Traitement de la malocclusion de classe II

Traitement de la malocclusion de classe II

Introduction :

Les malocclusions de classe II représentent  l’anomalie dento-squelettique la plus fréquemment rencontrée dans les consultations d’orthopédie-dento-faciale. La prévalence de la classe II dans la population européenne représente 30% à 40% (Kelly et Mc Lain que cite Mac Namara).

La réalité de la classe II recouvre une grande complexité architecturale, avec une multiplicité de formes cliniques, et surtout avec un équilibre fonctionnel et musculaire toujours perturbé.

1. La prévention :

• L’allaitement maternel: au moins 6mois pour avoir un effet bénéfique sur la croissance.

 La tétée orthostatique fait travailler bien plus de musculature orale que le nourrisson s’endorme et le début du sommeil est une période ou les mitoses sont plus nombreuses (PETROVIC)

• Un bon développement du crane: en adoptant une position de sommeil correcte
• L’alimentation :
• La ventilation et les voies aériennes 
• Préservation  des dents de lait: 

2. L’interception :

« Plus le traitement est précoce, plus la face s’adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus votre concept doit s’adapter à la face » (C. Gugino).

 Notre démarche interceptive consiste à éliminer tout blocage (verrou) qui, agissant sur les structures alvéolo-dentaire ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l’appareil manducateur.

Il existe des verrous mécaniques (dans les trois sens de l’espace) et fonctionnels.

1.  Verrous mécaniques :
2. Dans le sens transversal

 Maxillaire en « V »  déverrouillage:

 Libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par remodelage du maxillaire (arcade guide), par correction de la rotion molaire et par expansion maxillaire antérieure et/ou postérieure ; 

2. SENS VERTICAL:

La supracclusion peut verrouiller la mandibule antérieurement.

Déverrouillage: Arc de base de RICKETTS d’ingression

2. Verrous fonctionnels :

On entend par verrou fonctionnel toute matrice fonctionnelle  perturbée (ventilation orale, déglutition atypique, dysfonctionnement de la musculature orofaciale et de la posture) qui peut compromettre le déroulement normal de la croissance.

•  Ventilation:écrans buccaux de HINZ
• Déglutition: position trainer, ELN
• Musculature péri orale défectueuse ( lip bumper)
• Les para fonctions approche psychologique douce 

3. Les moyens thérapeutiques de la classe II :
4. moyens orthopédiques :

 1.1. A RESPONSABILITE MAXILLAIRE:

Les forces extra-buccales (FEB):

• Sur gouttière

En denture mixte stable, les forces extra-orales orthopédiques appliquées 12 sur 24 heures, de préférence sur des groupes de dents, par l’intermédiaire de  plaques, ou mieux de gouttières en résine, recouvrant toutes les dents. 

• Sur bagues:

Cet appareil est constitué d’un arc facial introduit dans des tubes soudés sur des bagues scellées sur les molaires ; La force devra être progressivement augmentée au cours de la première semaine jusqu’à une force d’au moins 500 grammes de chaque côté.

L’orientation de la force peut être modifiée en fonction de la typologie faciale

1.2. RESPONSABILITE MANDIBULAIRE :

• L’Activateur:

• Favoriser la croissance condylienne et repositionner la mandibule en avant et vers le bas ;

• Ralentir la croissance maxillaire ;

• Freiner l’égression incisive en favorisant celle des molaires ;

• Provoquer une version vestibulaire des incisives inférieures.

• Le Bionator de BALTERS (1950) 

Il s’agit d’un monobloc rigide, réalisant un blocage bimaxillaire et comportant une anse palatine permettant la stimulation linguale, et des arcs vestibulaires assurant l’éloignement de la musculature.

Rôle : Agrandir l’espace buccal et normaliser les fonction.

• Amener les incisifs en bout à bout.

Obtenir un allongement mandibulaire.

• Obtenir une rééducation de la langue.

• Bielle de Herbst:

Il s’agit d’une double bielle portée :

• En denture mixte par deux gouttières de résine 

• En denture permanente: par des gouttières ou des appareils multi-attaches supérieur et inférieur.

