonctions.
• Suppression des para fonctions

4.4. l’age : 

• Le traitement précoce

       – éviter des extractions

       – la récupération d’une fonction normale est possible 

4.5. la gravite des anomalies 

Laisser une anomalie importante, en denture mixte, s’installer en denture permanente fait courir le risque de voir apparaitre des lésions ou des problèmes plus complexe. 

• Degré modéré : traitement orthodontique
• Anomalies sévères : traitement chirurgical

4.6. la motivation 

Est un élément clé pour la réussite de chaque thérapeutique, principalement certains appareillages, qui impliquent une totale coopération de la part du patient, 

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 5.1.Traitement de l’excès vertical antérieur :

• Objectifs de traitement :
• Esthétique : 

• Améliorer l’harmonie des étages de la face et de profil
• Obtenir une bonne coaptation des lèvres 
• Améliorer l’impression de menton effacé.

• Squelettiques : 

• Diminuer la dimension verticale.
• Limiter la divergence squelettique.
• Corriger la béance squelettique
• Occlusaux : 
• harmoniser les rapports  occlusaux. 
• Fonctionnel :
• Rétablissement des fonctions.

• Traitement en denture temporaire

La consultation d’un ORL peut être recommandée vers 5-6ans .il s’agira de faire un bilan respiratoire et éventuellement d’intervenir pour libérer les voies respiratoires supérieures encombrées, dans le même ordre d’idée, une dysfonction linguale peut être prise en considération par un bilan et un traitement orthodontique

• Traitement en denture mixte

• Thérapeutique fonctionnelle

• thérapeutique fonctionnelle non mécanique   

• Rééducation de la dysfonction linguale : Les lèvres et la langue sont

 des acteurs principaux dans la création et la maintenance des béances.

• Myothérapie : myothérapie labiale, masticothérapie 
• Correction des dysfonctions : Rééducation de la déglutition. de la ventilation nasale 
• Suppression des habitudes déformantes : EX : Psychothérapie douce anti-suce-pouce
• .Thérapeutique fonctionnelle  mécanique : 

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• Enveloppe linguale nocturne (ELN) 
• Bonnet   propose un appareil appelé enveloppe

 linguale nocturne (ELN) ; pour éduquer la langue

 vers une motricité secondaire ; afin de réaliser 

une précorrection de l’espace de fonctionnement 

lingual. 

• Grille anti langue  
• Perle de Tucat

Ces types d’appareillages luttent directement contre l’effet de la dysfonction (empêché la langue de s’interposer entre les dents ou avoir une action sur ces derniers) ou de la para fonction (pouce), et permettent de modifier les réflexes et de faciliter une rééducation après amélioration de l’environnement dentaire.

• Le traitement mécanique :

•  Fronde mentonnière à traction haute et plaque de surélévation occlusale : 

Certains auteurs utilisaient ce dispositif (en période de croissance) afin, de provoquer une rotation antérieure de la mandibule et donc la réduction de la DV, le menton s’avance et remonte, l’angle facial augmente. 

Actuellement beaucoup d’auteurs émettent des doutes sur l’efficacité de ce procédé et le rejettent.

Fronde mentonnière à traction haute et plaque de surélévation occlusale

• F. E. B. traction haute avec arc transpalatin :

C’est un dispositif mécanique amovible qui permet d’exercer une force intermittente à direction verticale sur les premières molaires supérieures sans prendre appui sur les dents antérieures, prenant leur appui hors de la cavité buccale, l’arc transpalatin permet de contrecarrer la vestibulo-version des molaires supérieures ; des plans de morsure peuvent être ajoutées pour optimiser l’ingression des dents postérieures.

La F. E. B. traction haute (avec arc transpalatin), provoque une postéro-rotation maxillaire avec rotation mandibulaire antérieure et fermeture du compas mandibulaire.

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F. E. B. traction haute avec arc transpalatin

Ces FEB doivent être placées au moment de la croissance pour bénéficier au maximum de ses potentialités. Elles peuvent être utilisées seules ou en association avec un dispositif fixe multi attaches. Elles sont indiquées en cas de DV augmentée avec ou sans béance incisive.

• Utilisation des élastiques intermaxillaires (TIM ):

Intégrés dans le cadre de la thérapeutique fixe, les élastiques intermaxillaires appliqués latéralement, peuvent fermer la béance squelettique et rétablir ainsi le guide incisif.

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Elastiques verticaux

• Mini vis et mini plaques d’ancrage

• Ces dispositifs d’ancrage squelettique temporaires permettent de; 

•  bloquer la croissance alvéolaire postérieure maxillaire, 
• voire même l’ingression de la molaire maxillaire. 

( peuvent être utilisés en vestibulaire et ou en lingual).

