Traitement de l’inclusion dentaire

Traitement de l’inclusion dentaire

Introduction

Les inclusions dentaires des incisives et surtout des canines maxillaires confrontent l’orthodontiste à une situation complexe mais relativement fréquente. Leur approche thérapeutique implique une collaboration pluridisciplinaire où le protocole chirurgico-orthodontique se fait en étroite collaboration avec la chirurgie parodontale.

Décisions thérapeutiques

Les décisions thérapeutiques se font après une analyse des données cliniques et radiologiques.

Options thérapeutiques

• Mise en place des dents incluses : Chirurgicale ou chirurgico-orthodontique.
• Abstention : Dans les cas suivants :
• Mise en place impossible.
• Extraction difficile : risque de dommages aux dents voisines, délabrement osseux important.
• Refus du patient.
• Extraction : Indiquée dans les cas suivants :
• Mise en place impossible.
• Accidents dus à l’inclusion (mécaniques, infectieux, tumoraux, nerveux, etc.).

Facteurs de décision

Facteurs liés au patient

• Motivation : Durée du traitement, possibilité d’interventions multiples, modification de l’appareillage.
• Possibilités du patient : Financières, professionnelles, éloignement géographique.
• Âge du patient : Possibilités d’éruption et d’activité cellulaire plus favorables chez les jeunes.

Facteurs liés aux possibilités chirurgicales

• État général du patient : Maladies osseuses ou sanguines contre-indiquant la chirurgie.
• Position de la dent : Dent haut placée, position horizontale, risque de délabrement, lésions des dents voisines, atteinte des sinus, etc.

Facteurs liés aux possibilités orthodontiques

• Compétences du praticien : Possession d’une technique permettant un contrôle précis du déplacement dentaire.
• Dysmorphoses associées : La mise en place est entreprise si elle apporte un résultat esthétique et/ou fonctionnel.

Procédés chirurgicaux exclusifs

En cas d’obstacle dans le chemin d’éruption, la chirurgie seule peut permettre d’éviter l’inclusion si l’intervention est réalisée avant la date normale d’éruption ou d’espérer une éruption spontanée si elle n’est pas trop tardive par rapport à cette date.

Alvéolectomie conductrice

• Libère le trajet d’éruption.
• Élimine tout obstacle.
• Enlève l’os entourant la dent en dénudant la racine aux deux tiers.
• Profite du potentiel éruptif naturel.

Alvéolectomie d’induction

• Supprime le sac péricoronaire (dénudation limitée à la couronne).
• Déclenche l’éruption spontanée par apposition osseuse péri-apicale.

Réimplantation (auto-transplantation)

• Réalisée en cas d’impossibilité d’une mise en place fonctionnelle, avant la constitution du tiers apical.
• Consiste à extraire la dent incluse et à la placer dans une nouvelle position au niveau d’un alvéole préparé sur l’arcade.
• Stabilisation pendant 3 semaines.
• Réalisation d’un traitement radiculaire.
• Résultat immédiat en une intervention unique, mais présente un risque de rhizalyse.

Redressement chirurgical immédiat

• Permet de corriger la position de la dent sans déplacer son apex.
• Indiqué pour une canine en position haute, avec un apex proche de sa position normale.
• Mobilisation au syndesmotome.
• Méthode rapide, mais présente un risque d’ankylose.

Solutions orthodontiques (Traitement combiné chirurgico-orthodontique)

L’association des avantages de la chirurgie avec les possibilités orthodontiques augmente les chances de mise en place fonctionnelle sur l’arcade, offrant un meilleur résultat et une pérennité à long terme. Cette technique est longue et possible à tout âge, mais nécessite une motivation irréprochable du patient. Elle passe par les étapes suivantes :

Préparation orthodontique préchirurgicale

Consiste à aménager le futur site de la dent incluse en créant un espace suffisant sur l’arcade, ce qui peut être réalisé :

• Sans extraction : Correction des malpositions et fermeture des diastèmes.
• Avec extraction : En cas de dysmorphose dento-maxillaire (DDM) ou de Classe II (extraction des premières prémolaires).

La mise en place d’un ancrage pour la traction de la dent dès son dégagement peut être assurée par :

• Dispositif fixe multi-attaches : L’ancrage concerne l’ensemble de l’arcade.
• Implants ou mini-implants : Avantages :
• Peuvent être implantés dans une zone de faible hauteur (taille réduite).
• Mise en charge immédiate.
• Résistants aux forces orthodontiques, sans effets parasites sur l’ensemble de l’arcade.
• Dépose facile et sans séquelles.

Phase chirurgicale de désinclusion

Abord chirurgical

• Canine en position vestibulaire basse :
• Dégagement de la couronne par un lambeau de translation apical simple par abord vestibulaire, avec deux incisions verticales parallèles et une troisième délimitant le bord inférieur du lambeau.
• Canine en position vestibulaire haute :
• Dégagement d’une portion de la couronne par un décollement étendu des tissus de revêtement, via un lambeau repositionné :
  • Une incision horizontale pour libérer l’ensemble de la gencive attachée.
  • Une incision verticale de décharge en avant de l’incisive centrale.
  • La dent est tractée à travers le rideau de fibromuqueuse.
• Canine en position palatine :
• Lambeau palatin : Incision au niveau du sillon gingival de la deuxième prémolaire jusqu’à l’incisive centrale.
• La traction orthodontique vise d’abord à éloigner la canine de la racine de l’incisive latérale.
• Une fois dégagée, la traction devient vestibulaire et occlusale.
• Incisives :
• Voie d’abord toujours vestibulaire.
• Lambeau réalisé par deux incisions verticales et une horizontale au niveau de la gencive attachée.

Techniques d’ancrage

• Ancrage intra-coronaire : Mutilation de la couronne, avec risque de nécrose pulpaire.
• Ancrage péri-coronaire : Ligature au collet, dégagement coronaire important, risque d’ankylose.
• Coiffes et bagues scellées : Dégagement important, risque de parodontolyses.
• Attaches collées : Dimensions réduites, dégagement osseux limité.

Phase orthodontique post-chirurgicale

• Consiste à mettre en place la dent incluse sur l’arcade.
• Relie les transmetteurs de forces (moyen d’ancrage de la dent incluse) aux générateurs de forces (tractions élastiques).
• Les forces doivent être légères (50 g) et continues pour éviter les mouvements parasites et préserver le parodonte.

Les échecs thérapeutiques

• Échec total immédiat : Extraction.
• Échec potentiel à court terme : Problèmes muco-gingivaux, mobilité de la dent, descellement de l’ancrage.
• Échec à long terme : Au niveau des autres dents (rhizalyse des racines des incisives latérales et premières prémolaires, mouvements parasites, mortification pulpaire).

Conclusion

La mise en place d’une dent incluse est rarement un processus simple. Il convient d’avertir le patient de la durée et des risques encourus. Cet acte pluridisciplinaire offre aujourd’hui un pronostic plus favorable grâce à l’évolution de l’imagerie, des matériaux et la prise en compte de l’environnement parodontal.

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Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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