THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES : PRINCIPES ET TECHNIQUES

THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES : PRINCIPES ET TECHNIQUES

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INTRODUCTION

Depuis déjà plusieurs décennies, le collage aux tissus dentaires a permis une évolution considérable de la médecine bucco-dentaire. Les traitements sont moins mutilants, les restaurations ont une meilleure étanchéité, les matériaux sont plus biocompatibles et leur comportement mécanique est amélioré. Enfin, l’esthétique des restaurations postérieures comme antérieures a été améliorée.

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1. PRINCIPE D’ADHÉSION

1.1. Définitions

• Adhésion : Force qui lie deux matériaux de nature différente mis en contact intime. La résistance du collage dépend de l’intensité des forces présentes sur chaque site de contact. Il est difficile de mesurer une valeur d’adhésion. On peut mesurer l’adhérence.
• Adhérence : Énergie nécessaire pour séparer deux matériaux mis en contact. Elle est évaluée en laboratoire par des tests de traction ou de cisaillement.
• Phénomène d’adhésion :
• Théorie micro-mécanique : Engrenage de l’adhésif après durcissement dans les irrégularités de surface du substrat. C’est l’explication la plus courante de l’adhésion d’un matériau sur les tissus dentaires.
• Théorie chimique : Liaisons chimiques fortes (covalentes ou ioniques) entre l’adhésif et la dent (monomères ayant la capacité de se lier à l’hydroxyapatite de l’émail et de la dentine).
• Théorie de la diffusion/interdiffusion : Diffusion des chaînes macromoléculaires de l’adhésif dans celles du substrat, formant une interphase mixte tissu-biomatériau.
• Théorie thermodynamique ou du mouillage : Des liaisons chimiques faibles assurent un bon mouillage initial de l’adhésif. Ce modèle favorise les autres interactions.

1.2. Critères d’une adhésion durable

Le contact entre les deux matériaux doit être intime pour que leur adhésion soit durable. Ce contact dépend de :

• La mouillabilité de l’émail et de la dentine : Aptitude d’une surface à être mouillée par un liquide (plus le liquide s’étale sur la surface, meilleure est la mouillabilité). Elle dépend de la tension de surface de l’adhésif (donnée fabricant), qui doit être la plus faible possible. Elle est caractérisée par l’angle de contact entre les deux surfaces :
• Très bonne mouillabilité si θ = 0°
• Faible mouillabilité si θ = 90°
• Pas de mouillabilité si θ = 180°
• La viscosité de l’adhésif (donnée fabricant).
• La morphologie et la rugosité du substrat.
• La polymérisation de l’adhésif : Doit être correcte pour que l’adhésion soit durable.

• Préparation de la surface dentaire : Au cours du protocole d’adhésion, la surface dentaire doit être préparée (rugosité de surface) et maintenue en l’état pour recevoir l’adhésif. Il faut ensuite laisser l’adhésif en contact intime avec la surface suffisamment longtemps pour obtenir une mouillabilité adéquate du substrat.

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2. ADHÉSION AUX TISSUS MINÉRALISÉS

2.1. ADHÉSION À L’ÉMAIL

• Composition de l’émail : 96 % minéral (cristaux d’hydroxyapatite) et 4 % organique (eau, glycoprotéines). Formé de prismes et de substance interprismatique. Surface lisse et humide, avec une faible énergie de surface.
• Préparation : Avant le collage, l’émail doit être nettoyé de la plaque bactérienne (qui empêche un contact intime avec la surface amélaire) et préparé pour rendre sa surface rugueuse (biseautage), donc rétentive.

2.1.1. Procédure de collage à l’émail

Buonocore, en 1955, a mis en évidence le principe du mordançage acide :

• Application d’une solution d’acide phosphorique (concentration 30-40 %), entraînant l’élimination d’une couche superficielle amélaire (≈ 10 μm) et une dissolution partielle des prismes d’émail (10-20 μm de profondeur).
• L’attaque acide dissout différemment l’émail inter- et intra-prismatique, créant une surface irrégulière et anfractueuse. Après rinçage et séchage, elle prend un aspect blanc crayeux.
• Résultat : Augmentation de l’énergie de surface, de la surface disponible, de la mouillabilité et de la capacité de rétention micromécanique.

