Traitement de la classe II

Traitement de la classe II

 1.Introduction 

Les malocclusions de classe II représentent l’anomalie dento-squelettique la plus fréquemment rencontrée lors de nos consultations, et dont Angle a distingué deux entités : la classe II division 1 et la classe II division 2.

             Traiter les dysmorphoses de classe II nécessite un diagnostic approfondi et une démarche thérapeutique précise pour cela toute correction orthodontique doit tenir compte de plusieurs paramètres : le type, la localisation, l’intensité de la dysmorphie, mais également l’âge et la motivation du patient.

2.Généralités 

1. Définition : 

• Stallard : « Quand, pour une cause ou pour une autre, la première molaire inférieure s’engrène en arrière de sa position normale, et quand cette mal éruption atteint ou dépasse la largeur d’une cuspide de chaque côté, il en résulte que toutes les dents permanentes faisant ultérieurement leur éruption à l’arcade inférieure ont une position distale. C’est la malocclusion de classe II ».

• Angle distingue deux divisions :

• La division 1 est caractérisée par une arcade supérieure rétrécie avec une vestibuloversion des incisives supérieures, des lèvres courtes, la lèvre inférieure s’interpose entre les incisives supérieures et inférieures ; le menton est en retrait.
• Dans la division 2, l’arcade présente une largeur normale, de plus, il existe une palatoversion des incisives associées à la supraclusion.

2. Formes cliniques : 

Dans les malocclusions de la classe II , on distingue 4 formes cliniques qui peuvent être isolées ou associées : la brachymandibulie, la rétromandibulie, la dolichomaxillie, la promaxillie.  

3.Traitement de la classe II 

3.1. Facteurs influençant le choix thérapeutique :

Le choix de l’attitude thérapeutique à adopter doit tenir compte de plusieurs paramètres : 

• L’âge dentaire : Estimé sur une radiographie panoramique. Certains dispositifs sont appliqués en denture mixte stable telles les forces extra buccales sur gouttière et d’autres au moment de l’évolution des prémolaires supérieures telles les forces extra buccales sur bague.
• Le stade de croissance : Il est intéressant de situer le patient sur sa courbe de croissance soit pour profiter du taux maximum de croissance précédant le pic pubertaire, soit pour reporter le traitement. après le pic de croissance. 

Selon la courbe de croissance staturale de BJORK

Période adolescente De 10-11 jusqu’à 15-16ans ; traitement orthopédique et traitement orthodontique fixe

Période adulte : à partir de 18ans ; Traitement orthodontique fixe et/ou traitement chirurgicale

• Le type de croissance : une direction de croissance horizontale s’accorde avec l’objectif du traitement. Une direction de croissance verticale provoque des effets opposés aux objectifs du traitement.
• La gravité de l’anomalie : plus l’anomalie est de degré de gravité très important, plus le traitement doit être le plus précocement possible ou bien, plus radical et donc chirurgical en fin de croissance. 
• La motivation au traitement : Le traitement de la classe II nécessite une bonne coopération dans le port des (FEB, TIM), dans le cas contraire mieux vaut opter pour les extractions
• La position de l’incisive inférieure : si l’incisive inférieure est vestibulée, contre-indication d’utilisation des TIM et les activateurs.

3.2. Le moment du traitement : 

Le moment choisi pour commencer le traitement de la classe II division 1 peut être soit précoce ou tardif.

3.2.1. Traitement précoce : 

3.2.2. Traitement tardif : 

5.Traitement de la classe II division 1

5.1. Objectifs du traitement :

5.1.1. Les objectifs squelettiques :

• Freiner la croissance maxillaire.
• Stimuler la croissance mandibulaire.
• Diminuer la convexité squelettique.
• Améliorer la DV.

5.1.2. Les objectifs occlusaux :

• Obtenir une classe I d’Angle canine et molaire ou bien un Cl II molaire thérapeutique
• Un angle d’attaque correct.
• Corriger la DDM si elle existe. 

5.1.3. Les objectifs esthétiques :

• Améliorer l’esthétique : diminuer la convexité.
• Obtenir des rapports labiaux corrects.
• Obtenir une occlusion labiale au repos sans participation des muscles de la houppe du menton.

5.1.4. Les objectifs fonctionnels :

• Supprimer les parafonctions (les tics et habitudes déformantes).
• Rééducation de la déglutition.
• Rétablissement d’une ventilation purement nasale.
• Réhabilitation de la musculature.
• Faciliter les mouvements de propulsion et diduction mandibulaire.

