Traitement de la Classe II division 1

Traitement de la Classe II Division 1 et 2

Introduction à la Classe II Division 1

La malocclusion de Classe II Division 1 est l’une des anomalies orthodontiques les plus fréquentes rencontrées en pratique clinique. Elle se caractérise par une relation molaire et canine de Classe II selon Angle, souvent associée à une protrusion des incisives supérieures et une convexité faciale marquée. Cette dysmorphie n’est pas une entité unique, mais résulte d’une combinaison complexe de facteurs squelettiques, dento-alvéolaires et fonctionnels. Le traitement de cette malocclusion repose sur une analyse rigoureuse des composantes de l’anomalie, de l’âge du patient, de son potentiel de croissance et de sa motivation. Les approches thérapeutiques varient entre des solutions orthopédiques, orthodontiques et, dans certains cas, chirurgicales.

Facteurs influençant le choix thérapeutique

La croissance

Le potentiel de croissance joue un rôle déterminant dans la planification du traitement :

• Stade de croissance : Le pic de croissance pubertaire offre une fenêtre idéale pour des traitements orthopédiques visant à modifier la croissance maxillaire et mandibulaire. En fin de croissance, les options se limitent souvent à des approches orthodontiques ou chirurgicales.
• Direction de croissance :
  • Horizontale : Favorable aux objectifs de traitement, elle facilite la correction des décalages antéro-postérieurs.
  • Verticale : Plus problématique, car elle peut contrer les objectifs de réduction de la convexité squelettique.

Âge dentaire et stade de dentition

• Denture mixte stable : Les forces extra-orales (FEB) sur gouttière sont souvent utilisées.
• Évolution des prémolaires : Les FEB sur bagues sont privilégiées pour un contrôle précis.

Gravité de l’anomalie

La sévérité de la Classe II Division 1 dépend de plusieurs paramètres :

• Convexité cutanée : Une convexité faciale marquée peut nécessiter des extractions ou une chirurgie.
• Position des incisives supérieures : Une protrusion importante complique la gestion esthétique et fonctionnelle.
• Type facial et croissance mandibulaire : Une mandibule rétrusive ou une face longue peut aggraver le pronostic.
• Décalage des bases osseuses : Un décalage important peut indiquer un traitement chirurgical.
• Anomalies associées :
  • Déficit dentaire maxillaire (DDM) : Souvent traité par extraction des premières prémolaires.
  • Proalvéolie ou rétroalvéolie : Les anomalies alvéolaires antérieures compliquent la biomécanique.

Facteurs fonctionnels

• Habitudes déformantes : Succions, ventilation buccale ou position anormale de la langue influencent le traitement.
• État des dents : Caries ou délabrements peuvent modifier les plans thérapeutiques.
• Facteurs parodontaux : Un milieu inflammatoire ou des récessions gingivales augmentent les risques de complications.
• Facteurs articulaires : Les dysfonctions de l’articulation temporo-mandibulaire (DAM) nécessitent une approche pluridisciplinaire.

Motivation du patient

• Port des dispositifs : Les appareils orthopédiques, comme la FEB, nécessitent une forte adhésion, surtout chez les jeunes patients.
• Traitement précoce : Chez les enfants, les résultats sont souvent plus rapides et stables, mais un traitement tardif peut augmenter les risques de fractures incisives.

Objectifs de traitement

Objectifs esthétiques

• Réduire la convexité faciale.
• Obtenir des rapports labiaux harmonieux.
• Assurer une occlusion labiale au repos sans contraction excessive des muscles mentonniers.

Objectifs squelettiques

• Freiner la croissance maxillaire.
• Stimuler la croissance mandibulaire.
• Réduire la convexité squelettique.
• Améliorer la dimension verticale (DV).

Objectifs occlusaux

• Atteindre une relation molaire et canine de Classe I, ou une Classe II molaire thérapeutique.
• Corriger l’angle d’attaque des incisives.
• Résoudre un éventuel DDM.

Objectifs fonctionnels

• Éliminer les tics et habitudes déformantes.
• Réhabiliter la musculature orofaciale.
• Rétablir une respiration nasale.
• Rééduquer la déglutition.
• Faciliter les mouvements mandibulaires (propulsion et latéralité).

Les choix thérapeutiques

Méthodes de traitement

• Sans extraction : Utilisation de FEB sur gouttière en denture mixte pour obtenir une Classe I molaire et canine.
• Avec extraction : Extraction des premières prémolaires pour corriger la Classe I canine et maintenir une Classe I ou II molaire.

Moment du traitement

• Traitement précoce :
  • Indiqué pour les faces courtes, sans DDM, avec supraclusion ou incisives trop apparentes.
  • Avantages : Réduction du risque de fracture des incisives, amélioration esthétique précoce, résultats plus stables, diminution des extractions en denture définitive.
• Traitement tardif :
  • Indiqué pour les cas avec DDM, face longue ou biproalvéolie.
  • Avantage : Réduction de la durée globale du traitement.