2.1.2. Adhésion à l’émail pathologique

L’adhésion peut être altérée ou diminuée en raison de pathologies ou de thérapeutiques. Précautions particulières :

• Fluorose : Utilisation d’un système adhésif de type mordançage-rinçage (M&R) indispensable pour obtenir des rugosités de surface.
• MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) : Rinçage avec de l’hypochlorite après mordançage.
• Éclaircissement : Attendre 2 à 3 semaines avant un protocole de collage.

2.2. ADHÉSION À LA DENTINE

• Composition de la dentine : 70 % minéral (cristaux d’hydroxyapatite), 30 % organique (12 % eau, 18 % collagène). Substrat humide, contrairement à l’émail.
• Structure : Dentine inter-tubulaire (peu minéralisée) et péritubulaire (très minéralisée). Plus on s’approche de la pulpe, plus le nombre et le diamètre des tubuli augmentent, et la concentration en hydroxyapatite diminue.
• Types de dentine :
• Dentine primaire : Jusqu’à l’édification radiculaire complète.
• Dentine secondaire : Déposée sur les parois de la chambre pulpaire et des canaux radiculaires après édification radiculaire, durant toute la vie.
• Dentine tertiaire/réactionnelle : Processus de défense contre une agression.
• Dentine sclérotique : Processus de sénescence (oblitération des canalicules par précipitation de cristaux de phosphate de calcium).
• Boue dentinaire (Smear Layer) : Mise en évidence en 1965 par Provenza et Sardana, dénommée ainsi par Eick et al. en 1970. Agglomérat d’hydroxyapatite, protéines et parfois bactéries. Deux zones : surface (recouvre la dentine) et incluse (bouchons canaliculaires dans les tubuli). Faible cohésion et adhérence aux tissus dentaires, donc mauvais support pour les biomatériaux adhésifs.
• Difficultés du collage : Présence de deux substrats différents, humidité intrinsèque (liquide intratubulaire), réseau de collagène à infiltrer, boue dentinaire à éliminer.
• Couche hybride : Décrite par Nakabayashi en 1982. Entrelacement micromécanique de :
• Fibres de collagène de la matrice dentinaire (polymère naturel hydrophile).
• Macromolécules de résine adhésive (polymère synthétique hydrophobe).

2.2.1. Procédure de collage à la dentine

1. Étape 1 : Élimination ou stabilisation de la boue dentinaire par mordançage acide

• Mordançage total : Application d’un gel d’acide orthophosphorique à 37 % (30 s sur l’émail, 15 s sur la dentine), suivi d’un rinçage (10-20 s). Élimine la boue dentinaire, ouvre les tubuli, déminéralise superficiellement les zones péri- et inter-tubulaires, créant une surface micro-rétentive.
• Adhésifs auto-mordançants : Monomères acides déminéralisent et infiltrent simultanément l’émail et la dentine. Dissolvent la phase minérale de la boue dentinaire, attaquent superficiellement la dentine sous-jacente. La boue n’est pas totalement éliminée mais infiltrée.

1. Étape 2 : Diffusion de la résine adhésive

• Formation de la couche hybride dans le réseau de collagène.
• Formation de « tags » ou brides résineuses dans les tubuli dentinaires.

2.2.2. Adhésion à la dentine pathologique (tertiaire et sclérotique)

• Mordançage total à l’acide orthophosphorique à 37 % pendant 45 s.

2.3. SYSTÈMES ADHÉSIFS ET APPLICATIONS

2.3.1. Systèmes avec Mordançage et Rinçage (M&R)

• M&R 3 (3 étapes) :

1. Mordançage avec acide orthophosphorique à 37 % (30 s sur l’émail, 15 s sur la dentine) → Mise à nu du réseau de collagène.
2. Rinçage et séchage doux (étape délicate).
3. Application du primaire (promoteur d’adhésion) : Stabilise le réseau de collagène, évapore l’eau, crée une interphase hydrophobe propice à la résine adhésive. Séchage pour vaporiser les solvants. Application de la résine adhésive (pénètre les tubuli et le réseau stabilisé par l’HEMA). Polymérisation (selon fabricant).

