Traitement de la classe II

Traitement de la classe II

Introduction

Les malocclusions de classe II représentent l’anomalie dento-squelettique la plus fréquemment rencontrée lors des consultations orthodontiques. Angle a distingué deux entités principales : la classe II division 1 et la classe II division 2.

Traiter les dysmorphoses de classe II nécessite un diagnostic approfondi et une démarche thérapeutique précise. Toute correction orthodontique doit tenir compte de plusieurs paramètres : le type, la localisation, l’intensité de la dysmorphie, ainsi que l’âge et la motivation du patient.

Généralités

Définition

Selon Stallard :
« Quand, pour une cause ou pour une autre, la première molaire inférieure s’engrène en arrière de sa position normale, et quand cette maléruption atteint ou dépasse la largeur d’une cuspide de chaque côté, il en résulte que toutes les dents permanentes faisant ultérieurement leur éruption à l’arcade inférieure ont une position distale. C’est la malocclusion de classe II. »

Angle distingue deux divisions :

Division 1 : Caractérisée par une arcade supérieure rétrécie, une vestibuloversion des incisives supérieures, des lèvres courtes, la lèvre inférieure s’interposant entre les incisives supérieures et inférieures, et un menton en retrait.
Division 2 : L’arcade présente une largeur normale, avec une palatoversion des incisives associée à une supraclusion.

Formes cliniques

Dans les malocclusions de classe II, on distingue quatre formes cliniques, qui peuvent être isolées ou associées :

Brachymandibulie
Rétromandibulie
Dolichomaxillie
Promaxillie

Facteurs influençant le choix thérapeutique

Le choix de l’attitude thérapeutique dépend de plusieurs paramètres :

L’âge dentaire : Estimé sur une radiographie panoramique. Certains dispositifs sont appliqués en denture mixte stable (forces extra-buccales sur gouttière), tandis que d’autres sont utilisés lors de l’évolution des prémolaires supérieures (forces extra-buccales sur bague).
Le stade de croissance : Il est crucial de situer le patient sur sa courbe de croissance pour profiter du pic pubertaire ou reporter le traitement après ce pic.
Période adolescente (10-11 à 15-16 ans) : Traitement orthopédique et orthodontique fixe.
Période adulte (à partir de 18 ans) : Traitement orthodontique fixe et/ou chirurgical.
Le type de croissance : Une croissance horizontale favorise les objectifs du traitement, tandis qu’une croissance verticale peut compliquer les résultats.
La gravité de l’anomalie : Une anomalie sévère nécessite un traitement précoce ou, en fin de croissance, une approche chirurgicale.
La motivation au traitement : Une bonne coopération est essentielle pour le port des forces extra-buccales (FEB) ou des tractions intermaxillaires (TIM). En cas de non-coopération, les extractions peuvent être envisagées.
La position de l’incisive inférieure : Une vestibuloversion de l’incisive inférieure contre-indique l’utilisation des TIM et des activateurs.

Le moment du traitement

Le traitement de la classe II division 1 peut être précoce ou tardif.

Traitement précoce

(Aucun détail spécifique n’est fourni dans le document pour ce sous-titre.)

Traitement tardif

(Aucun détail spécifique n’est fourni dans le document pour ce sous-titre.)

Traitement de la classe II division 1

Objectifs du traitement

Les objectifs squelettiques

Freiner la croissance maxillaire.
Stimuler la croissance mandibulaire.
Diminuer la convexité squelettique.
Améliorer la dimension verticale (DV).

Les objectifs occlusaux

Obtenir une classe I d’Angle canine et molaire, ou une classe II molaire thérapeutique.
Assurer un angle d’attaque correct.
Corriger la déviation de la ligne médiane (DDM) si présente.

Les objectifs esthétiques

Diminuer la convexité faciale.
Obtenir des rapports labiaux corrects.
Assurer une occlusion labiale au repos sans participation des muscles de la houppe du menton.

Les objectifs fonctionnels

Supprimer les parafonctions (tics et habitudes déformantes).
Rééduquer la déglutition.
Rétablir une ventilation nasale exclusive.
Réhabiliter la musculature.
Faciliter les mouvements de propulsion et de diduction mandibulaire.

Moyens de traitement

Chez le nourrisson

Davis et al. soulignent une relation significative entre l’allaitement au biberon et les malocclusions antéro-postérieures, concluant que l’allaitement exclusif au biberon est une cause importante de classe II.

Pour le nouveau-né, il est recommandé de :

Privilégier la tétée physiologique au sein en position orthostatique, qui oblige le nourrisson à avancer la mandibule.
Surveiller activement la ventilation nasale par une hygiène rigoureuse des voies respiratoires hautes.
Coucher les nourrissons sur le côté, et non en position ventrale, pour éviter la respiration buccale et la persistance de la rétrognathie mandibulaire néonatale. Cette position réduit également le risque de mort subite.