5.2. Moyens de traitement :

5.2.1. Chez le nourrisson : 

Davis et al. Mettent en évidence une relation très significative entre l’allaitement au biberon et les malocclusions dans le sens antéro-postérieur

Il en conclut que l’allaitement exclusif au biberon est une importante cause de classe II

Donc pour le Nouveau-né il faut :

• Privilégier la tétée physiologique (au sein) : en position orthostatique (qui oblige le nourrisson à avancer la mandibule)
• Surveillance active du maintien de la ventilation nasale : hygiène rigoureuse des voies respiratoires hautes.
• Coucher les nourrissons sur le côté, et non en position ventrale, favorisant la respiration buccale et la persistance de la rétrognathie mandibulaire néo-natale. Cette position diminue également le risque de mort subite du nourrisson.

5.2.2. En denture temporaire et mixte :

        5.2.2.1. La myothérapie : 

C’est une gymnastique visant à augmenter la puissance musculaire, et à améliorer la fonction de certains muscles déficients.

• Gymnastique des propulseurs de la mandibule :

Dans le cas de rétrognathie : Avancer volontairement et lentement la mandibule le plus possible et la maintenir propulsée pendant 10 sec, le mouvement devra être répété 10 fois. 

Traitement de la classe II

• Gymnastique des muscles labiaux : 

Pour corriger l’hypotonicité labiale à l’origine de la proalvéolie supérieure.                                                                                                     

2. La thérapeutique fonctionnelle : par l’utilisation des appareils rééducateurs du CNM

• L’écran buccal vestibulaire : Les incisives inférieures viennent se placer en contact avec la butée, empêchant ainsi l’appareil de basculer, tout en repositionnant la mandibule vers l’avant et facilitant la fermeture des lèvres. Ainsi dès l’âge de 3 ans, la tétine peut être remplacée par l’EBV en suscitant l’adhésion de l’enfant

• L’enveloppe linguale nocturne de Bruno Bonnet : Permet la rééducation d’une posture linguale pathologique « position haute et avancée de la langue » en faveur d’une classe II div 1, en offrant à la langue un nouvelle posture physiologique cette dernière devient appareil orthopédique et permet la rééquilibration du couloir de CHATEAU.

3. La thérapeutique orthopédique : 

• Classe II à responsabilité maxillaire

• Les forces extra-orales

Utilisées pour freiner la croissance maxillaire, L’intensité de la traction élastique est proportionnelle à l’importance du freinage de la croissance maxillaire.

Concernant le contrôle du sens vertical, selon les réglages des branches externes de l’arc facial, il est possible de contrôler le plan palatin et le plan d’occlusion.

– Pour une typologie faciale deepbite : traction basse

– Pour une typologie faciale openbite : traction haute.

– Pour une typologie faciale normobite : traction oblique.

Cependant, l’utilisation des forces extra-buccales présente les inconvénients suivants :

– Elle diminue le confort du patient et requiert une coopération importante, le port d’un appareil extra-buccal 14 h par 24 h constituant une contrainte importante au quotidien, elle met en œuvre des forces orthodontiques importantes.

• Classe II à responsabilité mandibulaire

• Les activateurs de Cl II

Le recours à des appareils orthopédiques fonctionnels est une approche thérapeutique fréquemment utilisée dans la correction des malocclusions de classe II division1 avec typologie deepbite.

Mode d’action :

La position de propulsion provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule l’activité des centres de croissance mandibulaires.

Cette position entraîne également une mise en tension des muscles rétropulseurs. Celle-ci entraîne une force inverse de recul mandibulaire qui est transmise, par l’intermédiaire de l’activateur, au maxillaire qui est ainsi freiné dans sa croissance sagittale.

Ainsi, l’action orthopédique de l’activateur se résume en une stimulation de la croissance mandibulaire et en un freinage de la croissance maxillaire.

De plus, il existe de par l’effet tiroir une action orthodontique :

• l’arcade maxillaire, dans son ensemble, a tendance à se verser distalement avec palatoversion des incisives maxillaires 

• l’arcade mandibulaire, dans son ensemble, a tendance à se verser mésialement avec vestibuloversion des incisives mandibulaires.

• Le Distal Active Concept (DAC) est une technique de distalisation des molaires maxillaires qui présente un effet orthopédique marqué sur la croissance mandibulaire.  Il a été mis au point par le Dr Aknin et présenté en 1995 pour les Cl II à responsabilité mandibulaire.

