Traitement de l’inclusion dentaire
INTRODUCTION :
L’affinement des techniques de diagnostic cliniques et radiologiques, permettent actuellement de localiser précisément les dents retenues et d’orienter le praticien vers un protocole opératoire rigoureux et raisonné, qui soit le mieux adapté aux exigences fonctionnelles et esthétiques.
Diverses attitudes thérapeutiques peuvent être adoptées, allant de l’abstention à l’extraction, en passant par la désinclusion orthodontico-chirurgicale.
- Définition :
«Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire, absente sur l’arcade au delà de la date normale de son éruption et entourée d’un sac péri-coronaire sans communication avec la cavité buccale.»
«Une dent enclavée est une dent retenue dans le maxillaire au delà de la date normale de son éruption et dont le sac péri-coronaire est ouvert partiellement ou totalement dans la cavité buccale.»
- Epidémiologie :
L’inclusion dentaire peut intéresser toutes les dents permanentes, à des fréquences variables. Les dents les plus touchés sont par ordre de fréquence :
(1) Les dents de sagesse mandibulaires qui sont de loin les plus atteintes suivies de leurs homologues maxillaires.
(2) Les canines supérieures
(3) Les prémolaires supérieures et inférieures: surtout les deuxièmes PM inférieures.
(4) Les incisives centrales supérieures: les incisives inférieures sont très rarement atteintes.
(5) Les canines mandibulaires : ayant une fréquence d’inclusion 10 à 20 fois moindre que la canine supérieure.
(6)Les incisives mandibulaires.
Les 1ère et 2ème molaires.
- Traitement :
- Facteurs de décision :
- L’état général du patient:
- La psychologie du patient :
- L’âge du patient :
- L’hygiène du patient
- L’étude de la dysmorphose ou de la malocclusion globale,
- L’étude de la denture :
- L’analyse de l’état parodontal
- La détection de dysfonctions
- Traitements préventif et interceptif :
- Avulsion de la dent temporaire :
Dans le but de modifier le trajet d’éruption de la dent permanente, car une dent en évolution se déplace « dans le trajet de moindre résistance ». Il faudrait cependant maintenir l’espace dégagé afin d’éviter une mésialisation du secteur postérieur.
- Maintien de l’espace dévolu à la dent incluse :
La perte prématurée de la dent temporaire nécessite la mise en place éventuelle d’un mainteneur d’espace.
- Avulsion des dents surnuméraires :
Les germes surnuméraires et odontomes doivent être diagnostiqués et avulsés précocement, afin de prévenir les risques d’inclusions.
- Fermeture thérapeutique d’un diastème interincisif :
Après résection d’un frein labial hypertrophique à insertion basse, ou l’avulsion d’un mésiodens.
- Expansion transversale du maxillaire :
L’augmentation de l’espace disponible par dispositifs orthopédiques (disjoncteur, palatal expander ou quad’helix).
- Réamenagement orthodontique de l’espace nécessaire :
Il est rendu possible grâce aux dispositifs de distalisation des secteurs latéraux.
- Germectomie ou extraction de dents permanentes: en présence d’une DDM sévère: intéresse surtout les prémolaires, mais aussi les molaires de lai (extractions pilotées).
- Soin des molaires temporaires pour éviter leurs extractions, et donc la perte de l’espace réservé à la dent successionnelle. Ces dents servent de mainteneur d’espace naturel.
- Traitement curatif :
- L’extraction de la dent incluse :
Cette décision thérapeutique exceptionnelle trouve son indication lorsque la dent incluse est associée à des complications nerveuses (algies), infectieuses, mécaniques, tumorales, d’angulation coronoradiculaire importante ou quand elle représente un danger pour une dent adjacente.
- L’abstention :
Patient qui refuse un traitement orthodontique et que la dent incluse ne présente aucune menace pour son environnement.
L’impossibilité de mettre en place la dent incluse, (sa position, ankylose, éviter une avulsion trop délabrante.
Un contrôle régulier sera nécessaire afin d’intercepter toute pathologie évolutive de la dent laissée en place.
- La chirurgie exclusive :
- Alvéolectomie d’induction :
Elle permet de créer chirurgicalement une voie d’éruption en dégageant tout obstacle osseux qui coiffe la couronne et en éliminant le tissu fibreux péridentaire péricoronaire).