Mini vis en vestibulaire

• Therapeutique orthodontique avec extraction ; 

• ,L’extraction des dents permanentes diminuent la DV

• Le choix des dents à extraire se fait selon l’anomalie associée :

•  Plus la proalveolie est importante ,plus l’extraction est antérieure .
• Plus la béance est étendu plus les extractions sont postérieure :
• Selon Bassigny :
•  En cas de béance : extraction des molaires :16/26 et 37/47.
• En cas de proalvéolie : extraction des quatre 1ère PM 
• Selon Bou serhal :
• Extraction des quatre 1ère prémolaires +fronde mentonnière 

 (450g pd 12h/j).

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        Dans tous les cas, une technique multi-bague ou multi-attaches est indispensable (pour mésialer les dents postérieures et fermer les espaces d’extraction).

       La perte d’ancrage lors des traitements avec extractions est facile chez les hyperdivergents en raison des forces occlusales faibles et de l’orientation mésiale des dents des secteurs latéraux. Cette perte d’ancrage doit donc être soigneusement contrôlée.

       Il faut éviter, lors de la fermeture des espaces d’extraction, les versions des dents adjacentes qui entraînent leur égression.

• .Thérapeutique chirurgicale  

• Au maxillaire ; 

ostéotomie segmentaire du maxillaire avec impaction postérieur et bascule antérieur 

L’amplitude de cette impaction est dictée par l’objectif esthétique présenté : l’exposition au repos de 2 à 3 mm des incisives maxillaires

 un sourire « harmonieux », c’est-à-dire découvrant 1 à 2 mm de gencive au plein sourire

• impaction postérieur (SCHUCHART) ; intéresse la région molaire-prémolaire, avec extraction  des dents de sagesses

Elle a pour but de modifier la position de la portion dento-squelettique de la mandibule pour normaliser l’occlusion dentaire

• L’osteotomie d’OBWEGESER DALPONT ; Elévation du segment de la branche horizontale 

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L’osteotomie d’OBWEGESER DALPONT

• Genioplastie symphysaire  :

• Glossotomie :dans  le cas d’une langue volumineuse avec interposition 

5.2. Traitement de l’insuffisance verticale antérieure  

• Objectifs de traitement :
• Esthétiques:  
• Améliorer l’aspect du « sourire édenté ».
• Squelettiques : 

• Déverrouillage de la croissance. 
• Améliorer la dimension verticale.
• Atténuer la rotation antérieure
• Occlusaux : 

• Corriger la supraclusion.
• Obtenir une fonction mandibulaire en propulsion.
• Parodontaux : 
• Elimination de l’agression mécanique .

• Traitement de la supraclusion 
• Selon Parker en 1995 « la correction de la supraclusion est un des premier  objectifs du traitement orthodontique, elle est considérée comme  une des anomalies les plus fréquentes et la plus difficile à traiter avec succès »
• Parmi les différentes méthodes de correction de la supraclusion incisive, celles qui induisent une égression des secteurs latéraux sont privilégiées chez l’enfant hypodivergent pour ouvrir la dimension verticale et réduire la tendance à la rotation antérieure.

• Traitement préventif

Tétée orthostatique          La réhabilitation de l’incision            meulage selectifs

    l’activité musculaire des élévateurs doit être renforcée par la mastication d’aliments durs.. La consommation quasi exclusive d’aliments hachés ou mixés est à proscrire,

• Traitement interceptif 
• empêcher le développement d’une supraclusion. 

            Ces signes sont notamment :

• Une diminution importante de l’étage inférieur de la face  
• La présence d’une supraclusion en denture temporaires.

• Le  recouvrement incisif est normalement, très faible en denture temporaire. Une supraclusion à ce stade conduit à une forte supraclusion en denture permanente
• Plaque inter-incisive de Jullien Philippe : Juste après la chute des dents de lait, quand il existe déjà une supraclusion en denture temporaire, elle empêche la dent de sortir et c’est la gencive qui remonte.

• Activateurs et gouttières recouvrant la zone d’éruption incisive : 

Il est facile sur un activateur  classique (type  ANDRESEN) d’ajouter un prolongement recouvrant la zone d’éruption des incisives qui jouera le même rôle que «  la plaque inter incisive »

• Traitement correctif

• Favoriser l’égression spontanée

   Cette méthode est fréquemment utilisée en denture mixte pendant l’évolution des secteurs latéraux .

   Elle consiste à provoquer au niveau des secteurs latéraux une désocclusion et à laisser les dents s’égresser spontanément pour venir fermer cette béance.

    De nombreux appareils permettent cette action :

• les plans rétro-incisifs sur plaque palatine (plaque de surélévation occlusale, plaque de Korn) ou sur arc palatin contribuent à l’ingression des incisives mandibulaires lors de la levée de la supraclusion.

