Traitement de la malocclusion de classe II
Introduction
Les malocclusions de classe II représentent l’anomalie dento-squelettique la plus fréquemment rencontrée dans les consultations d’orthopédie-dento-faciale. La prévalence de la classe II dans la population européenne représente 30% à 40% (Kelly et Mc Lain, cités par Mac Namara).
La réalité de la classe II recouvre une grande complexité architecturale, avec une multiplicité de formes cliniques, et surtout avec un équilibre fonctionnel et musculaire toujours perturbé.
La prévention
Allaitement maternel
L’allaitement maternel, pratiqué au moins 6 mois, a un effet bénéfique sur la croissance. La tétée orthostatique fait travailler davantage la musculature orale. Lorsque le nourrisson s’endort, le début du sommeil est une période où les mitoses sont plus nombreuses (Petrovic).
Développement du crâne
Un bon développement du crâne peut être favorisé en adoptant une position de sommeil correcte.
Alimentation
Une alimentation adaptée contribue à la prévention des malocclusions.
Ventilation et voies aériennes
Une ventilation adéquate est essentielle pour éviter les perturbations de la croissance.
Préservation des dents de lait
La conservation des dents de lait est cruciale pour un développement harmonieux de la denture.
L’interception
« Plus le traitement est précoce, plus la face s’adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus votre concept doit s’adapter à la face » (C. Gugino).
Notre démarche interceptive consiste à éliminer tout blocage (verrou) qui, agissant sur les structures alvéolo-dentaires ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l’appareil manducateur. Il existe des verrous mécaniques (dans les trois sens de l’espace) et fonctionnels.
Verrous mécaniques
Dans le sens transversal
Maxillaire en « V » – Déverrouillage :
- Libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par remodelage du maxillaire (arcade guide).
- Correction de la rotation molaire.
- Expansion maxillaire antérieure et/ou postérieure.
Sens vertical
La supracclusion peut verrouiller la mandibule antérieurement.
Déverrouillage :
- Arc de base de Ricketts pour l’ingression.
Verrous fonctionnels
On entend par verrou fonctionnel toute matrice fonctionnelle perturbée (ventilation orale, déglutition atypique, dysfonctionnement de la musculature orofaciale et de la posture) qui peut compromettre le déroulement normal de la croissance.
- Ventilation : Écrans buccaux de Hinz.
- Déglutition : Position trainer, ELN.
- Musculature péri-orale défectueuse : Lip bumper.
- Parafonctions : Approche psychologique douce.
Les moyens thérapeutiques de la classe II
Moyens orthopédiques
Responsabilité maxillaire
Forces extra-buccales (FEB)
- Sur gouttière :
En denture mixte stable, les forces extra-orales orthopédiques sont appliquées 12 heures sur 24, de préférence sur des groupes de dents, par l’intermédiaire de plaques ou, mieux, de gouttières en résine recouvrant toutes les dents. - Sur bagues :
Cet appareil est constitué d’un arc facial introduit dans des tubes soudés sur des bagues scellées sur les molaires. La force doit être progressivement augmentée au cours de la première semaine jusqu’à une force d’au moins 500 grammes de chaque côté. L’orientation de la force peut être modifiée en fonction de la typologie faciale.
Responsabilité mandibulaire
L’Activateur
- Favoriser la croissance condylienne et repositionner la mandibule en avant et vers le bas.
- Ralentir la croissance maxillaire.
- Freiner l’égression incisive en favorisant celle des molaires.
- Provoquer une version vestibulaire des incisives inférieures.
Le Bionator de Balters (1950)
Il s’agit d’un monobloc rigide réalisant un blocage bimaxillaire, comportant une anse palatine permettant la stimulation linguale et des arcs vestibulaires assurant l’éloignement de la musculature.
Rôle :
- Agrandir l’espace buccal et normaliser les fonctions.
- Amener les incisives en bout à bout.
- Obtenir un allongement mandibulaire.
- Rééduquer la langue.
