Thérapeutiques sous A.G et sous sédation consciente
1- Introduction
La réalisation d’un geste buccodentaire notamment chirurgical chez un patient anxieux, phobique ou en situation d’handicap reste difficile parfois impossible.
Face à ces difficultés, le patient va soit abandonner les soins ce qui aggrave son état dentaire soit être référé en anesthésie générale qui reste une solution, couteuse et risquée. Néanmoins, d’autres alternatives existent aujourd’hui et sont représentées par la sédation consciente.
2-Définitions
2-1 L’anesthésie générale : perte de conscience induite par un médicament pendant laquelle les patients ne peuvent pas être éveillés, même par une stimulation douloureuse. La capacité de maintenir indépendamment la fonction ventilatoire est souvent altérée. La fonction cardiovasculaire peut être altérée.
2-2 La sédation profonde : dépression de la conscience induite par un médicament au cours de laquelle le patient ne peut pas être facilement éveillé mais répond délibérément après une stimulation répétée ou douloureuse. Les patients peuvent nécessiter une assistance dans le maintien de la ventilation.
2-3 La sédation minimale : état induit par un médicament au cours duquel les patients répondent normalement aux commandes verbales.
2-4 La sédation modérée : dépression de la conscience induite par un médicament au cours de laquelle les patients répondent délibérément à des commandes verbales, seules ou accompagnées d’une légère stimulation tactile.
3- But de la sédation consciente
Le but en sédation consciente est de ne jamais atteindre l’état de sédation profonde et d’anesthésie générale grâce à l’utilisation de drogues avec une marge de sécurité suffisante et/ou des techniques d’administration permettant de contrôler parfaitement la dépression du système nerveux central (administration par titration). Le principal avantage étant d’assurer une prise en charge optimale alliant efficacité et sécurité.
4- Définition d’un handicap
Le handicap Selon la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) « Est handicapée toute personne dont l’intégrité physique ou mentale est passagèrement ou définitivement diminuée, soit congénitalement, soit sous l’effet de l’âge ou d’un accident, en sorte que son autonomie, son aptitude à fréquenter l’école ou à occuper un emploi s’en trouvent compromise
5- Types d’handicaps
Handicap mental : Trisomie21, autisme, déficience intellectuelle
Handicap psychique : de troubles mentaux ou d’une maladie psychique, névrose, psychose, dépression, dépendance, etc…
Handicap physique : Handicap sensoriel, moteur…
Maladies invalidantes : Myopathies, Alzheimer.
6- Prise en charge des patients présentant un handicap
Le recours à des techniques adaptées est recommandé notamment
- Approche comportementale : mettre en confiance l’enfant
6 -2 Prémédication sédative
Définition: La sédation est un apaisement au moyen d’un sédatif. Elle est définie comme étant l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins .
6-3 La sédation consciente
6-3-1 Définition
Où malgré la baisse du niveau de vigilance, le patient garde l’efficacité de ses réflexes protecteurs, le contrôle des voies aériennes et la possibilité de répondre de façon adaptée à une stimulation.
Ce type de sédation s’adapte tout à fait à tous les actes de Chirurgie dentaire.
La sédation n’a pas de vocation anesthésique, L’Anesthésie n’est obtenue qu’avec les anesthésiques locaux.
- Types de sédation consciente
A-Sédation orale : Facile, abordable avec des sédatifs (Benzodiazépines) Type Diazépam, Prescrits La veille ou le jour de l’intervention .
Les Anxiolytiques : type Atarax 25 mg peuvent être utilisés
B-Sédation Analgésique par Inhalation (MEOPA)
- Particularités
– Gaz incolore, Inodore composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation.
– Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface.
-Sur le plan physiologique, le protoxyde d’azote a une triple action : un effet anxiolytique un effet analgésique un effet euphorique et amnésiant, notamment chez les enfants.
-Ces actions combinées entraînent un état de conscience modifiée. C’est le traitement des informations sensorielles par le patient qui est perturbé. On peut à tout moment entrer en contact verbal avec le patient.
b- Contre- Indications
-État hémodynamique précaire.
-Altération de conscience empêchant la coopération du patient.
-Traumatisme maxillo-facial empêchant l’application correcte du masque.
-Douleur trop intense nécessitant une prise en charge différente
-Geste médical trop long
- Avantages
– Rapidité d’induction et rapidité d’élimination , il est éliminé par voie pulmonaire, de manière rapide également et ne présente pas d’effet retard ;
-Maintien de la vigilance,
-Grande sécurité : il ne s’accumule pas dans l’organisme et il n’y a pas de risque de relargage différé
-Absence de perturbation des réflexes laryngés
-Simplicité d’emploi : le mélange 50 % N2O /50 % O2 est prêt à l’emploi dans une seule bouteille.
d- Mode d’emploi
Ce gaz est respiré par le biais d’un masque nasal adapté, relié à un flacon sécurisé, posé sur le nez et la bouche du patient pendant quelques minutes; Juste avant le début des soins dentaires,
Il est demandé à celui-ci de respirer tranquillement.