Traitement de la classe II

1. La cale en CIV permet le déverrouillage et le repositionnement du condyle mandibulaire permettant l’activation du centre de croissance mandibulaire.
2. Le double élastique des TIM de cl II permet la rétraction canine et contraction incisive
3. Le ressort comprimé permet les distalisation de la 6, et active la croissance tubérositaire du maxillaire.

Classe II à double responsabilité 

« Association activateur – force extraorale »

Hasund est le premier à décrire l’utilisation d’un activateur associé à une force extraorale. Cette association peut être utilisée à la fois pour le contrôle du sens vertical et pour augmenter l’action de freinage de la croissance du maxillaire.

Elle peut aussi être indiquée dans les cas de classe II à prédominance maxillaire avec un schéma de croissance mandibulaire peu favorable (rotation postérieure légère). La direction de traction est haute avec un appui crânien par casque occipito-pariétal.

5.2.3. En denture adulte jeune 

• Avant fin de croissance, on traite comme un patient en denture mixte
• Après la fin de la croissance on traite comme un patient en denture adulte complète 

3. En denture adulte complète 

1. La thérapeutique orthodontique

• En présence d’une face longue, Le traitement nécessite le recours aux extractions ; le choix des dents à extraire dépend de l’objectif de la fin de traitement souhaité

• Extraction de la 14/24 ;
• Extraction de la 14/24 et/ 35/45 ;
• Extraction de la 14/24 et 34/44 ; en présence d’une biproalvéolie associée ou DDM.
• Extraction de la 16/26. 

Traitement de la classe II

• En présence d’une face courte, en présence d’un décalage de base peu important la correction se fait en utilisant : les TIM de classe II ou la distalisation par minivis sans avoir recourt aux extractions.

En présence d’un décalage important, les extractions s’imposent, elles sont uni-maxillaire (14/24), pour éviter d’aggraver la typologie deepbite.

2. La thérapeutique chirurgicale :

Elle s’impose à chaque fois que :

•La sévérité de la dysmorphose squelettique dépasse les possibilités orthodontiques ;

•L’âge du patient ne permet plus d’espérer une croissance favorable et les déplacements dento-alvéolaires, même importants, ne peuvent compenser des déficiences ou des excès squelettiques ;

• La durée du traitement orthodontique est souvent un frein à la motivation de l’adulte, or la chirurgie peut représenter une solution plus rapide.

Les techniques chirurgicales utilisées sont :

Ostéotomie de le Fort I de recul maxillaire ;

Ostéotomie d’Obwegeser-DalPont   d’avancée mandibulaire ;

La cale rétrocondylienne d’avancée mandibulaire ;

 La génioplastie.  

5.3. Contention :

Après traitement précoce maintenir l’activateur en place

Après un traitement tardif : plaque de Hawley

                                Tooth positionner

Contention fixe à l’arcade inférieure : fil torsadé collé sur les faces linguale de 33 à 43

6.Traitement de la classe II division 2

La classe II division 2, est une anomalie dento-squelettique caractérisée par une occlusion distale des secteurs latéraux mandibulaires, avec inversion des rapports sagittaux molaires, et par une linguo-version des incisives centrales supérieures et parfois des latérales ainsi qu’une supraclusion incisives.

Traitement de la classe II

6.1. Objectifs du traitement :

6.1.1. Les objectifs squelettiques :

• Ne pas reculer le point A ;
• Corriger le décalage de base de la classe II en freinant la croissance maxillaire et en stimulant la croissance mandibulaire.

6.1.2. Les objectifs occlusaux :

• La levée du verrou incisif en plaçant les apex des incisives supérieures en position palatine et fermer l’angle d’attaque ;
•  Assurer un guide incisif satisfaisant en fonction de la pente incisive ;
•  Corriger les rapports occlusaux de classe II pour obtenir une classe I d’angle molaire et canine. 

6.1.3. Les objectifs esthétiques :

• Ne pas modifier un profil rectiligne ;
• Corriger un profil concave ;
• Améliorer la typologie faciale.

5.1.4. Les objectifs fonctionnels :

• Supprimer les parafonctions (les tics et habitudes déformantes).
• Rééducation de la déglutition.
• Rétablissement d’une ventilation purement nasale.
• Réhabilitation de la musculature.
• Faciliter les mouvements de propulsion et diduction mandibulaire.

6.1. Moyens de traitement :

6.2.1. Chez le nourrisson : 

Le traitement préventif chez le nourrissant reste le meme que celui pour prévenir la malocclusion de classe II division 1.