• Résultat : Étanchéité, évite la contamination bactérienne et les sensibilités post-opératoires grâce à la couche hybride et aux brides résineuses.
• M&R 2 (2 étapes) :

1. Mordançage (idem).
2. Application d’un produit combinant primaire et adhésif, suivi de séchage et polymérisation.

2.3.2. Systèmes Auto-Mordançants (SAM)

• SAM 2 (2 étapes) :

1. Application du primaire acide (déminéralise et infiltre simultanément, 20-30 s).
2. Séchage (évapore l’eau), application de la résine adhésive (similaire à M&R 3), polymérisation.

• SAM 1 (1 étape) :
• Une seule application du produit (acide, primaire, résine), suivie de séchage et polymérisation.
• Applications :
• Avantage : Réduit les sensibilités post-opératoires.
• Inconvénient : Faible adhérence sur l’émail comparée aux M&R.
• M&R 3 reste le plus performant et le moins sensible à la technique.
• Restaurations antérieures (présence importante d’émail) : Préférer M&R.
• Restaurations postérieures (surface dentinaire importante) : SAM avec mordançage total préalable des marges d’émail pour l’adhérence et l’étanchéité.
• Une bonne indication et manipulation rigoureuse priment sur la nature de l’adhésif.

2.3.3. Ciments Verres Ionomères (CVI)

• Adhésion : Chimique intrinsèque, sans matériau intercalaire. Liaisons ioniques entre les groupements carboxyles (COO⁻) du CVI et les ions calcium de l’hydroxyapatite (émail et dentine), créant une zone intermédiaire de diffusion ionique.
• Optimisation : Traitement des surfaces dentaires avec acide polyacrylique (10-20 %) pendant 15 s, rinçage abondant, séchage modéré. Élimine la boue dentinaire (pas les bouchons), déminéralise légèrement la dentine inter-tubulaire, laisse une couche d’acide polyacrylique adsorbée pour améliorer le mouillage. Sur l’émail, légère déminéralisation pour un meilleur mouillage.

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3. LES TECHNIQUES DES RESTAURATIONS ADHÉSIVES

3.1. Techniques de restaurations directes

La technique directe consiste à placer un matériau en phase plastique dans la cavité résiduelle et à le faire durcir. Rapide, simple, peu onéreuse. Recommandée pour petites et moyennes pertes de substance (stades 1 à 3), chez le patient jeune. Les résines composites se collent avec les systèmes adhésifs décrits. En cas de perte d’une paroi, un système de matriçage est requis.

3.1.1. Le protocole opératoire d’une restauration au composite

1. Anesthésie (si nécessaire).
2. Choix de la teinte du composite (lumière du jour, scialytique éteint).
3. Pose du champ opératoire (digue).
4. Curetage dentinaire (lésion carieuse).
5. Taille de la cavité de restauration.
6. Biseautage de l’émail.
7. Pose du produit de coiffage (si indiqué).
8. Application du système adhésif (selon protocole).
9. Restauration au composite.
10. Vérification de l’occlusion.
11. Finitions/polissage.

3.1.2. La stratification sur dents antérieures

Définition : Mise en place d’un matériau composite par apports d’incréments successifs, utilisant différentes couleurs et consistances pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique.

• Concept classique à deux couches (reconstitution bidimensionnelle) :
• Mur opaque → Corps améliodentinaire → Incisal.
• Reconstruction monochromatique, capacité à se mélanger aux structures environnantes. Technique aisée, résultat limité par la simplification.
• Concept moderne à trois couches (reconstitution tridimensionnelle) :
• Émail palatin → Dentine → (Masses d’effet) → Émail vestibulaire.
• Réplique fidèlement les propriétés et la disposition des tissus naturels, avec un arrangement spatial identique.
• Protocole opératoire :

