Traitement des anomalies basales du sens transversal
Introduction :
Les dysmorphies transversales représentent des anomalies fréquemment rencontrées en pratique quotidienne. Elles se manifestent par une diminution ou une augmentation de la dimension transversale des bases osseuses, des arcades dentaires ou des deux simultanément.
Par ailleurs, le sens transversal prend une place prépondérante dans tout traitement orthodontique car associé à d’autres dysmorphoses verticales ou sagittales, il est considéré comme le premier à être pris en charge.
1. Endognathie maxillaire :
Le traitement de cette forme clinique est en relation étroite avec le développement sutural, étant donné que ce dernier va porter sur la suture médiopalatine ; une réelle considération doit être portée à son égard.
Les travaux de Melsen ont mis en évidence différents stades d’évolution de la suture intermaxillaire. Bien que la fusion osseuse de la suture soit relativement tardive (16 ans), l’intrication des berges de la suture en un lacet très serré et circonvolué empêche très tôt, dès 12 ans, une expansion fibreuse de la suture.
a. Objectifs de traitement :
- Augmentation du diamètre transversal du maxillaire.
- Correction de la linguoclusion.
- Amélioration de la ventilation nasale.
- Soulagement de la DDM en augmentant le périmètre d’arcade.
b. Conduite thérapeutique :
- En denture temporaire :
La particularité de cette période est que la suture intemaxillaire est encore plus ou moins rectiligne avec de légères circonvolutions, de ce fait, un simple traitement par des dispositifs amovibles peut donner de bons résultats surtout au niveau squelettique avec mise en tension voire écartement de la suture médiopalatine et néoformation osseuse à cet endroit.
Le traitement doit être d’abord étiologique par correction des dysfonctions oro-faciales telle qu’une ventilation buccale, ainsi que la suppression des parafonctions.
Le meulage des pointes canines doit être envisagé avant tout autre traitement actif pour lever les verrous transversaux.
Une plaque amovible avec vérin médian peut être utilisée dont l’activation est de 1 à 2 activations par semaine avec une durée de contention de 7 mois.
Un Quad’helix scellé sur les deuxièmes molaires temporaires, avec une durée de contention de 4 à 5 mois.
- En denture mixte :
Dans cette période, le trajet de la suture intermaxillaire est devenu sinueux, donc il faudrait passer à l’expansion rapide du maxillaire développant des forces plus importantes.
La disjonction intermaxillaire rapide est un procédé orthopédique qui permet une disjonction de la suture intermaxillaire.
Les dispositifs utilisés pour la disjonction sont : le disjoncteur type Hyrax ou le disjoncteur comportant des gouttières thermoformées selon McNamara.
La procédure d’activation selon McNamara est de ¼ de tour par jour, selon Château la première activation est de 3 ¼ de tour pour mettre la suture sous tension suivie de 2 ¼ de tours par jours, une activation le matin et une autre le soir, Alors que Langlade intensifie les
Le traitement dure environ 4 semaines, mais ce qui est primordial c’est la durée de contention qui doit être respectée, elle est de 6 mois, les 3 premiers mois avec le même appareillage, les autres mois avec une plaque palatine contenant un vérin médian ou une plaque de Hawley.
- En denture permanente :
En sachant que l’âge limite permettant une expansion rapide du maxillaire est de 12 ans, deux éventualités s’offrent à nous :
- Avant 12 ans, le traitement se fera par disjonction rapide du maxillaire.
- Après 12 ans, il existe plusieurs risques liés à l’expansion rapide du maxillaire : mortifications pulpaires, résorptions radiculaires ainsi que les fenestrations latérales consécutives à une force d’expansion trop importante, les risques de récidive avec les effets alvéolo-dentaires plus importants que les effets squelettiques.
Dans ce cas le traitement est soit d’emblée chirurgical ou une expansion maxillaire assistée chirurgicalement ; c’est la distraction osseuse.
La distraction osseuse est un procédé chirurgico-orthopédique consistant à mettre en place un appareillage de distraction osseuse associé à des techniques chirurgicales facilitant la disjonction de la suture médiopalatine.
Le dispositif de distraction osseuse est implanté au niveau de la corticale externe du palais en regard des premières molaires permanentes
L’ostéotomie associée consiste en une désolidarisation de la suture médiopalatine par un abord chirurgical.
L’activation du dispositif de distraction est de 4 ¼ de tour par jour pendant 8 jours, la contention avec le même appareillage se fera entre 3 mois et 6 mois.
Après tout traitement orthopédique d’expansion maxillaire, le traitement orthodontique est quasi nécessaire pour rétablir des rapports intra et inter-arcades corrects.
c. Mode d’action et effets de la disjonction rapide du maxillaire :
La disjonction intermaxillaire procure des effets orthopédiques, orthodontiques ainsi que fonctionnels :
Les effets orthopédiques :
- La disjonction de la suture médiopalatine.
- Une légère rotation postérieure de la mandibule.
Traitement des anomalies basales du sens transversal
Les effets orthodontiques :
- Un élargissement de l’arcade supérieure avec une augmentation du périmètre de l’arcade permettant de ce fait de soulager la DDM.
- Une vestibuloversion des secteurs latéraux.
- Un élargissement spontané de l’arcade mandibulaire consécutif à l’élargissement de l’arcade maxillaire.
Les effets fonctionnels :
- L’amélioration de la ventilation nasale par élargissement des fosses nasales associée à une rééducation de la ventilation nasale.
