Traitement de l’inclusion dentaire
Introduction
L’affinement des techniques de diagnostic cliniques et radiologiques permet actuellement de localiser précisément les dents retenues et d’orienter le praticien vers un protocole opératoire rigoureux et raisonné, qui soit le mieux adapté aux exigences fonctionnelles et esthétiques.
Diverses attitudes thérapeutiques peuvent être adoptées, allant de l’abstention à l’extraction, en passant par la désinclusion orthodontico-chirurgicale.
Définition
Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire, absente sur l’arcade au-delà de la date normale de son éruption et entourée d’un sac péri-coronaire sans communication avec la cavité buccale.
Une dent enclavée est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale de son éruption et dont le sac péri-coronaire est ouvert partiellement ou totalement dans la cavité buccale.
Épidémiologie
L’inclusion dentaire peut intéresser toutes les dents permanentes, à des fréquences variables. Les dents les plus touchées sont, par ordre de fréquence :
- Dents de sagesse mandibulaires : de loin les plus atteintes, suivies de leurs homologues maxillaires.
- Canines supérieures.
- Prémolaires supérieures et inférieures : surtout les deuxièmes prémolaires inférieures.
- Incisives centrales supérieures : les incisives inférieures sont très rarement atteintes.
- Canines mandibulaires : ayant une fréquence d’inclusion 10 à 20 fois moindre que la canine supérieure.
- Incisives mandibulaires.
- Premières et deuxièmes molaires.
Traitement
Facteurs de décision
La décision thérapeutique repose sur plusieurs critères :
- L’état général du patient.
- La psychologie du patient.
- L’âge du patient.
- L’hygiène du patient.
- L’étude de la dysmorphose ou de la malocclusion globale.
- L’étude de la denture.
- L’analyse de l’état parodontal.
- La détection de dysfonctions.
Traitements préventif et interceptif
Avulsion de la dent temporaire
L’objectif est de modifier le trajet d’éruption de la dent permanente, car une dent en évolution se déplace « dans le trajet de moindre résistance ». Il est nécessaire de maintenir l’espace dégagé afin d’éviter une mésialisation du secteur postérieur.
Maintien de l’espace dévolu à la dent incluse
La perte prématurée de la dent temporaire nécessite la mise en place éventuelle d’un mainteneur d’espace.
Avulsion des dents surnuméraires
Les germes surnuméraires et odontomes doivent être diagnostiqués et avulsés précocement afin de prévenir les risques d’inclusions.
Fermeture thérapeutique d’un diastème interincisif
Cette intervention peut suivre la résection d’un frein labial hypertrophique à insertion basse ou l’avulsion d’un mésiodens.
Expansion transversale du maxillaire
L’augmentation de l’espace disponible peut être obtenue par des dispositifs orthopédiques tels que le disjoncteur, le palatal expander ou le quad’hélix.
Réaménagement orthodontique de l’espace nécessaire
Ce réaménagement est rendu possible grâce aux dispositifs de distalisation des secteurs latéraux.
Germectomie ou extraction de dents permanentes
En présence d’une dysmorphose dento-maxillaire (DDM) sévère, cette intervention concerne surtout les prémolaires, mais aussi les molaires de lait (extractions pilotées).
Soin des molaires temporaires
Le soin des molaires temporaires permet d’éviter leurs extractions et donc la perte de l’espace réservé à la dent successionnelle. Ces dents servent de mainteneur d’espace naturel.
Traitement curatif
L’extraction de la dent incluse
Cette décision thérapeutique exceptionnelle est indiquée lorsque la dent incluse est associée à :
- Des complications nerveuses (algies).
- Des complications infectieuses.
- Des complications mécaniques.
- Des complications tumorales.
- Une angulation coronoradiculaire importante.
- Un danger pour une dent adjacente.
L’abstention
L’abstention est envisagée dans les cas suivants :
- Refus du patient d’un traitement orthodontique, si la dent incluse ne présente aucune menace pour son environnement.
- Impossibilité de mettre en place la dent incluse (position, ankylose, éviter une avulsion trop délabrante).
Un contrôle régulier est nécessaire afin d’intercepter toute pathologie évolutive de la dent laissée en place.