Bielle de Herbst
Il s’agit d’une double bielle portée :
- En denture mixte par deux gouttières de résine.
- En denture permanente par des gouttières ou des appareils multi-attaches supérieur et inférieur.
Régulateur de fonction de Fränkel
Cet appareil normalise et rééduque l’activité des muscles périoraux et jugaux. S’il est construit en propulsion, comme suggéré par McNamara, il aura un effet sur la croissance squelettique (action activateur). Indiqué pour les typologies méso- ou brachyfaciale avec forte perturbation des matrices fonctionnelles.
Twin-Block
Appareillage orthopédique et fonctionnel formé de quatre blocs en résine, deux sur chaque arcade, le Twin-Block de William Clark (1982) corrige les malocclusions de classe II en transmettant les forces musculaires sur les faces occlusales des dents, obligeant la mandibule à avancer pour accomplir le mouvement de fermeture. Cela enseigne à la mandibule de prendre cette nouvelle position et augmente sa force.
Jasper Jumpers
Appareillage orthodontique amovible qui redirige les pressions des muscles faciaux et masticatoires vers les dents et leur parodonte pour aboutir à un alignement dentaire et une amélioration des rapports d’occlusion. Similaire à l’Herbst, mais plus facile d’usage.
Responsabilité mixte
FEB associé à un activateur
Par comparaison avec l’activateur seul, permet de mieux contrôler le sens vertical. En moyenne, après traitement, les relations de la classe II squelettique sont corrigées et la convexité du profil est très améliorée.
DAC (Distal Active Concept)
L’objectif est d’obtenir un effet squelettique sur la croissance mandibulaire en denture mixte ou en denture adolescente. Cet effet orthopédique est comparable à celui des activateurs de croissance. Utilisé en denture mixte, il donne des effets dento-squelettiques.
Moyens orthodontiques
Distalisation
La distalisation est envisagée dans les cas de :
- Molaires de maxillaires en mésioposition suite à la perte prématurée des molaires temporaires ou à des caries proximales.
- Encombrements maxillaires de la région antérieure ou moyenne, matérialisés par des canines ou prémolaires ectopiques ou retenues.
Limitations :
- La distalisation molaire maxillaire n’est pas le meilleur moyen de correction des classes II squelettiques (rétromandibulie) ni de l’encombrement mandibulaire sévère imposant des extractions bimaxillaires.
- À éviter pour les patients hyperdivergents car elle tend à ouvrir l’occlusion.
Appareillages :
- Distal Jet.
- Pendulum.
Le traitement proprement dit
Classe II division 1
Face longue
En denture temporaire
- Normalisation des fonctions et suppression des parafonctions.
En denture mixte
- Ne pas traiter si des extractions de prémolaires sont prévues en raison d’une dysharmonie dento-maxillaire (DDM) concomitante.
- Position trainer » : Utilisé vers 6-8 ans pour rééduquer la langue et guider l’éruption des dents permanentes.
- Régulateur de fonction de Fränkel.
- FEB sur gouttière avec une traction basse et prévoir l’extraction des 18 et 28.
En denture permanente
- Ne jamais reculer les molaires.
- Proscrire absolument les propulseurs, activateurs et FEB cervicales sur bagues molaires.
- Éviter les tractions intermaxillaires (TIM) de classe II.
- Les extractions s’imposent le plus souvent.
Conclusion :
- Le traitement de la classe II division 1 avec face longue comporte :
- Séquences précoces moins fréquentes.
- Importance accordée au traitement des troubles fonctionnels.
- Procédures impliquant des extractions de dents permanentes.
Face courte
En denture temporaire
- Souvent une supracclusion, la mandibule est verrouillée.
En denture mixte
C’est le moment de choix pour le traitement.
- Promaxillie : FEB sur gouttière avec traction moyenne ou haute.
- Rétromandibulie : Activateur, différents types de propulseurs (bielles de Herbst, Twin-Block, Jasper Jumper).