1. Wax-up/Mock-up :
   • Wax-up (laboratoire) : Empreinte → Modèle en plâtre avec wax-up → Empreinte silicone.
   • Mock-up (fauteuil) : Reconstitution en composite non collé (anatomie, fonction, phonétique) → Empreinte silicone directe.
2. Réalisation du guide en silicone : Découpe pour exposer la face vestibulaire, réduit à 2 mm du bord libre. Transforme une cavité complexe en cavité simple.
3. Anesthésie (si sensibilité accrue).
4. Pose du champ opératoire (digue) : Sur les incisives et canines pour contrôle clinique et rétraction gingivale.
5. Préparation des limites, biseautage : Biseau périphérique (1-3 mm) sur l’émail avec fraise flamme ou cylindro-conique. Réduit les micro-infiltrations, améliore l’adhésion, l’esthétique et la diffusion lumineuse.
6. Mordançage : Selon le système adhésif (M&R ou SAM, 3, 2 ou 1 étape). Rinçage abondant, séchage « moist » (ni humide, ni sec).
7. Application de l’adhésif : 20 s, séchage léger, photopolymérisation 20 s (selon fabricant).
8. Réalisation du mur palatin : Guide en silicone, couche de composite émail (0,5-1 mm) jusqu’au bord libre, plaquée contre la dent.
9. Réalisation des faces proximales : Teinte émail identique, composite sur bandes matrices transparentes galbées pour profil d’émergence et point de contact.
10. Réalisation du noyau dentinaire : Masses dentine (carte chromatique), petits incréments, espace pour effets et émail vestibulaire. Reproduit lobes, mamelons, sillons.
11. Réalisation du bord incisal : Matériaux d’effet (ex. bleu) entre mamelons et à 1 mm du bord libre si opalescence insuffisante.
12. Réalisation des caractérisations : Matériaux d’effet sur la dentine pour mimétisme.
13. Réalisation du mur amélaire vestibulaire : Composite émail translucide (fin en cervical, plus épais en incisal). Photopolymérisation finale en anaérobie (gel de glycérine) pour résistance et pérennité.
14. Contrôle de l’occlusion : Brève grâce au guide, mais essentielle.
15. Finitions/polissage : Fraises diamantées faible granulométrie, disques fins, cupules silicone, brossettes et pâtes diamantées (3 à 1 μm).

3.1.3. La stratification sur dents postérieures

Destinée aux pertes de substance petites à moyennes (prémolaires, molaires). Succès lié à la reproduction précise de l’anatomie occlusale et la gestion de la région proximale.

• Reconstitution mono-laminaire avec ou sans maquillant (1 couche) :

1. Préparation cavitaire et protection dentino-pulpaire (système adhésif).
2. Matriçage (matrice métallique préformable, coin plastique).
3. Remplissage des 2/3 profonds en un temps (résine chemopolymérisable fluide injectable) pour limiter les apports et le stress de polymérisation.
4. Restauration occlusale (« composite-up ») : Petits incréments (< 2 mm) sur versants cuspidiens, photopolymérisation flash (3 s), puis globale (40 s). Couche finale de résine fluide faiblement chargée pour combler les vides.

• Reconstitution bi-laminaire (2 couches) :
• Cœur dentinaire (incréments dentinaires pour « chaleur »).
• Périphérie en résine composite amélaire (luminosité).
• Reconstitution maquillée, apport de modificateurs de couleur :
• Maquillage externe : Modificateurs dans la couche émail.
• Maquillage interne : Modificateurs dans la couche dentinaire.

3.1.4. La technique hybride « Sandwich »

Techniques mixtes combinant CVIMAR (ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine) et résines composites.

• Indications :
• Marge proximale apicale à la jonction amélo-cémentaire (sous-gingivale) pour restauration esthétique directe.
• Perte importante de dentine (CVIMAR comme substitut dentinaire).
• Protocole :
• CVIMAR appliqué sur la paroi pulpaire (site 1) ou axio-pulpaire (site 2).
• Composite micro-hybride avec système adhésif pour la face occlusale.
• Types :
• Technique Sandwich fermé : CVIMAR sur paroi pulpaire, axiale, cervicale, recouvert par composite (restaure la face proximale et le point de contact).
• Technique Sandwich ouvert : CVIMAR (2 mm) sur paroi cervicale et axiale sous le point de contact, composite pour aire de contact, crête marginale et face occlusale. CVIMAR reste exposé dans l’embrasure proximale.

3.1.5. Les techniques dites « bulk fill »

• Mise en place d’un seul apport (4 mm) ou deux, simplifiant les protocoles de stratification.