L’inhalation doit obligatoirement être continue et d’une durée minimum de 3 minutes avant le début de l’acte douloureux.
Il peut seulement donner des fourmillements et même envie de rire (le MEOPA était autrefois appelé “gaz hilarant« . Une fois la séance terminée, le patient restera assis ; les effets du MEOPA se dissipent en quelques minutes seulement.
C- Sédation consciente intra veineuse C’est le troisième niveau de sédation par une puissante désinhibition du patient.
Elle est dite « semi consciente » car le patient bien que totalement inconscient de ce qui se passe au cabinet lors des soins dentaires, paradoxalement garde une certaine vigilance et répond à des ordres simples comme « ouvrez la bouche ».
On dit que cette sédation est « vigile ».
Cette sédation est induite par des calmants injectables par voie intraveineuse, juste avant et tout au long de l’intervention, de la famille des benzodiazépines, d’où son nom de « diazanalgésie ».
Avant le premier rendez-vous il est important d’obtenir :
- Le passé médical (référent et correspondants médicaux) ;
- le consentement éclairé par la personne habilitée.
- Un bilan sanguin FNS, bilan d’hémostase, VS, Glycémie, Groupage
- Le patient doit être à jeun le jour de l’intervention (contrairement au MEOPA)
6-4 l’anesthésie générale
6-4-1 Indications de L’AG
– Liées à l’état général du patient conditions comportementales empêchant toute évaluation et/ou traitement buccodentaire à l’état vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil ;
-Nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médicochirurgicales spécifiques urgentes, par exemple : carcinologie, Limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement immédiat.
-Réflexes nauséeux prononcés
6-4-2 Contre-indications de l’AG
– Risques anesthésiques majeurs : évaluation nécessaire du bénéfice-risque.
-Refus du patient et/ou des parents ou du représentant légal.
A aucun moment, l’anesthésie générale ne doit être choisie en première intention au détriment des protocoles de sédation plus légers.
6-4-3 Caractéristiques de l’AG
L’anesthésie générale se caractérise par quatre critères :
– une narcose qui correspond à une perte de conscience profonde nécessitant une intubation endo-trachéale ;
– une analgésie centrale qui correspond à une perte de sensibilité ;
-un relâchement musculaire ;
-une protection neurovégétative de l’organisme vis-à-vis de l’agression du geste opératoire.
Le protocole sous AG doit être pratiqué par un médecin anesthésiste réanimateur pratiqué au sein d’un bloc opératoire et non au sein d’un cabinet dentaire.
6-4-4 Les modalités de l’intubation
– L’intubation nasotrachéale présente l’avantage de libérer la cavité buccale et de diminuer le risque d’extubations accidentelles.
– L’intubation orotrachéale peut également être utilisée en odontologie et en stomatologie.
6-4-5 Complications
-La dépression respiratoire au réveil.
-Complications cardiaques l’ischémie myocardique était la plus fréquent.
-Parmi les complications vasculaires, l’hémorragie tenait un rôle important dans leur apparition.
7- CONCLUSION
la prise en charge de l’enfant en odontologie présente des caractéristiques psychologiques complexes
le chirurgien dentiste doit avoir une bonne connaissance de développement cognitif et affectif de l’enfant ; comprendre les raisons qui l’amènent à devenir réfractaire aux soins et instaurer un climat de confiance afin de mettre en place la démarche la plus adaptée à sa prise en charge.
8- Bibliographies
- INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE POUR LES ACTES COURANTS D’ODONTOLOGIE ET DE STOMATOLOGIE, La Haute Autorité de santé, juin 2005.
- R. Atash et A. Vanden Abbeele ,Utilisation du mélange équimolaire oxygène/ protoxyde d’azote (MEOPA) en dentisterie pédiatrique Clinique de Dentisterie, Hôpital Erasme, 2008.
- Mélanie Garat. Anesthésie générale en odontologie pédiatrique : étude rétrospective des cas traités à l’hôpital d’enfants du CHU de Nancy de 1990 à 2007. Implications dans la définition d’un programme spécifique de prise en charge.. Sciences du Vivant [q-bio]. 2010. ffhal-01739113
- Bettayeb Youcef Boukellal Ahmed Rafik Mahfoud Ibrahim Massaid Chahrazed, La sédation consciente au cabinet dentaire : Pour qui et quand? , juillet 2017.
Thérapeutiques sous A.G et sous sédation consciente
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
Thérapeutiques sous A.G et sous sédation consciente
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.