En denture temporaire et mixte

La myothérapie

La myothérapie est une gymnastique visant à augmenter la puissance musculaire et à améliorer la fonction de certains muscles déficients.

Gymnastique des propulseurs de la mandibule :
En cas de rétrognathie, avancer volontairement et lentement la mandibule le plus possible, la maintenir propulsée pendant 10 secondes, et répéter le mouvement 10 fois.
Gymnastique des muscles labiaux :
Pour corriger l’hypotonicité labiale à l’origine de la proalvéolie supérieure.

La thérapeutique fonctionnelle

Écran buccal vestibulaire (EBV) : Les incisives inférieures se placent en contact avec la butée, empêchant l’appareil de basculer, repositionnant la mandibule vers l’avant et facilitant la fermeture des lèvres. Dès 3 ans, l’EBV peut remplacer la tétine avec l’adhésion de l’enfant.
Enveloppe linguale nocturne de Bruno Bonnet : Rééduque une posture linguale pathologique (position haute et avancée de la langue) en faveur d’une classe II division 1, en offrant une posture physiologique à la langue. Cet appareil devient orthopédique et rééquilibre le couloir de Château.

La thérapeutique orthopédique

Classe II à responsabilité maxillaire :

Forces extra-orales (FEB) : Utilisées pour freiner la croissance maxillaire. L’intensité de la traction élastique est proportionnelle au freinage souhaité.
Contrôle du sens vertical selon les réglages des branches externes de l’arc facial :
- Deepbite : Traction basse.
- Openbite : Traction haute.
- Normobite : Traction oblique.
Inconvénients : Diminution du confort, nécessité d’une coopération importante (port 14 h/24 h), et application de forces orthodontiques importantes.

Classe II à responsabilité mandibulaire :

Activateurs de classe II :
Mode d’action :
- La propulsion mandibulaire provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, stimulant les centres de croissance mandibulaires.
- La tension des muscles rétropulseurs transmet une force de recul au maxillaire via l’activateur, freinant sa croissance sagittale.
- Effet orthodontique :
- Arcade maxillaire : Versement distal avec palatoversion des incisives.
- Arcade mandibulaire : Versement mésial avec vestibuloversion des incisives.
Distal Active Concept (DAC) : Technique de distalisation des molaires maxillaires avec un effet orthopédique marqué sur la croissance mandibulaire, mise au point par le Dr Aknin en 1995.

Classe II à double responsabilité :

Association activateur – force extra-orale :
Décrite par Hasund, cette combinaison contrôle le sens vertical et augmente le freinage maxillaire.
Indiquée pour les classes II à prédominance maxillaire avec un schéma de croissance mandibulaire peu favorable (rotation postérieure légère).
Traction haute avec appui crânien par casque occipito-pariétal.

En denture adulte jeune

Avant la fin de la croissance : Traitement similaire à celui en denture mixte.
Après la fin de la croissance : Traitement comme en denture adulte complète.

En denture adulte complète :

La thérapeutique orthodontique

Face longue : Recours aux extractions, selon l’objectif de fin de traitement :
Extraction de 14/24.
Extraction de 14/24 et 35/45.
Extraction de 14/24 et 34/44 (en cas de biproalvéolie ou DDM).
Extraction de 16/26.

Face courte :
Décalage faible : Correction par TIM de classe II ou distalisation par minivisses sans extractions.
Décalage important : Extractions unimaxillaires (14/24) pour éviter d’aggraver la typologie deepbite.

La thérapeutique chirurgicale

Indiquée lorsque :

La dysmorphose squelettique dépasse les possibilités orthodontiques.
L’âge du patient exclut une croissance favorable, et les déplacements dento-alvéolaires ne compensent pas les anomalies squelettiques.
La durée du traitement orthodontique décourage l’adulte, la chirurgie offrant une solution plus rapide.

Techniques chirurgicales :

Ostéotomie de Le Fort I de recul maxillaire (Obwegeser).
Ostéotomie d’Obwegeser-Dal Pont d’avancée mandibulaire.
Cale rétrocondylienne d’avancée mandibulaire.
Génioplastie.

Contention

Après traitement précoce : Maintenir l’activateur en place.
Après traitement tardif :
Plaque de Hawley.
Tooth positioner.
Contention fixe à l’arcade inférieure : Fil torsadé collé sur les faces linguales de 33 à 43.

Traitement de la classe II division 2

La classe II division 2 est caractérisée par :

Une occlusion distale des secteurs latéraux mandibulaires avec inversion des rapports sagittaux molaires.
Une linguo-version des incisives centrales supérieures (parfois des latérales) et une supraclusion.