3.1.6. La Stamp-technique

• Applicable aux molaires avec caries ampullaires (infiltration depuis les sillons, morphologie occlusale majoritairement préservée).
• Objectif : Enregistrer l’anatomie coronaire avant exérèse des tissus cariés, utiliser cet enregistrement pour restituer ad integrum les surfaces occlusales sans sculpture complexe.
• Exemple : Carie profonde sans destruction de la coque amélaire (4046). Surface occlusale enregistrée avec microbrush et composite fluide transparent photopolymérisé. Après exérèse, la cavité est impactée du tampon et photopolymérisée, retrouvant sa morphologie d’origine.

3.2. Techniques de restauration indirectes

• Minimum deux séances, collaboration avec un laboratoire de prothèse. Pièce prothétique (inlay, onlay, overlay, facettes) préparée au laboratoire, puis collée en clinique (composite de laboratoire, céramique, or).
• Composite de laboratoire : Taux de conversion élevé, mais peu de radicaux libres à l’intrados pour une liaison satisfaisante avec le composite de collage.
• Traitement de l’intrados : Sablage à l’alumine (50 μm) pour éliminer la matrice résineuse et exposer les charges vitreuses.
• Optimisation : Mordançage à l’acide fluorhydrique + silane (comme céramique mordançable).
• Épaisseur > 2-3 mm : Adhésif chémopolymérisant préférable.

3.3. Reconstitutions corono-radiculaires adhésives

• Pour dents dépulpées délabrées nécessitant une reconstitution complexe ou couronne. Technique directe : Composite avec tenon en fibre de verre/quartz.
• Scellement du tenon :
• Ciment verre ionomère de scellement.
• Composite « flow DUAL » (chémopolymérisable + photopolymérisable).
• Adhésion à la dentine radiculaire : Similaire à la dentine coronaire.

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4. ANNEXE : La Classification SI/STA

4.1. Description de la classification SI/STA modifiée par Lasfargue

Concept SI/STA (3 sites, 5 stades) : Diagnostic des lésions carieuses selon le site de cariosusceptibilité et le stade évolutif.

• Sites (communs aux dents antérieures et postérieures) :
• Site 1 (occlusal) : Puits, sillons, fosses, cingulum, défauts coronaires des faces occlusales.
• Site 2 (proximal) : Aires de contact proximales entre dents adjacentes.
• Site 3 (cervical) : Aires cervicales (périmètre coronaire et/ou radiculaire).
• Stades :
• Stade 0 (réversible) : Lésion active superficielle sans cavitation, traitement préventif non invasif.
• Stade 1 : Lésion active débutante avec altérations de surface, franchissant la jonction amélo-dentinaire, intervention restauratrice a minima + prévention.
• Stade 2 : Lésion active modérée, cavitaire, dans le tiers dentinaire médian, comblement a minima.
• Stade 3 : Lésion cavitaire étendue dans le tiers dentinaire interne, fragilisant les cuspides, comblement + renforcement.
• Stade 4 : Lésion cavitaire extensive parapulpaire, détruisant les cuspides, recouvrement coronaire partiel/total.

4.2. Les trois principes de base du concept SI/STA

1. Principe d’économie tissulaire : Conservation maximale des structures saines (substrat d’adhésion), préservation des tissus résiduels pour la longévité de la dent restaurée.
2. Principe d’adhésion : Adhésion puissante et durable sur émail et dentine :

• Mécanique : Renforcement par microrétention.
• Biologique : Étanchéité, protection dentinopulpaire (absence de percolation bactérienne, imperméabilisation).

1. Principe de bio-intégration : Association d’agents de prévention et matériaux restaurateurs, techniques non agressives (biocompatibilité, fonctionnalité, esthétique, prévention des récidives).

