Traitement des agénésies dentaires

Traitement des Agénésies Dentaires

Les agénésies dentaires, définies comme l’absence congénitale d’une ou plusieurs dents, représentent une anomalie courante en orthodontie. Elles affectent principalement les dents situées en fin de série, telles que les deuxièmes prémolaires mandibulaires, les incisives latérales maxillaires, les deuxièmes prémolaires maxillaires et les dents de sagesse. Ces agénésies peuvent être unilatérales (touchant un seul côté) ou bilatérales (affectant les deux côtés). Leur prise en charge nécessite une approche réfléchie, impliquant des décisions thérapeutiques complexes, souvent pluridisciplinaires, pour répondre aux besoins fonctionnels et esthétiques des patients.

Le traitement des agénésies dentaires repose sur deux grandes stratégies : la fermeture des espaces par des moyens orthodontiques ou le remplacement des dents absentes par des solutions prothétiques. Chaque option présente des avantages et des inconvénients, et le choix dépend de nombreux facteurs, tels que l’âge du patient, le type d’occlusion, la présence de dysharmonies dento-maxillaires et les attentes esthétiques. Cet article explore en détail les options thérapeutiques pour les agénésies des incisives latérales et des deuxièmes prémolaires mandibulaires, ainsi que la prise en charge des agénésies multiples, tout en intégrant les considérations esthétiques, fonctionnelles et économiques.

Agénésie des Incisives Latérales

L’agénésie des incisives latérales maxillaires est l’une des formes les plus complexes à traiter en raison de la position stratégique de ces dents dans l’arcade dentaire. Situées dans la région antérieure, elles jouent un rôle clé dans l’esthétique du sourire et la fonction occlusale. Le choix entre la fermeture de l’espace ou son maintien pour une prothèse dépend de critères cliniques, esthétiques et fonctionnels.

Critères de Choix pour l’Agénésie des Incisives Latérales

Le praticien doit évaluer plusieurs paramètres avant de décider de la stratégie thérapeutique :

• Solution de substitution (fermeture de l’espace) : Cette approche consiste à déplacer la canine maxillaire pour qu’elle prenne la place de l’incisive latérale, tandis que la première prémolaire remplace la canine. Cette option est principalement orthodontique et évite le recours à une prothèse.
• Solution de remplacement (maintien ou ouverture de l’espace) : Cette stratégie implique la pose d’une prothèse, comme une couronne implanto-portée, un bridge collé, un bridge cantilever ou, plus rarement, un bridge conventionnel.

Le choix dépend de l’âge du patient, de la morphologie faciale, de l’occlusion existante et des attentes esthétiques. Par exemple, chez un adolescent, il est crucial d’attendre la fin de la croissance pour envisager une solution implantaire, ce qui peut influencer la décision initiale.

Solution de Substitution : Fermeture de l’Espace

Avantages

• Compensation définitive dès l’adolescence : La fermeture de l’espace par orth南海

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un traitement orthodontique élimine le besoin de prothèse, offrant une solution durable.

• Préservation des tissus dentaires : Seule une coronoplastie légère est généralement nécessaire, ce qui réduit les interventions invasives.
• Esthétique satisfaisante : Les patients sont souvent satisfaits du résultat visuel.
• Coût réduit : Cette approche est généralement moins onéreuse qu’une prothèse.

Inconvénients

• Impact sur le profil facial : La rétraction incisive peut modifier le profil et entraîner un léger affaissement du sillon nasogénien en raison de la mésialisation de la canine.
• Perturbation du sourire : Le déplacement de la canine peut altérer l’esthétique du sourire.
• Interférences occlusales : La cuspide palatine de la première prémolaire peut provoquer des interférences lors des mouvements mandibulaires.

Principes du Traitement Orthodontique

Le traitement orthodontique de substitution vise à mésialer la canine jusqu’au contact avec l’incisive centrale, fermant ainsi l’espace de l’agénésie. La fermeture de l’espace résiduel en distal de la canine peut être réalisée par :

• Mésialisation du secteur postérieur : Déplacement des dents postérieures vers l’avant.
• Rétraction incisivo-canine : Rétraction des incisives et de la canine pour fermer l’espace.

L’objectif occlusal final dépend des extractions à l’arcade mandibulaire :

• Sans extractions mandibulaires : Une occlusion de classe II molaire et canine est obtenue.
• Avec extractions de prémolaires mandibulaires : Une occlusion de classe I molaire et classe II canine est atteinte.

