Traitement de la classe II
Plan :
Introduction
1- prévention
2- interception
3- traitement orthopédique
3-1 responsabilité maxillaire
3-2 responsabilité mandibulaire
4- traitement orthodontique
4-1 sans extraction
4-2 avec extraction
5- traitement chirurgical
Conclusion
Introduction
Intérêt de la question:
- Fréquence: la classe 2 est l’anomalie orthodontique la plus fréquente, les 3\4des cas d’une population orthodontique sont constitués par des malocclusions de la classe II selon BASSIGNY.
- Préjudice esthétique important avec des incisives apparentes pour les classe 2/1 avec risque de fracture de ces dernières, menton reculé, profil cutané convexe dans les cas de classe 2/1 et concave dans les cas de classe 2/2, des sillons marqués, absence de stomion…
- Fonctions perturbées, respiration, mastication, déglutition, phonation…
- Prévention
- Positions de sommeil: éviter la position ventrale qui favorise la respiration buccale et la persistance de la rétromandibulie néonatale
- l’hygiène bucco-dentaire (soins et éviter
les extraction précoce des molaires de laits)
- l’alimentation : l’efficacité de la tétée au sein n’est plus à démontrer vu l’importance de l’activité musculaire qu’elle entraine. Avec l’apparition des dents la mastication doit être efficace,( éviter une alimentation molle et introduire des aliments de plus en plus durs permettant de déclencher « la frappe mandibulaire » (PLANAS)
- Interception
- Suppression des tics de succion du pouce ou d’un objet.
- Réhabilitation des fonctions et mauvaises postures(posture linguale, respiration, déglutition, mastication et phonation)
- Levée des verrous de l’occlusion: supraclusion et déficit transversal
- Traitement orthopédique
Il vise à corriger la taille et la position des maxillaires entre eux et avec la base du crâne, avant le pic de croissance.
3.1 Responsabilité maxillaire:
F.E.B qui peuvent être sur bagues molaires ou sur gouttière. Il s’agit d’un dispositif amovible comportant:
- Un appui péri crânien
- Traction élastique externe
- Un arc facial: avec deux branches externes et deux branches internes, ces dernières rentreront dans les tubes molaires des bagues ou noyées dans la résine si c’est sur gouttière
Effet des forces extra-orales:
- Ce type d’appareillage permet un freinage important de la croissance sagittale du maxillaire.
- Il permet de contrôler l’orientation du maxillaire et du plan occlusal grâce à l’orientation des branches externes.
Traction haute:
- L’appui est pariétal, la direction de traction est plus haute que le plan d’occlusion, dans ce cas là, la composante verticale est égale à la composante distalante
– Intrusion des molaires
– Rotation antérieure de la mandibule
– Augmentation de l’ancrage
– Dans le cas de classe II open bite
Traction basse:
L’appui est cervical au niveau de la nuque.
Merrifieled le situe au niveau de la 3eme ou 4 eme vertèbre cervicale.
L’appui est situé plus bas que le plan d’occlusion et présente deux composantes: une verticale qui égale à la moitié de la composante distalante.
– Égression des molaires
– Mouvement distal des molaires
– Augmentation de l’ancrage molaire
– Indiqué dans le cas de classe II deep bite
Traction horizontale:
L’appui est occipital, son action est dans le prolongement du plan d’occlusion, la composante verticale est négligeable /à la composante distalante.
– Action distalante
– indiquée dans les Classes II normobite
— augmente l’ancrage molaire
3.2 Responsabilité mandibulaire:
Activateur
dispositif amovible utilisant des forces intrinsèques (muscles oro-faciaux) pour corriger la classe II squelettique par propulsion mandibulaire, il s’agit d’un appareil orthopédique fonctionnel
Il existe 3 grandes familles d’activateurs:
- Les activateurs monoblocs rigides
- Les activateurs élastiques
- Les activateurs à butée
Nous citons l’activateur d’Andressen, le plus popularisé. Il fait partie des activateurs rigides, il est constitué:
– D’une plaque palatine supérieure avec:
- arc vestibulaire
- 2 crochets Adams
– Et d’une plaque linguale en résine qui recouvre les incisives inférieures.
– Les deux plaques sont reliées par une interposition en résine bilatérale qui recouvre les faces occlusales des secteurs latéraux
Effets:
- Croissance et avancée de la mandibule
- Ralentissement de la croissance maxillaire
- Augmentation de la DV par rotation postérieure de la mandibule
- Palatoversion des incisives supérieures et vestibulo version des incisives inférieure
Indication : classe II à responsabilité mandibulaire deep bite ou normo bite
Port: 12 à 14 heures par jours
Contre indication: DDM associée et rotation postérieure de la mandibule
La thérapeutique DAC ( distal active concept) a prouvé son efficacité et semble être une alternative aux activateurs fonctionnel.
Elle offre l’avantage de pouvoir combiner l’action orthopédique à l’action orthodontique, ceci est particulièrement intéressant dans les cas suivant :
Ce dispositif comprend :
- Des cales sur les 1eres molaires mandibulaires pour déverrouiller la croissance mandibulaire
- Des tractions intermaxillaires pour propulser la mandibules
- Des ressorts en NITI entre incisives et 1ère molaire pour distaler ou stabiliser la 1ere molaire supérieure.
3.3 Responsabilité mixte:
Association activateur et forces extra-orales
- Recul du point A
- de facilite la croissance mandibulaire vers l’avant.
- une diminution de la convexité du profil.
- Rotation de croissance maxillaire, suivant l’orientation des branches externes : (rotation antérieure pour une orientation basse, pas de rotation pour une orientation moyenne, rotation postérieure pour une orientation haute.