- L’amélioration de la fonction masticatoire en rétablissant les rapports inter-arcades corrects dans le sens transversal.
- Augmentation de la loge linguale due à l’expansion maxillaire, la langue peut retrouver une position physiologique correcte au repos et au cours des fonctions, ce qui va permettre de corriger d’éventuelles dysfonctions telles que la déglutition et phonation perturbée.
- Le recentrage mandibulaire avec repositionnement correct des condyles dans leurs cavités glénoïdes, avec un rétablissement de la coïncidence des points inter-incisifs, ceci dans le cas d’une latérodéviation mandibulaire associée.
d. Stabilité des résultats :
Les facteurs étiologiques fonctionnels sont d’une importance cruciale, leur persistance après traitement nous mène tout droit vers l’échec thérapeutique. Leur élimination s’impose le plus précocement possible, telle qu’une respiration buccale ou persistance d’une déglutition primaire.
L’âge de l’expansion maxillaire est aussi un paramètre important à prendre en considération, puisque l’âge limite de l’RME (Rapid Maxillary Expansion) est de 12 ans, plus en se rapproche de cet âge et plus les effets squelettiques s’amoindrissent par rapport aux effets alvéolodentaires.
Après 12 ans c’est la chirurgie qui s’impose offrant de bons résultats, stables dans le temps.
L’hypercorrection a été adoptée par plusieurs auteurs, elle permet de dépasser légèrement le résultat souhaité pour qu’après récidive, on revient au résultat qu’on voulait obtenir.
2. Endognathie mandibulaire :
a. Objectifs de traitement :
- Augmentation du diamètre transversal de la mandibule.
- Correction de l’occlusion en couvercle de boite.
- Soulagement de la DDM en augmentant le périmètre d’arcade.
b. Conduite thérapeutique :
Au niveau mandibulaire, la croissance suturale se fait par le biais de la synchondrose symphysaire, par contre, cette dernière se synostose durant la première année de la vie, donc le traitement de l’endognathie mandibulaire ne peut être que chirurgico-orthopédique, c’est ce qu’on appelle distraction symphysaire.
L’intervention chirurgicale consiste en la désolidarisation de la synchondrose symphysaire par abord chirurgical associée à l’activation du dispositif de disjonction scellé sur les dents des secteurs latéraux.
L’activation après chirurgie est de 2mm, suivie d’une activation de 1 mm par jour pendant 7 jours, la contention se fait avec le même appareillage pendant 3 mois.
Ce traitement chirurgico-orthopédique doit être suivi d’un traitement orthodontique fixe multiattache.
c. Mode d’action et effets :
L’expansion mandibulaire offre un effet orthopédique représenté par l’augmentation de la largeur de l’os mandibulaire, un effet orthodontique représenté par la vestibuloversion des secteurs latéraux, et un effet fonctionnel représenté par l’augmentation de la loge linguale permettant de repositionner la langue de façon correcte.
b. Stabilité des résultats :
La pérennité des résultats dans le temps est assurée par la contention permanente qui s’étend de canine à canine en longeant les cingulums des incisives mandibulaires.
3. Endognathie Bimaxillaire :
Cette forme clinique accompagne le plus souvent le Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil, ou due à une microglossie ou aglossie.
Le traitement de cette forme clinique associe le traitement maxillaire et mandibulaire, une fois l’expansion obtenue, des améliorations fonctionnelles spectaculaires sont observées notamment sur la fonction ventilatoire avec augmentation de la perméabilité nasale, et passage à une ventilation nasale.
4. Exognathie maxillaire :
Le traitement de cette forme clinique ne peut être que chirurgical.
5. Latérognathie mandibulaire :
Les latérognathies mandibulaires peuvent être soit congénitales telle que l’hypercondylie unilatérale, ou acquises telle que l’ankylose temporo-mandibulaire d’origine traumatique ou une latérodéviation mandibulaire qui s’est anatomisée en latérognathie.
5.1. Asymétrie légère, articulé peu troublé :
Quand les déformations sont peu importantes, le traitement chirurgical sera uniquement esthétique, telle que la réfection de la saillie mentonnière et correction de l’aplatissement unilatéral.
5.2. Latérognathies par excès :
Dans l’augmentation unilatérale de volume, la déviation mentonnière se produit du côté sain qui apparaît anormalement saillant, il faut donc pour réduire la déformation sectionner la mandibule avec ou sans résection du côté le plus développé. Le choix de l’intervention sera fait d’après les déformations associées dans le sens sagittal et vertical.
5.3. Latérognathies par insuffisance :
Les arrêts de développements unilatéraux sont beaucoup plus fréquents que les excès, l’exemple le plus courant est l’ankylose temporo-mandibulaire unilatérale, plus la lésion est précoce, plus les conséquences sont marquées.
L’intervention chirurgicale vise à allonger le côté atrophié. L’ostéotomie est suivie d’un glissement en avant du segment court.
Traitement des anomalies basales du sens transversal
Conclusion :
Le traitement du sens transversal occupe de nos jours une place tellement importante que le nombre des études et des recherches le concernant ne cessent d’augmenter, permettant de ce fait d’améliorer les méthodes thérapeutiques, les dispositifs utilisés, ainsi que la qualité des résultats.
Toutefois, malgré la possession d’un arsenal thérapeutique suffisant, le traitement peut s’annoncer difficile du fait de l’enracinement de l’anomalie pendant une longue période, c’est pour cela qu’un simple traitement précoce peut mieux valoir qu’un lourd traitement tardif.
Traitement des anomalies basales du sens transversal
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