Traitement des anomalies basales du sens transversal / ODF

Traitement des anomalies basales du sens transversal / ODF

Introduction

Les anomalies basales du sens transversal peuvent être symétriques et concerner le maxillaire ou la mandibule, soit par défaut (endognathie) ou par excès (exognathie), ou asymétriques (latérognathie mandibulaire). L’endognathie maxillaire reste l’anomalie la plus fréquente.

L’interrogatoire doit recueillir toutes les informations susceptibles d’affiner le diagnostic et la prise en charge (pathologies d’ordre général, grands syndromes, troubles congénitaux, antécédents, habitudes de vie, etc.).

La prise en charge des anomalies du sens transversal dès le plus jeune âge est une priorité. De multiples appareillages amovibles ou fixes existent, permettant de traiter les dysmorphoses transversales dès la denture temporaire. La prévention est primordiale et nécessite une coordination entre les nombreuses spécialités qui gravitent autour de l’enfant. En fin de croissance, les thérapeutiques orthodontiques, associées ou non à un geste chirurgical, permettent de traiter ces anomalies.

L’endognathie maxillaire

La déficience maxillaire transverse (DMT) est caractérisée par une constriction du maxillaire supérieur dans la dimension transverse (en largeur).

L’endognathie maxillaire peut se manifester sous plusieurs formes. Un articulé croisé postérieur unilatéral ou bilatéral peut être présent, indiquant un manque dans la dimension transverse de l’arcade supérieure. Dans certains cas, il peut y avoir absence d’articulé inversé par linguoversion des segments dentaires postérieurs mandibulaires (phénomènes de compensation).

Étiologie

L’étiologie de l’endognathie maxillaire est multifactorielle :

• La succion du pouce
• Une position basse de la langue
• Une déglutition atypique
• Une respiration nasale déficiente causée par des adénoïdes et des amygdales de forte taille
• Une implication génétique liée à la transmission de ce type de dysharmonie
• Des facteurs iatrogéniques (correction de fentes labiales et palatines) et congénitaux

De mauvaises habitudes orales et une altération de la respiration nasale peuvent contribuer à l’établissement d’une constriction du maxillaire supérieur.

Traitement

Il existe plusieurs façons de traiter l’endognathie maxillaire, en fonction de la sévérité de la déficience maxillaire transverse et du stade de maturation squelettique. Parmi les traitements possibles :

• L’expansion palatine orthopédique (EPO) lente, semi-rapide ou rapide
• L’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC)
• L’expansion chirurgicale par ostéotomie Le Fort I segmentée

Expansion palatine orthopédique (EPO)

L’expansion palatine orthopédique vise à augmenter la dimension transverse maxillaire à l’aide de forces latérales appliquées par des appareils pour éloigner les portions dento-osseuses droite et gauche du maxillaire. Introduite par Andrew Haas, elle est couramment utilisée en orthodontie.

L’EPO est classée en trois types selon le degré d’activation :

• Rapide : 0,5 mm/jour
• Lente : 1 mm/semaine
• Semi-rapide : 0,25 mm/jour

Disjonction rapide classique

Réalisée en 7 à 10 jours, elle étire la suture transversalement sur 7 mm. Elle est bien connue mais n’est ni la meilleure ni la plus pratique.

Disjonction lente intermaxillaire

Effectuée en 3 mois, elle utilise des forces légères appliquées de manière lente et physiologique.

Disjonction semi-rapide

Conseillée par M. Château comme la plus simple et sûre, elle se réalise en 3 semaines, offrant des résultats orthopédiques et respiratoires équivalents.

Indications de l’expansion palatine orthopédique

• Éliminer la dysharmonie transverse entre les maxillaires supérieur et inférieur
• Corriger les articulés croisés postérieurs
• Augmenter le périmètre d’arcade
• Améliorer l’esthétisme du sourire en éliminant ou diminuant la présence de corridors buccaux (triangles noirs)

L’ouverture de la suture intermaxillaire est généralement souhaitée. L’âge squelettique du patient doit être pris en compte. Chez les individus ayant atteint la maturité squelettique et présentant une déficience maxillaire transverse importante, l’EPO doit être combinée à une chirurgie.