- Traitement orthodontique
Il est dit de compensation, après le pic de croissance la correction orthopédique de la position des maxillaires n’est plus possible.
Le traitement orthodontique peut se faire avec ou sans extraction dentaire
Le choix se fera en fonction des facteurs suivants
- Convexité du profil
- DDM uni ou bimaxillaire
- La hauteur de l’étage inférieur
- Importance du décalage
Sans extraction:
Les TIM sont tendus depuis la canine supérieure jusqu’à la molaire inférieure
Indiqué dans le cas de classe II avec un faible décalage, sans augmentation de l’étage inférieur, sans DDM, profil pas trop convexe
Avec extraction
Extraction unimaxillaire 14/24 ou de 15/25
Extraction bimaxillaire 14/24 et de 34/44 ou de 15/25 et de 35/45
Principe:
- Si le décalage est important = extraction 14/24
- Si le décalage n’est pas important = extraction 15/25
- Si extraction uni-maxillaire = rapport molaire de fin de traitement de type classe 2
- Si DDM à l’arcade mandibulaire= extraction bimaxillaire
5. Traitement chirurgical
Il vise à corriger la position et/ou la taille des maxillaires grâce à des ostéotomies et ce après la fin de la croissance (à partir de 18 ans) lorsque:
- l’anomalie est importante ou
- L’enfant a consulté tardivement
- La thérapeutique orthopédique a échoué
L’accord entre orthodontiste et le chirurgien est essentiel car c’est la réalisation d’une bonne préparation orthodontique qui permet une chirurgie de qualité et donc une excellente finition occlusale, gage de stabilité.
Ainsi l’orthodontiste joue un rôle important avant, pendant et après chirurgie.
Traitement de la classe II
L’orthodontie pré-chirurgicale :
- Décompenser les malocclusions, autrement dit les aggraver dans un premier temps,
- Corriger l’encombrement des arcades
- Assurer une bonne coaptation des arcades ;
- Les résultats de l’intervention sont simulés sur moulages pour visualiser les éventuelles inadéquations de la préparation orthodontique notamment au niveau du sens transversal, de la distance intercanine et des torques postérieurs.
L’orthodontie peropératoire :
-Pendant l’intervention le rôle de l’orthodontiste consistera à déposer ou à modifier les arcs utilisés par le chirurgien pour réaliser le blocage interarcades pendant l’intervention.
La finition orthodontique :
– Après un temps moyen de consolidation osseuse (d’environ 2 mois), l’orthodontiste peut poursuivre son traitement, afin de parfaire les résultats occlusaux statiques et dynamiques.
Deux grandes catégories de chirurgie sont envisageables :
- Les ostéotomies segmentaires qui déplacent un groupe de dents à l’intérieure d’une arcade
- Les ostéotomies totales qui déplacent l’ensemble de l’arcade.
5.1La promaxillie isolée :
Par Wassmund :
– Ostéotomie segmentaire autorise la mobilisation du groupe incisivo-canin dans les trois sens de l’espace. Pour permettre son recule chirurgical, la préparation comporte l’extraction des deux premières prémolaires (en peropératoire).
– Cette chirurgie s’accompagne d’un recul de la lèvre supérieure et de la zone du point A.
Lefort 1 :
– Ostéotomie totale du maxillaire permet le déplacement de l’arcade dans les 3 sens de l’espace. Le recul de l’arcade maxillaire peut s’accompagner d’un abaissement avec mise en place d’un greffon osseux et parfois d’une disjonction.
5.2La rétromandibulie isolée :
– Le plus fréquemment, elle est corrigée par ostéotomie totale transramale qui permet un déplacement dans les trois sens de l’espace de la mandibule(avancée, recule, élévation et abaissement) appelée ostéotomie d’Obwegeser, elle est réalisée grâce à un clivage dans l’épaisseur du ramus. Les fragments ostéotomisés sont maintenus en place à l’aide de plaques en titanes vissées.
– une ostéotomie segmentaire de Koële qui permet la correction d’un excès de recouvrement antérieur dû à l’égression des incisives mandibulaires. Elle comporte un trait d’ostéotomie postérieur passant entre canine et première prémolaire.
– Il est parfois nécessaire d’y adjoindre une disjonction si la largeur de l’arcade maxillaire est insuffisante.
La classe II /2 :
Elles sont traitées comme les classe II/1 face courte, une fois que les incisives supérieures ont été vestibuloversée. Une génioplastie est la bienvenue et qui diminue la symphyse trop proéminente et redonne de la hauteur au menton grâce à un greffon placé sous le bord basilaire.
Conclusion
Face à un décalage squelettique de classe II et quand l’indication se pose, le traitement orthopédique est l’attitude thérapeutique idéale car elle permet d’agir sur les bases osseuses, de normaliser la croissance pour assurer un développement harmonieux de l’appareil stomatognathique.
Mais ceci n’est pas toujours le cas, chez des patients en fin de croissance, le praticien doit résoudre ce décalage en réalisant un compromis orthodontique nécessitant parfois des extractions
Le traitement chirurgical est réservé aux adultes en fin de croissance et face à des décalages sévères au préjudice esthétique important.
Traitement de la classe II
Les dents de sagesse peuvent nécessiter une extraction si elles manquent de place.
Le scellement des sillons protège les molaires des enfants contre les caries.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Les facettes dentaires améliorent l’apparence des dents tachées ou abîmées.
Le détartrage régulier évite l’accumulation de plaque dentaire.
Les dents sensibles peuvent être traitées avec des dentifrices spécifiques.
Une consultation précoce permet de détecter les problèmes dentaires à temps.