• Régulateur de fonction de Fränkel: 

Cet appareil, comme son nom l’indique, normalise et rééduque l’activité des muscles périoraux et jugaux.

S’il est construit en propulsion, comme suggéré par McNamara, il aura un effet sur la croissance squelettique (action activateur).  indiqué pour Les  typologie méso- ou brachyfaciale avec forte perturbation des matrices fonctionnelles 

• Twin-Block

Appareillage orthopédique et fonctionnel formé de quatre bloques en résine, deux sur chaque arcade, le Twin-Block de William Clark (1982) corrige les malocclusions de classe II en transmettant les forces musculaires sur les faces occlusales des dents oblige la mandibule à avancer pour accomplir le mouvement de fermeture ce qui lui enseigne de prendre cette nouvelle position et augmente sa force.

• Jasper Jumpers 

C’est un appareillage orthodontique amovible, qui redirige les  pressions des muscles faciaux et masticatoires vers les dents et leur parodonte pour aboutir à un alignement dentaire et une amélioration des rapports d’occlusion. Il est similaire à l’Herbst mais en plus facile d’usage.

 1.3.  La responsabilité mixte:

• FEB associé à un activateur:

Il permet par comparaison avec l’activateur seul de mieux contrôler le sens vertical.

• En moyenne, après traitement, les relations de la classe II squelettique sont corrigées et la convexité du profil est très améliorée 
• DAC (Distal Active Concept)

L’objectif de la thérapeutique DAC est d’obtenir un effet squelettique sur la croissance mandibulaire en denture mixte ou en denture adolescente.

 Cet effet orthopédique est comparable aux effets obtenus par  les activateurs de croissance. 

Utilisées en denture mixte elle donne des effets dento-squelettiques.

2.  Moyens orthodontiques :

• La distalisation est envisagée dans les cas de molaires maxillaires en mésioposition suite à la perte prématurée des molaires temporaires, ou à des caries proximales de celles-ci,
• En plus, des  cas d’encombrements maxillaires de la région antérieure ou moyenne, matérialisés par des canines ou prémolaires ectopiques ou retenues
• La distalisation molaire maxillaire n’est pas le meilleur moyen de correction des Classes II squelettique, (rétromandibulie), et de l’encombrement mandibulaire sévère imposant des extractions bimaxillaires.
• Enfin, elle est à éviter pour les patients hyperdivergents car elle tendra à ouvrir l’occlusion.
• Elle se fait par differents appareillages: distal jet , pendulum,..

4. Le traitement proprement dit :
5. La Classe II division 1 
   1. Classe II division 1 ,face longue :

• En denture temporaire :  normalisation des fonctions et suppression des parafonctions 
• En denture mixte: 

• Ne pas traiter en denture mixte si des extractions de PM sont prévues du fait d’une DDM concomitante.
• Le « position trainer » :s’utilise vers  6-8 ans ; il permet de rééduquer la langue et de guider l’éruption  des dents permanentes.
• Un régulateur de fonction de Frankel, 
• Une FEB sur gouttière avec une traction basse et prévoir l’extraction des 18 et 28 
• En denture permanente: 

• Il ne faut jamais reculer les mol 
• Proscrire absolument les propulseurs et les activateurs, et les FEB cervicales sur bagues molaires,
• Eviter les TIM de classe II
• Les extractions s’imposent le plus souvent

Donc on peut conclure que le trt de la CLII division 1 face longue, comporte:

des séquences précoces moins fréquentes; une place importante est accordé au traitement des troubles fonctionnels; des procédures comportant des extractions de dents permanentes.

1.2. Classe II division 1 face courte

• En denture temporaire: Il ya souvent une supracclusion et la mandibule est verrouillée.
•  En denture mixte: C’est le moment de choix pour le traitement

• Promaxillie: Une FEB sur gouttière avec une traction moyenne ou haute
• Rétromandibulie: Activateur, différents types de propulseurs: bielles de herbst, twin block, jasper jumper….
• Formes mixtes : FEB sur monobloc à traction moyenne ou haute.