Conduites thérapeutiques

Prévention et interception

• Traitement préventif :
  • La tétée orthostatique favorise une croissance mandibulaire harmonieuse en stimulant la propulsion mandibulaire chez le nourrisson.
  • Elle fatigue l’enfant, favorisant le sommeil, période où la croissance est accélérée.
• Traitement interceptif :
  • Suppression des tics de succion (pouce, langue).
  • Rééducation de la déglutition atypique.
  • Réhabilitation de la mastication par meulage des canines temporaires.
  • Rétablissement de la respiration nasale.
  • Extractions programmées pour intercepter les Classe II hyperdivergentes ou associées à un DDM.

Traitement de la Classe II Division 1 face longue

• En denture mixte :
  • Objectifs :
    • Ingression des dents postérieures pour provoquer une rotation mandibulaire antérieure.
    • Recul des incisives pour une jonction labiale.
    • Correction des rapports molaires par un mouvement mésial des molaires inférieures.
  • Décalage faible :
    • FEB sur gouttière à traction haute.
    • Extraction éventuelle des troisièmes molaires (18, 28).
  • Décalage modéré :
    • FEB sur gouttière à traction haute, avec extractions ultérieures des premières prémolaires supérieures.
  • Décalage important avec convexité exagérée :
    • Extraction des premières molaires supérieures et pose d’une FEB sur gouttière.
    • En cas de DDM associée, extraction des premières prémolaires supérieures.
  • Évolution des prémolaires :
    • FEB sur bagues à traction moyenne ou haute, associée à un arc transpalatin pour l’ingression des molaires.
• En denture définitive :
  • Sans DDM, face longue peu marquée :
    • Extraction des premières prémolaires supérieures (14, 24) pour une Classe II molaire.
    • Si la mandibule est rétrusive, l’esthétique faciale reste compromise.
  • Avec DDM, face longue marquée :
    • Extraction des premières prémolaires (14, 24, 34, 44) pour une DDM antérieure importante.
    • Extraction des premières prémolaires supérieures et des deuxièmes prémolaires inférieures (14, 24, 35, 45) pour une Classe I molaire.
  • Cas extrême :
    • Extraction des premières et deuxièmes molaires supérieures et des premières prémolaires inférieures (16, 14, 24, 26, 34, 44) pour une Classe I molaire.
    • Indication chirurgicale si le schéma vertical s’aggrave.

Traitement de la Classe II Division 1 face courte

• Objectifs généraux :
  • Réduire la convexité cutanée.
  • Augmenter la dimension verticale.
  • Éviter les extractions si possible.
• En denture mixte :
  • Objectifs :
    • Corriger le décalage des bases osseuses.
    • Protéger les incisives trop apparentes.
    • Freiner la croissance maxillaire.
    • Stimuler la croissance mandibulaire.
    • Ouvrir l’articulé.
  • Traitement orthopédique :
    • Prognathie maxillaire : FEB sur gouttière à traction basse (6-12 mois).
    • Brachygnathie mandibulaire : Activateurs ou hyperpropulseurs pour stimuler la croissance mandibulaire.
    • Combinaison : Quatre pièces de Château associées à une FEB à traction basse.
  • Traitement orthodontique :
    • Système des trois arcs de Julien Philippe pour corriger la supraclusion.
    • Distal Active Concept (DAC) pour les cas sans DDM ni extraction.
• Évolution des prémolaires (avant pic de croissance) :
  • Orthopédique : Activateurs, hyperpropulseurs, FEB sur gouttière.
  • Orthodontique : FEB sur bagues, TIM de Classe II après préparation d’ancrage.
• En denture définitive (après pic de croissance) :
  • Décalage faible :
    • Limiter les extractions aux dents de sagesse.
    • Système des trois arcs ou TIM/FEB selon la position des incisives.
  • Décalage important :
    • Extraction des premières prémolaires supérieures, FEB sur bagues à traction basse et TIM de Classe II.

Traitement de la Classe II Division 1 normobite

• Les cas avec une croissance moyenne sont les plus simples à traiter, car les dispositifs orthodontiques peuvent être utilisés sans contre-indications majeures.
• Proalvéolie inférieure : Éviter les TIM de Classe II, utiliser une FEB à traction oblique.
• Rétroalvéolie inférieure : TIM de Classe II ou activateurs.

Traitement chirurgical

• Rétromandibulie :
  • Ostéotomie sagittale avec avancée mandibulaire et greffes osseuses.
  • Ostéotomie d’allongement de la branche horizontale.
• Promaxillie :
  • Ostéotomie LeFort I pour recul maxillaire.
  • Ostéotomie segmentaire pour mobilisation du groupe incisivo-canin après extraction des premières prémolaires.

Contention

• Gouttière de positionnement.
• Plaque de Hawley.
• Plaque amovible avec ou sans FEB.
• Arc lingual ou palatin collé sur les faces linguales des incisives et canines.
• Tooth positioner.

Pronostic

Le pronostic dépend de :

• La période de croissance et le potentiel résiduel.
• L’esthétique du profil (responsabilité mandibulaire).
• La direction de croissance.
• Le degré du décalage des bases osseuses.
• La motivation du patient.