Ajustements Morphologiques

• Canine :
  • Ajustement de la hauteur des collets : La canine est légèrement extrusée pour aligner son collet avec celui de l’incisive centrale.
  • Coronoplastie : La forme de la canine est modifiée pour ressembler à une incisive latérale, assurant une fonction occlusale correcte.
• Première prémolaire :
  • Égression légère : Pour aligner la prémolaire avec les dents adjacentes.
  • Gingivoplastie éventuelle : Pour améliorer l’esthétique gingivale.
  • Augmentation du torque radiculovestibulaire : Pour optimiser la position de la prémolaire.
  • Meulage de la cuspide palatine : Pour éviter les interférences occlusales.

Solution de Remplacement : Maintien ou Ouverture de l’Espace

Avantages

• Restauration de la continuité de l’arcade : L’espace maintenu permet de rétablir une arcade dentaire symétrique.
• Préservation du profil facial : Cette solution évite les modifications du profil dues à la rétraction incisive.
• Esthétique potentiellement optimale : Une prothèse bien conçue peut imiter l’apparence naturelle de la dent.

Inconvénients

• Approche pluridisciplinaire : Nécessite la collaboration d’orthodontistes, de prosthodontistes et parfois de chirurgiens.
• Résultat esthétique variable : La qualité de la prothèse influence fortement le rendu final.
• Coût élevé : Les solutions prothétiques, notamment implantaires, sont plus onéreuses.
• Délai de traitement : Chez les adolescents, la pose d’implants doit attendre la fin de la croissance.

Solutions Prothétiques

Les options prothétiques privilégient les techniques les moins invasives pour préserver les dents adjacentes :

• Couronnes implanto-portées :
  • Respectent l’intégrité des dents voisines.
  • Présentent un taux de succès élevé (environ 95 % sur 10 ans).
  • Nécessitent plusieurs étapes : pose de l’implant, cicatrisation, pose de la couronne.
  • Chez les adolescents, une contention transitoire est nécessaire jusqu’à la fin de la croissance.
• Bridges collés :
  • Restauration rapide de la fonction et de l’esthétique.
  • Moins invasive que les bridges conventionnels.
  • Risque de reflets grisâtres dus à l’armature métallique à travers les tissus dentaires.
  • Contre-indiquée en cas de supraclusion ou de bruxisme.
• Bridges conventionnels ou cantilever : Réservés aux cas d’atteintes carieuses ou traumatiques des dents adjacentes, car ils sont plus mutilants.

Traitement Orthodontique pour l’Ouverture de l’Espace

L’objectif est d’ouvrir ou de maintenir l’espace de l’incisive absente en :

• Distalisant la canine : À l’aide de ressorts en nickel-titane ou d’autres dispositifs orthodontiques.
• Rapprochant les incisives centrales : Si elles sont écartées.

L’espace coronaire est déterminé selon :

• La dent controlatérale : Si elle existe, ses dimensions servent de référence.
• En cas d’agénésie bilatérale : L’espace doit correspondre aux deux tiers du diamètre mésiodistal de l’incisive centrale (par exemple, 6 mm pour une incisive centrale de 9 mm).

Au niveau radiculaire, une divergence entre les racines de l’incisive centrale et de la canine est essentielle pour éviter tout contact lors de la pose de l’implant. Une contention rigoureuse est mise en place pour maintenir l’espace jusqu’à la prothèse définitive.

Agénésie de la Deuxième Prémolaire Mandibulaire

L’agénésie des deuxièmes prémolaires mandibulaires est également fréquente et pose des défis similaires à ceux des incisives latérales. Le choix entre la fermeture de l’espace ou son maintien pour une prothèse dépend principalement de la présence d’une dysharmonie dento-maxillaire.

Critères de Choix

• Dysharmonie dento-maxillaire : La nécessité d’extractions pour corriger un encombrement ou une malocclusion influence la décision.
• Présence de la dent temporaire : Une prémolaire temporaire peut servir de mainteneur d’espace et préserver l’os alvéolaire.
• Âge et croissance : Comme pour les incisives, la pose d’un implant doit attendre la fin de la croissance.

Solution 1 : Fermeture des Espaces

• Approche orthodontique : Similaire à un traitement avec extractions de prémolaires, cette méthode ferme l’espace par mésialisation des dents postérieures.
• Occlusion finale :
  • Sans extractions maxillaires : Occlusion de classe III molaire, nécessitant une équilibration occlusale.
  • Avec extractions maxillaires : Occlusion de classe I molaire.
• Avantages :
  • Solution définitive sans prothèse.
  • Moins coûteuse.
• Inconvénients :
  • Risque de perturbation occlusale.
  • Modification possible de l’esthétique faciale.