 DAC (Distal Active Concept): la denture mixte est le moment de choix pour son utilisation des correction du décalages peuvent être observés dans 10 semaines

• Denture permanente:

Le traitement othodontique sera entrepris au cours de la constitution de la denture adolescente:

• Si le décalage ant-post est peu marqué: on évitera les extractions ou on les limitera aux dents de sagesse on privilégiera  l’utilisation des élastiques de CL II  
• La distalisation des molaires supérieures 
• Le DAC dans les cas mixtes
• Si le décalage est important:

Extraire 14 et 24  et utiliser des FEB sur bagues avec une traction cervicale

1.3. Face moyenne :

Sont les moins complexes , la démarche thérapeutique sera fonction de la position des incisives inférieures :

• Si elles sont placées trop en avant les procédés thérapeutiques se rapprochent de ceux utilisés pour le type face longue
• Et si elle sont reculées on préfère les tractions inter maxillaires et les activateurs en s’inspirant des traitement proposés dans les cas de face courte 

La chirurgie :

• Wassmud 

Cette ostéotomie segmentaire autorise la mobilisation du groupeincisivo-canin dans les trois sens de l’espace. 

• Pour permettre son recul chirurgical, la préparation comporte l’extraction des deux premières prémolaires. Il est possible de l’ingresser sans modification du type facial vertical. 
• Avancée de la mandibule: associée ou non a une ostéotomie segmentaire, c’est le cas le plus fréquent, adjoindre une disjonction si la largeur de l’arcade maxillaire est insuffisante 
• La contention est le traitement préventif de la récidive post-orthodontiques, il faut distinguer la contention des déplacements dentaires et la contention des traitements orthopédiques, celle-ci est le plus souvent effectuée à l’aide du même appareil qui a servi à réaliser le traitement et sa durée variera selon que la croissance de l’enfant soit favorable ou non. 

2.La classe II division 2

• Denture temporaire :

Prévenir l’apparition de la supraclusion incisive visible dès 4 à 5 ans si l’un des ascendants présente une classe II division 2 caractéristique, à l’aide d’une plaque amovible au maxillaire, comportant un prolongement en résine situé sur la crête antérieure, dès la chute des incisives centrales temporaires.

• Denture mixte: il faut ingresser les incisives supérieures en premier, par un arc de base de Ricketts 

Remarque: avant d’utiliser l’arc de base d’ingression il faut attendre que  les apex des incisives soient formés avant d’entreprendre l’ingression

Promaxillie: 

• FEB sur gouttières à traction haute après correction de la supraclusion et de la L-V incisive 

Retromandibulie: 

• Activateur qui va corriger la supracclusion par égression molaire et vestibuloversion des incisives.

Formes mixtes:

• Activateur avec adjonction de FEB à traction haute
• DAC mais pas dans les cas présentant un sourire gingival important
• En denture permanente:

• L’ingression des incisives implique l’utilisation d’appareillage multiattache 
• Les extractions sont évitées dans les mesures de possible tant qu’il n’ya pas de DDM
• Utilisation des TIM de CL II

Si la correction du décalage antéro-postérieur reste insuffisante ou bien en cas de DDM, les extractions seront prévues longtemps après le pic de croissance, si cela s’avère possible. 

Traitement chirurgical :

• A l’âge adulte La solution orthodontico-chirurgicale est parfois nécessaire.
•  Elle consistera à transformer par des moyens orthodontiques une classe II, division 2 en classe II, division 1 (en vestibulo-versant les incisives supérieures) et à prévoir une ostéotomie segmentaire au maxillaire ou/et à la mandibule,
• Une génioplastie est bien indiquée, car elle diminue la symphyse trop proéminente, 

Traitement de la malocclusion de classe II

Contention

Si le rapport de Classe II est ici peu récidivant, la supraclusie par contre l’est fortement.

• Equilibration en propulsion par meulage des bords incisifs et le rétablissement d’un angle d’attaque correcte.

Conclusion

Le but de chaque praticien étant de transformer le plus tôt possible les malocclusions de type classe II en classe I et réduire la phase des multiattaches en un simple alignement dentaire de courte durée, avec une utilisation minimale des auxiliaires intra ou extra-oraux…

Traitement de la malocclusion de classe II

Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.
 

Traitement de la malocclusion de classe II