Traitement de la Classe II Division 2

Introduction

La malocclusion de Classe II Division 2 est caractérisée par une lingoversion des incisives centrales supérieures, parfois des incisives latérales, avec un overjet réduit et des relations molaires et canines de Classe II. Cette anomalie constitue une entité clinique distincte, souvent détectable dès la denture temporaire avec l’apparition d’une supraclusion marquée.

Objectifs de traitement

Objectifs esthétiques

• Maintenir un profil rectiligne ou corriger un profil concave.
• Améliorer la typologie faciale.

Objectifs squelettiques

• Éviter de reculer le point A (point maxillaire).
• Maintenir ou augmenter la dimension verticale.

Objectifs occlusaux

• Positionner les apex des incisives supérieures en position palatine.
• Fermer l’angle inter-incisif pour éviter la récidive de la supraclusion.
• Assurer un guide incisif fonctionnel.

Les choix thérapeutiques

Caractéristiques spécifiques

La mandibule en Classe II Division 2 présente une rotation antérieure, rendant les extractions indésirables dans la mesure du possible. Le choix thérapeutique dépend de la forme clinique :

• Forme 1 : Palatoversion des incisives centrales supérieures, vestibuloversion des incisives latérales.
  • Traitement sans extraction pendant la croissance.
  • Extraction unilatérale maxillaire en cas de décalage important en fin de croissance.
• Forme 2 : Palatoversion des trois ou quatre incisives, canines ectopiques.
  • Traitement sans extraction si absence d’encombrement postérieur.
  • Extraction en cas de DDM.
• Forme 3 : Occlusion en couvercle, palatoversion du groupe incisivo-canin, supraclusion importante.
  • Éviter les extractions si possible.

Traitement en denture temporaire

• Prévention (J. Philippe) :
  • Meulage sélectif des canines temporaires pour équilibrer les mouvements de latéralité.
  • Plaque inter-incisive pour empêcher l’égression des incisives supérieures.

Traitement en denture mixte

• FEB à traction basse (port limité pour éviter un recul du point A).
• TIM de Classe II pour les profils concaves.
• Pare-choc inférieur pour vestibuler les incisives inférieures.
• Arcs de base pour l’ingression.
• Activateur après correction de la rétroalvéolie pour transformer la Classe II Division 2 en Classe II Division 1.
• Quatre pièces de Château :
  • Égression molaire.
  • Inhibition de l’égression des incisives.
  • Avancement des incisives inférieures.
• Thérapeutique bioprogressive de Ricketts :
  • Déverrouillage mandibulaire par ingression et vestibuloversion des incisives.
  • Propulsion mandibulaire avec activateur.
  • Phase d’attente après correction.
  • Finition occlusale avec multibagues.

Traitement en denture définitive

• Approche non extractionnelle privilégiée.
• Avec DDM et décalage important :
  • Extraction des premières prémolaires supérieures (14, 24).
  • Extraction des deuxièmes prémolaires supérieures (15, 25) ou des troisièmes molaires (17, 27).
• Avec DDM inférieure :
  • Profil concave : Extraction des deuxièmes prémolaires supérieures et inférieures.
  • Profil rectiligne : Extraction des premières prémolaires supérieures et des deuxièmes inférieures.

Traitement chirurgical

• Préparation orthodontique :
  • Alignement sans extractions pour éviter d’aggraver la brièveté de la face.
  • Coordination des arcades pour un engrènement parfait.
  • Décompensation des incisives supérieures et nivellement complet de l’arcade inférieure.
• Chirurgie orthognathique :
  • Ostéotomie sagittale pour avancée mandibulaire.
  • Ostéotomie d’allongement des branches horizontales.
  • Ostéotomie LeFort I pour abaissement maxillaire si nécessaire.
  • Génioplastie pour corriger une symphyse mentonnière proéminente.

Contention

• Bumper devant les incisives inférieures.
• Plaque de Hawley avec plan incisif court.
• Arc lingual collé sur canines et prémolaires inférieures.
• Plaque de Sved.

Pronostic

• Le traitement tend à augmenter la concavité du profil, ce qui peut nécessiter une symphysectomie en fin de croissance.
• L’hypercorrection de la supraclusion par ingression des incisives est plus stable que par égression molaire.
• Le repositionnement des incisives inférieures doit respecter le couloir dentaire de Château.

Conclusion

Le traitement des malocclusions de Classe II Division 1 et 2 exige une approche personnalisée, prenant en compte les facteurs squelettiques, dentaires, fonctionnels et esthétiques. Une analyse approfondie du stade de croissance, de la motivation du patient et des anomalies associées est essentielle pour définir un plan de traitement optimal. La collaboration du patient est cruciale, notamment pour le port des dispositifs orthopédiques. En combinant des approches préventives, interceptives, orthodontiques et, si nécessaire, chirurgicales, le praticien peut obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques durables, tout en minimisant les risques de récidive.

Traitement de la Classe II division 1

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• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

Traitement de la Classe II division 1