La chirurgie exclusive
Alvéolectomie d’induction
Cette technique permet de créer chirurgicalement une voie d’éruption en dégageant tout obstacle osseux qui coiffe la couronne et en éliminant le tissu fibreux péricoronaire.
L’autotransplantation
Il s’agit de la réimplantation dans un alvéole néoformé au niveau du site d’éruption physiologique de la dent incluse extraite. Le risque majeur de cette intervention est le processus d’ankylose-rhizalyse.
Traitement orthodontico-chirurgical
Si les moyens de prophylaxie de l’inclusion n’ont pas été mis en œuvre à temps, ont échoué ou si le patient consulte trop tard, une thérapeutique orthodontique et chirurgicale est entreprise.
Contre-indications à la mise en place orthodontico-chirurgicale
La mise en place chirurgicale de la dent incluse est contre-indiquée dans les cas suivants :
- Ankylose.
- Mauvaise orientation (horizontale).
- Risque de mortification ou de résorption de la dent voisine.
- Anomalie coronaire ou radiculaire.
- Situation très ectopique, très éloignée de l’arcade, pouvant rendre l’acte chirurgical mutilant.
Préparation orthodontique pré-chirurgicale
L’objectif de cette phase est de :
- Réaliser une unité d’ancrage pour tracter la dent incluse.
- Aménager son futur site en lui réservant ou en lui créant une place après avoir supprimé les obstacles.
Étapes de la préparation
- Alignement des dents.
- Maintien et/ou ouverture de l’espace nécessaire.
- Préparation de l’unité d’ancrage.
Moyens d’ancrage
- Minivis et mini-implants.
- Appareil amovible ou mixte (fixe et amovible).
- Dispositif multi-attaches avec des auxiliaires d’ancrage (arc transpalatin, arc lingual, etc.).
Temps chirurgical
Comme pour toute intervention chirurgicale, un bilan de l’état général du patient est réalisé au préalable. La phase chirurgicale se décompose en trois temps :
- Temps muqueux : préparation du lambeau d’accès.
- Temps osseux : dégagement de la table osseuse.
- Temps dentaire : positionnement et fixation du moyen d’ancrage coronaire (dispositif de traction).
Le type d’inclusion dentaire et sa localisation déterminent la voie d’abord chirurgicale (vestibulaire ou palatine) et le choix de la technique appropriée pour la désinclusion, tout en respectant au mieux la dent et son environnement parodontal.
Choix et collage du dispositif de traction
Les « attaches collées » constituent un procédé de choix, alliant la préservation des tissus parodontaux et l’intégrité tissulaire dentaire. Le positionnement de l’attache est déterminé en fonction de la situation clinique de la dent et de la direction de la traction orthodontique pour guider celle-ci dans son site alvéolaire précédemment préparé.
Phase orthodontique post-chirurgicale
Cette phase vise à mettre en place la dent incluse sur l’arcade. Il s’agit de relier les transmetteurs de force aux « générateurs de forces » dans une position idéale pour guider l’éruption de la dent.
Le choix du moyen de traction est décidé par l’orthodontiste, qui intervient deux semaines après la désinclusion. Une mécanique raisonnée est indispensable, en prêtant attention aux points suivants :
- Les moyens générateurs de force.
- L’intensité des forces mises en jeu.
- La direction de traction.
Il est crucial de prévenir l’apparition de lésions parodontales.
Conclusion
Dans la prise en charge des patients présentant une ou des inclusions dentaires, la meilleure approche reste un diagnostic précoce pour limiter les complications engendrées par le retard d’éruption de la dent incluse.
Des extractions guidées des dents lactéales et la suppression des obstacles d’éruption peuvent modifier certaines orientations dans le trajet d’éruption.
Quand l’indication de dégagement chirurgical est posée, une excellente étude préopératoire prenant en compte la position de la dent retenue, ses rapports avec les dents adjacentes, l’importance et la hauteur de la dystopie, ainsi que le contexte muco-gingival environnant, permettra de choisir la technique chirurgicale la plus appropriée.
Voici une sélection de livres:
- “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
- Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
- ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
- Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
- Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
- Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
- Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
- Biomécanique orthodontique
- Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
Traitement de l’inclusion dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.