- Formes mixtes : FEB sur monobloc à traction moyenne ou haute.
- DAC (Distal Active Concept) : Moment de choix pour son utilisation, corrections du décalage observées dans 10 semaines.
En denture permanente
Le traitement orthodontique sera entrepris au cours de la constitution de la denture adolescente :
- Si le décalage antéro-postérieur est peu marqué :
- Éviter les extractions ou les limiter aux dents de sagesse.
- Privilégier l’utilisation des élastiques de classe II.
- Distalisation des molaires supérieures.
- DAC dans les cas mixtes.
- Si le décalage est important :
- Extraire 14 et 24 et utiliser des FEB sur bagues avec traction cervicale.
Face moyenne
- Les moins complexes, la démarche thérapeutique dépend de la position des incisives inférieures :
- Si placées trop en avant : Procédés similaires à ceux pour la face longue.
- Si reculées : : Tractions intermaxillaires et activateurs, en s’inspirant des traitements pour la face courte.
Chirurgie
Wassmund
- Ostéotomie segmentaire permettant la mobilisation du groupe incisivo-canin dans les trois sens de l’espace.
- Préparation : Extraction des deux premières prémolaires pour permettre le recul chirurgical.
- Possibilité d’ingresser sans modification du type facial vertical.
Avancée de la mandibule
- Associée ou non à une ostéotomie segmentaire, c’est le cas le plus fréquent.
- Adjoindre une disjonction si la largeur de l’arcade maxillaire est insuffisante.
Contention
- Prévention de la récidive post-orthodontique.
- Distinction entre contention des déplacements dentaires et contention des traitements orthopédiques.
- Contention orthopédique souvent réalisée avec le même appareil de traitement.
- Durée variable selon la croissance favorable ou non de l’enfant.
Classe II division 2
En denture temporaire
- Prévenir l’apparition de la supracclusion visible dès 4 à 5 ans, si un ascendant présente une classe II division 2 caractéristique.
- Utilisation d’une plaque amovible au maxillaire avec un prolongement en résine sur la crête antérieure, dès la chute des incisives centrales temporaires.
En denture mixte
- Ingrésrer les incisives supérieures en priorité avec un arc de base de Ricketts.
- Remarque : Attendre que les apex des incisives soient formés avant d’entreprendre l’ingression.
Promaxillie
- FEB sur gouttières à traction haute après correction de la supracclusion et de la ligne vestibulaire incisive.
Rétromandibulie
- Activateur pour corriger la supracclusion par égression molaire et vestibuloversion des incisives.
Formes mixtes
- Activateur avec adjonction de FEB à traction haute.
- DAC, sauf dans les cas de sourire gingival important.
En denture permanente
- Ingrégression des incisives : Utilisation d’appareillage multi-attache.
- Extractions : Évitées si possible, sauf en cas de DDM.
- TIM de classe II : Utilisées.
- Si correction insuffisante ou DDM : Extractions prévues longtemps après le pic de croissance, si possible.
Traitement chirurgical
- À l’âge adulte, une solution orthodontico-chirurgicale peut être nécessaire :
- Transformation de la classe II division 2 en classe II division 1 par vestibuloversion des incisives supérieures.
- Ostéotomie segmentaire au maxillaire et/ou à la mandibule.
- Génioplastie : Indiquée pour diminuer une symphyse trop proéminente.
Contention
- Le rapport de classe II est peu récidiveant, mais la supracclusion l’est fortement.
- Équilibration en propulsion : Meulage des bords incisifs et rétablissement d’un angle d’attaque correct.
Conclusion
Le but de chaque praticien est de transformer le plus tôt possible les malocclusions de type classe II en classe I, réduisant ainsi la phase des multi-attaches à un simple alignement dentaire de courte durée, avec une utilisation minimale d’aux auxiliaires intra- ou extra-oraux.
Voici une sélection de livres:
- “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
- Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
- ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
- Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
- Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
- Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
- Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
- Biomécanique orthodontique
- Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE
Traitement de la malocclusion de classe II
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.