• les gouttières unilatérales permettent l’égression successive des deux côtés : égression du côté opposé à la gouttière dans un premier temps, puis après retrait de l’appareil, égression du côté de la gouttière.

• l’équiplan de Planas : lame d’acier interposée entre les incisives sur un appareil qui favorise la propulsion mandibulaire et par suite la position de bout à bout incisif. Il libère la croissance des procès alvéolaires mandibulaires contribuant au nivellement de la courbe de Spee par égression tout en ayant une action ingressante sur les incisives. 

• les butées rétro-incisives de Philippe: cales en résine composite collées sur la face palatine des incisives maxillaires et parfois des canines devant être ingressées, présentent une surface occlusale plate sur laquelle s’appuient les incisives mandibulaires lors de la fermeture. Ce contact induit des forces ingressantes sur les incisives et crée une désocclusion des secteurs latéraux qui peuvent s’égresser librement.

• les activateurs pour l’orthopédie sagittale : le meulage de leurs surfaces inter-occlusales peut favoriser l’égression contrôlée des secteurs latéraux

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• Exercer des forces égressantes sur les secteurs latéraux ;

Ces forces peuvent être exercées par :

• des forces extra-orales à traction cervicale qui égressent les molaires maxillaires ;

• des tractions intermaxillaires qui ont toutes une composante d’égression sur leurs dents d’ancrage

• des arcs ou des sectionnels d’ingression incisive à ancrage molaire qui exercent une action d’égression sur ces dents

• Les extractions d’une manière générale sont contre-indiquées chez les hypodivergents afin de ne pas :

• Fermer la dimension verticale car elles potentialisent la direction de croissance du sujet et ainsi augmenter la supraclusion incisive ;
• Rétracter exagérément les incisives en présence d’un profil plat

• Traitement  chirurgical:

• Chez l’adulte, lorsque l’insuffisance verticale induit un préjudice esthétique et fonctionnel trop important ou que la dysmorphose associée l’impose, une correction chirurgico-orthodontique peut être mise en œuvre.
• Elle peut aussi être due :

• à l’impossibilité de corriger la supraclusion incisive orthodontiquement
• au préjudice esthétique lié à l’insuffisance verticale et à l’écrasement des tissus mous. 
• Selon les cas, l’augmentation de la dimension verticale peut être obtenue par :

•  abaissement du maxillaire après chirurgie de Lefort I et mise en place de greffons osseux,
•  rotation postérieure du plan d’occlusion après impaction postérieure maxillaire et avancée mandibulaire.
•  génioplastie.
•  avancée mandibulaire. 

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                                              Ostéotomie sagittale des branches montantes 

en propulsion  et rotation horaire de la mandibule

Ostéotomie de Lefort 1

5. CONTENTION 

• Infra-alvéolie: à l’aide d’une rééducation, en insistant 

sur la déglutition « arcades serrées »

• Supra-Alvéolie: 

         Plaque de Sved                  toothpositionner               Plastie cingulaire

• Anomalies basales

• Contention par hypercorrection associée à un tooth-positionner.
• Les cas traités par chirurgie, on veille à maintenir de bonne relation transversale du maxillaire sur le long terme.
• La plaque palatine doit être portée en permanence.

6– PRONOSTIC :

• Infra-clusion  : 

• Pronostic Bon à court et moyen terme si l’interposition linguale est supprimée.
• Récidive très rapide: Macroglossie non traitée. 
• Stabilité à long terme: discutable .

• Supra-clusion :
• Pronostic à court terme favorable.
• Pronostic réservé à long terme .

• L’excès vertical antérieur (EVA):
• L’insuffisance verticale antérieure (IVA):

– Selon TWEED : les modifications squelettiques difficiles à obtenir et très récidivantes

– Selon RICKETTS : Traitement chirurgical plus stable.

• Plus grande est l’ouverture de l’angle FMA ou l’axe facial, plus difficile sera l’adaptation des muscles à cette nouvelle position osseuse, plus la musculature est puissante, moins l’adaptation sera aisée et plus le pronostic à long terme s’assombrit.

8. CONCLUSION

• Les dysmorphies du sens vertical représentent les anomalies les plus difficiles à traiter et les plus récidivantes. Rarement isolées, elles conditionnent et compliquent le traitement des autres anomalies.
• Le diagnostic précoce et la thérapeutique  intéroceptives reste le meilleur atout pour une bonne prise en charge de nos patient et  l’amélioration du pronostic de ce genre de pathologie.
• la stabilité des résultats dépend  en grande partie de la qualité de l’occlusion obtenue et surtout de la normalisation des fonctions et si possible de l’activité musculaire.

  Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.
 

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