Expansion palatine lente

Réalisée en dentition primaire ou en début de dentition mixte, elle ne provoque pas de diastème inter-incisif. Elle entraîne une certaine ouverture de la suture palatine, mais avec des effets dentaires importants (50 % effet squelettique / 50 % effet dentaire). Les appareils les plus utilisés sont :

• Quad Helix

• Appareils d’expansion amovibles avec vis d’expansion (plaque palatine avec vérin à action transversale)

Expansion palatine rapide

Avec l’âge, les inter-digitations de la suture palatine deviennent plus nombreuses et profondes, augmentant la résistance des tissus osseux. Des forces élevées sont nécessaires pour séparer les deux portions du maxillaire et provoquer l’ouverture de la suture palatine.

L’expansion palatine rapide est recommandée en fin de dentition mixte et en dentition permanente, avec un disjoncteur sur bagues ou sur gouttière. Le taux d’activation est de 0,5 mm par jour (2 tours par jour). Elle provoque un diastème inter-incisif qui se referme par la suite.

L’effet squelettique est plus important si l’expansion est réalisée avant le pic de croissance. Chez les individus traités plus tardivement, elle provoque davantage d’effets dento-alvéolaires (35 % squelettique / 65 % dentaire).

L’expansion maxillaire affecte également l’arcade inférieure, qui tend à s’élargir, avec un redressement des dents postérieures inférieures initialement inclinées lingualement.

L’expansion doit être réalisée jusqu’à ce que les cuspides palatines des dents postéro-supérieures soient approximativement en correspondance avec les cuspides vestibulaires des dents postéro-inférieures.

Complications possibles

• Compression du ligament parodontal
• Résorptions radiculaires
• Fenestrations de la plaque corticale buccale
• Récessions gingivales
• Extrusion des dents d’ancrage

Les types de disjoncteurs incluent :

• Type Haas
• Type Hyrax
• À ancrage osseux

Expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC)

Chez les individus ayant atteint leur maturité squelettique, l’expansion palatine orthopédique seule est souvent infructueuse. L’EPRAC utilise un appareil conventionnel à ancrage dentaire (type Haas ou Hyrax) ou osseux (Transpalatal Distractor), mais nécessite une phase chirurgicale préalable.

La disjonction assistée chirurgicalement, réalisée sous anesthésie générale, consiste en une incision palatine médiane pour ouvrir la suture et stimuler une formation osseuse graduelle. Dans la technique d’ostéo-distraction, après une fracture contrôlée (ostéotomie ou corticotomie), le déplacement des segments osseux est effectué par un distracteur.

L’EPRAC est plus efficace pour produire une expansion stable chez les patients ayant terminé leur croissance par rapport à l’EPO seule.

Expansion chirurgicale

Les traitements orthopédiques seuls ne permettent pas une expansion stable au-delà de 5 mm. Quand le manque transverse excède 5 mm (entre 5 et 7 mm), une assistance chirurgicale est requise. Pour un manque supérieur à 7 mm, l’expansion chirurgicale est indiquée.

L’exognathie mandibulaire

Le traitement comprend :

• Correction d’une ventilation orale avec position basse de la langue
• Avancement éventuel du maxillaire, s’il est en position rétrusive, par un masque orthopédique de Delaire
• Chirurgie

L’endognathie mandibulaire

Moins fréquente que l’endognathie maxillaire, elle s’apparente généralement à un décalage de classe II sévère. L’association de l’endoalvéolie et de la rétroposition de la mandibule donne l’impression d’une endognathie, mais cette anomalie proprement dite n’existe pas.

L’exognathie maxillaire

Généralement associée à une mandibule rétrusive (classe II), la correction du décalage permet de coordonner les arcades. Des appareils comme le Quad Helix ou un disjoncteur activé en compression peuvent être utilisés. La contraction transversale basale maxillaire nécessite souvent une intervention chirurgicale.

La latérognathie mandibulaire

Généralement d’origine fonctionnelle, elle nécessite un traitement orthodontique précoce pour éviter qu’elle ne se stabilise en anomalie squelettique.

• Latérognathie légère : Un traitement fixe multi-attache peut masquer l’anomalie lors de la correction de l’occlusion (traitement de compensation).
• Latérognathie sévère : Le traitement orthodontique sert de préparation à une chirurgie par distraction symphysaire.

Conclusion

Rétablir des rapports corrects entre les arcades et les bases osseuses dans le sens transversal est le but premier des traitements interceptifs. Les anomalies transversales sont indissociables des malocclusions. La stabilité de leur correction dépend de la qualité de l’intercuspidation obtenue, de la normalisation des fonctions et de la croissance transversale résiduelle. Elles nécessitent une contention relativement longue.

Traitement des anomalies basales du sens transversal / ODF

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