4.3. Les options thérapeutiques selon la classification SI/STA

Stade	Site 1 (Occlusal)	Site 2 (Proximal)	Site 3 (Cervical)
Stade 0	Applications post-éruptives. Scellement des puits et sillons (CVI ou composite avec digue).	Fluorures topiques 4x/an jusqu’à stabilisation/reminéralisation (vernis, gel, dentifrices, bains de bouche).	Antibactériens (chlorhexidine) + reminéralisants (fluorures) 4x/an jusqu’à reminéralisation.
Stade 1 et 2	Minicavités occlusales (microfraises, air abrasion, sonoabrasion, lasers). Obturations préventives a minima (Simonsen : composite + sealant).	Minicavités proximales/occluso-proximales (minibox, tunnel) par microinstrumentation/sonoabrasion. Obturations a minima (CVIMAR sans contact occlusal, composites directs).	Reminéralisation en 1re intention, élimination sélective si nécessaire, obturations (CVIMAR ou composites si esthétique).
Stade 3	Élimination sélective de la dentine infectée, préservation dentinopulpaire. Restauration adhésive pour renforcement (jeune : sandwich CVI/composite).	Élimination sélective, préservation dentinopulpaire. Antérieures : composites stratifiés. Postérieures : indirectes (onlays composite/céramique/métal), sandwich ouvert temporaire.	Temporisation (CVI). Prothèses après dépulpation.
Stade 4	Élimination des tissus cariés, bioconservation pulpaire. Restauration préservant dentinopulpaire et fonction occlusale (onlays, overlays, couronnes).	Élimination des tissus cariés, dépulpation souvent inévitable. Postérieures : onlays, overlays, couronnes. Antérieures : composites directs stratifiés, facettes/couronnes (esthétique/mécanique).	Temporisation (CVI). Prothèses après dépulpation.

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SCHÉMATISATION CLINIQUE

• Site 2 (dents postérieures) :
• Stade 1 : Miniobturations (tunnel, vertical, horizontal).
• Stade 2 : Reconstruction adhésive occluso-proximale (forme de goutte).
• Stade 3 : Restauration adhésive proximale avec renforcement cuspidien.
• Site 3 (cervical) :
• Stade 0 : Traitement non invasif (reminéralisation).
• Stade 1 : Miniobturation (CVIMAR ou composite).
• Stade 2 : Obturation cervicale vestibulaire (CVIMAR ou composite).
• Stade 3 : Restauration adhésive étendue (CVI ou CVIMAR).
• Stade 4 : Temporisation (CVI autour de la racine).

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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Nicolas DAVIDO et Kazutoyo YASUKAWA. Internat en odontologie. Odontologie conservatrice et Endodontie Odontologie prothétique. MALOINE, 2014.
2. Sophie Larique. Odontologie restauratrice esthétique directe : vers une instrumentation et des techniques modernes diminuant les facteurs praticien-dépendants. Thèse, Université de Nice, 2016, 51 p.
3. Bart Van Meerbeek, Yasuhiro Yoshida. Chapter 14: Adhesion: Basics in Adhesion Technology. In: Hendrik Meyer-Lueckel et al., Caries Management-Science and Clinical Practice. Thieme, 2013.
4. S Koubi et al. Effect of Dual Cure Composite as Dentin Substitute on Marginal Integrity of Class II Open-Sandwich Restorations. Operative Dentistry, 2009, 34-2, 150-156. DOI: 10.2341/08-104-L.
5. I Anand Sherwood. Essentials of Operative Dentistry Chapter 16: Bonding. Jaypee Brothers, 2010.
6. J.-J. Lasfargues et al. Classifications des lésions carieuses. De Black au concept actuel par sites et stades. EMC : 23-069-A-10, 2006, Elsevier SAS, 19 p.
7. S. Koubi, A. Faucher. Restaurations antérieures directes en résine composite : des méthodes classiques à la stratification. EMC : 23-136-M-10, 2005, Elsevier SAS, 9 p.
8. S.-A. Koubi et al. Restaurations esthétiques postérieures en technique directe. EMC : 23-138-A-10, 2005, Elsevier SAS, 6 p.
9. Cécile GEBHARD. Les ciments verres ionomères en odontologie conservatrice : données actuelles. Thèse, Université de Lorraine, 2016, 82 p.
10. Guillaume MALYSA. Restaurations composites sur dents postérieures vitales : Limites et techniques alternatives. Université de Lille 2, 2016, 100 p.
11. Maud Conti. La stratification des résines composites sur dents antérieures. Thèse, Université Henri Poincaré – Nancy 1, 2010, 97 p.
12. Wallid BOUJEMAA et al. Quelle place pour la stratification de composites dans nos restaurations à visée esthétique ?. Le Fil Dentaire, 28 février 2020. URL.
13. Pocket Dentistry.
14. Dentaltix.

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THERAPEUTIQUES RESTAURATRICES ADHESIVES : PRINCIPES ET TECHNIQUES

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