Solution 2 : Maintien de la Dent Temporaire et Prothèse

• Conservation de la dent temporaire :
  • Maintient l’os alvéolaire pour un futur implant.
  • Joue un rôle de mainteneur d’espace.
  • Peut nécessiter un suivi pour éviter la résorption radiculaire.
• Solution implantaire :
  • Préférée pour sa durabilité et son respect des dents adjacentes.
  • Nécessite une contention jusqu’à la fin de la croissance.
• Bridges traditionnels : Évités en raison de leur caractère mutilant.

Agénésies Multiples

Les agénésies multiples, impliquant plusieurs dents absentes, entraînent des conséquences plus sévères sur l’esthétique, la fonction et la structure alvéolaire. Leur prise en charge est généralement plus complexe et nécessite une approche pluridisciplinaire.

Conséquences des Agénésies Multiples

• Impact esthétique : L’absence de plusieurs dents peut altérer considérablement le sourire, affectant la confiance en soi, surtout chez les adolescents.
• Perturbations fonctionnelles : Les fonctions masticatoires et phonétiques peuvent être compromises.
• Perte osseuse : L’absence prolongée de dents permanentes peut entraîner une résorption de l’os alvéolaire.

Stratégie Thérapeutique

• Conservation des dents temporaires :
  • Elles préservent l’os alvéolaire et servent de mainteneurs d’espace.
  • Peuvent nécessiter des prothèses transitoires (amovibles) pour des raisons esthétiques.
• Solutions prothétiques :
  • Les implants sont privilégiés en fin de croissance pour leur fiabilité.
  • Les prothèses amovibles ou collées peuvent être utilisées en attendant.
• Traitement orthodontique :
  • Surveillance de la croissance : Pour anticiper les décalages squelettiques.
  • Répartition des dents permanentes : Pour optimiser l’espace prothétique.
  • Préservation de l’os alvéolaire : En évitant les extractions inutiles.
  • Restauration fonctionnelle : Pour rétablir la mastication et la phonation.

Défis Particuliers

• Coordination pluridisciplinaire : Orthodontistes, prosthodontistes et chirurgiens doivent collaborer étroitement.
• Esthétique transitoire : Les prothèses temporaires doivent être esthétiques et fonctionnelles.
• Coût élevé : Les traitements implanto-prothétiques multiples sont coûteux.

Considérations Générales et Conclusion

Le traitement des agénésies dentaires est un défi clinique qui exige une analyse approfondie des besoins du patient. Les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte :

• L’âge du patient : Les adolescents nécessitent des solutions transitoires en attendant la fin de la croissance.
• La dysharmonie dento-maxillaire : Elle influence le choix entre fermeture et ouverture des espaces.
• Les attentes esthétiques : Particulièrement importantes pour les incisives latérales.
• Le profil facial : Pour éviter des modifications indésirables.
• Le coût et l’accessibilité : Les solutions prothétiques sont plus onéreuses que les approches orthodontiques.

Approche Diagnostique

Le diagnostic précoce est crucial pour identifier les agénésies, souvent détectées par radiographie (panoramique ou tomodensitométrie). Une évaluation clinique complète, incluant l’analyse du sourire, de l’occlusion et du profil, guide le plan de traitement.

Importance de la Pluridisciplinarité

La collaboration entre orthodontistes, prosthodontistes, chirurgiens et parfois parodontistes est essentielle pour :

• Planifier les mouvements orthodontiques et les prothèses.
• Assurer la stabilité à long terme des résultats.
• Minimiser les complications, comme la résorption osseuse ou les échecs implantaires.

Perspectives Futures

Les avancées en implantologie, comme les implants à faible diamètre ou les matériaux prothétiques plus esthétiques (zircone, céramique), améliorent les résultats. De plus, les techniques d’orthodontie numérique, comme les aligneurs transparents, offrent des options moins invasives pour la gestion des espaces.

En conclusion, le traitement des agénésies dentaires repose sur une balance entre les solutions orthodontiques et prothétiques, adaptée aux besoins spécifiques du patient. Une prise en charge précoce, une planification rigoureuse et une approche pluridisciplinaire garantissent la restauration optimale de l’esthétique et de la fonction occlusale, tout en préservant la santé bucco-dentaire à long terme.

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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