 Pour le Nouveau-né il faut :

• Privilégier la tétée physiologique (au sein), en position orthostatique.
• Surveillance active du maintien de la ventilation.
• Coucher les nourrissons sur le côté.
• Favoriser une alimentation dure après l’éruption des dents lactéales.

6.2.2. En denture temporaire :

 Le traitement est préventif : J. PHILIPPE prévient l’apparition d’une supra-alvéolie entre 4-5 ans :

• Meulage sélectif des canines temporaires : pour équilibrer les mouvements de latéralité et l’occlusion en propulsion.
• Plaque inter incisive : après chute des incisives centrales temporaires.
• La myothérapie : par les exercices de détente des lèvres 
• Thérapeutique fonctionnelle de rééducation : écrans vestibulaires, sucette de HINZ ou de MUPPY, enveloppe linguale nocturne. 

                                                              La sucette de HINZ

6.2.3. En denture mixte :

• Thérapeutique orthodontique amovible : une plaque palatine avec un crochet oméga ou un vérin a action postéro-antérieure pour déverrouiller l’occlusion antérieurement suivie de la correction de la supraclusion par : 

• Arc de base d’ingression incisif de Ricketts ;
• FEB à traction haute sur gouttire ;
• FEB à traction basse sur bague molaire ;
• Plan rétroincisif.

• Traitement orthopédique pour corriger le décalage de base dont le choix du dispositif dépend de la forme clinique. 

• Décalage de faible amplitude : Déverrouillage de l’occlusion et l’acquisition d’un équilibre musculaire peuvent être suffisant.
• Décalage important :  

• FEB ;
• Activateurs de classe II ;
• DAC ; 
• Activateurs de classe II associé aux FEB à traction haute  

6.2.4. En denture adulte :

• La levée du verrou antérieur par la correction des axes des incisives de la supraclusion ;
• thérapeutique orthodontique fixe 

• Sans extraction : Tractions intermaxillaires de classe II (TIM : canine sup vers la molaire inf)
• Avec extraction : Si la correction du décalage est insuffisante ou associée à la présence de DDM, l’extraction doit être mono-maxillaire pour éviter d’aggraver la typologie deepbite.

Traitement de la classe II

Le traitement chirurgical :

• Ostéotomie sagittale d’avancement mandibulaire.
• Avancée mandibulaire par cale cartilagineuse rétrocondylienne
• Génioplastie : chirurgie qui permet la plastie du menton  

6.3. La contention :

• La contention idéale est la gouttière de positionnement (Tooth positionner)
• Plaque de Sved.pour la supraclusion 
• Plaque de Hawlay

7. Pronostic

Dépend de :

• Moment du traitement : la prise en charge précoce de ces anomalies cL II est nécessaire elle apporte une simplification du traitement global par la diminution de la nécessité d’extraction et par la réduction de la durée du traitement multibague ;

• Coopération du patient 
• Gravité de l’anomalie et le degré du décalage des bases osseuses
• Caractère héréditaire de la dysmorphose : le pronostic est plutôt bon en cas d’une classe II dysfonctionnelle 

8. Conclusion

Compte tenu de la variabilité des formes cliniques des malocclusions de la classe II et de leur étiologies, l’orthdontiste doit prendre en compte 3 paramètres : les préférences et le comportement du patient, les données actuelles de la science, l’état ainsi que les circonstances cliniques afin d’établir un plan de traitement adéquat.

            Donc quel que soit le choix réalisé et la technique utilisée, le praticien devra :

• Faire appel à son sens clinique.
• Maitriser suffisamment ses moyens thérapeutiques pour permettre à son patient de retrouver une occlusion fonctionnelle et une esthétique faciale améliorée.
• Une bonne hygiène bucco-dentaire est essentielle pour prévenir les caries et les maladies des gencives.
• Le détartrage régulier chez le dentiste permet d’éliminer la plaque dentaire et de maintenir une bouche saine. 
• La pose d’un implant dentaire est une solution durable pour remplacer une dent manquante.
• Les radiographies dentaires aident à diagnostiquer les problèmes invisibles à l’œil nu, comme les caries interdentaires. 
• Le blanchiment dentaire est une procédure esthétique qui éclaircit la teinte des dents tout en respectant leur santé.
• Une consultation chez le dentiste tous les six mois est recommandée pour un suivi préventif et personnalisé.
• Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur pendant les soins dentaires.

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