- L’autotransplantation
C’est la réimplantation dans un alvéole néoformé au niveau du site d’éruption physiologique de la dent incluse extraite. Le risque majeur de cette intervention est le processus d’ankylose-rhizalyse.
- Traitement orthodontico-chirurgical :
Si les moyens de prophylaxie de l’inclusion n’ont pas été mis en œuvre à temps, ont échoué ou si le patient est venu consulter trop tard, une thérapeutique orthodontique et chirurgicale est entreprise.
La mise en place chirurgico-orthodontique de la dent incluse présente parfois des limites. Elle est contre indiquée lorsque la dent incluse présente :
- Une ankylose
- Une mauvaise orientation (horizontale).
- Un risque de mortification ou de résorption de la dent voisine.
- Une anomalie coronaire ou radiculaire.
- Une situation très ectopique, très éloignée de l’arcade, pouvant rendre l’acte chirurgical mutilant.
- Préparation orthodontique pré-chirurgicale :
L’objectif de cette phase consiste à
- réaliser une unité d’ancrage pour tracter la dent incluse,
- aménager son futur site en lui réservant ou lui créant une place après avoir supprimé les obstacles.
Différentes étapes :
- Alignement des dents.
- Maintien et/ou ouverture de l’espace nécessaire :
- Préparation de l’unité d’ancrage
Moyens d’ancrage :
- Les minivis et mini implants
- Appareil amovible ou mixte (fixe et amovible)
- Dispositif multi-attaches avec des auxilliaures d’ancrages (arc transpalatin, arc lingual…)
- Temps chirurgical :
Comme avant toute intervention chirurgicale, un bilan sur l’état général du patient sera réalisé.
La phase chirurgicale se décompose en 3 temps :
- Le temps muqueux, qui correspond à la préparation du lambeau d’accès ;
- Le temps osseux, qui correspond au dégagement de la table osseuse ;
- Le temps dentaire qui correspond au positionnement et à la fixation du moyen d’ancrage coronaire (dispositif de traction).
Le type d’inclusion dentaire et sa localisation détermineront la voie d’abord chirurgicale (qui peut être vestibulaire ou palatine), et le choix de la technique appropriée à sa désinclusion qui respecte au mieux la dent et son environnement parodontal.
Choix et collage du dispositif de traction :
Les « attaches collées » qui constituent un procédé de choix alliant à la fois la préservation des tissus parodontaux et l’intégrité tissulaire dentaire.
Le positionnement de l’attache est peut être déterminé en fonction de la situation clinique de la dent et de la direction de la traction orthodontique pour guider celle-ci dans son site alvéolaire précédemment préparé.
Traitement de l’inclusion dentaire
- Phase orthodontique post-chirurgicale :
Elle a pour but la mise en place sur l’arcade de la dent incluse. Il faut relier les transmetteurs de force aux « générateurs de forces » dans une position idéale afin de guider l’éruption de la dent.
Le choix du moyen de traction revient à l’orthodontiste qui intervient deux semaines après la désinclusion. Il est indispensable d’appliquer une mécanique raisonnée en étant particulièrement attentif :
- Aux moyens générateurs de force ;
- A l’intensité des forces mises en jeu ;
- A la direction de traction
Il faut en effet pouvoir prévenir l’apparition de lésions parodontales .
Traitement de l’inclusion dentaire
CONCLUSION :
Dans la prise en charge des patients présentant une (des) inclusion(s) dentaire(s), la meilleure approche reste un diagnostic précoce, pour limiter les complications engendrées par le retard d’éruption de la dent incluse.
Des extractions guidées des dents lactéales et la suppression des obstacles d’éruption peuvent modifier certaines orientations dans le trajet d’éruption.
Quand l’indication de dégagement chirurgical est posée, seule une excellente étude préopératoire prenant en compte la position de la dent retenue, ses rapport avec des dents adjacentes, l’importance et la hauteur de la dystopie, le contexte muco-gingival environnant, permettra de choisir la technique chirurgicale la plus appropriée.
Traitement de l’inclusion dentaire
Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
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Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.