Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées, OCE

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées, OCE

Introduction

La dentisterie restauratrice a considérablement évolué, tout comme les aspirations des patients, qui ont changé de manière significative. Un sourire éclatant est aujourd’hui perçu comme un signe de santé, de jeunesse et de beauté. De plus en plus de patients consultent pour améliorer l’esthétique de leurs dents.

Couleur d’une dent naturelle

La dent est composée de pulpe, de dentine et d’émail, chacun ayant des propriétés optiques distinctes. La couleur d’une dent dépend de la structure et de l’épaisseur de ces tissus, qui se modifient au fil de la vie, influençant ainsi la teinte des dents. Tout changement mécanique, chimique ou biologique de ces tissus entraîne une modification de la couleur.

Paramètres principaux de la couleur

• Teinte : Définie par les fréquences des ondes lumineuses formant le spectre des couleurs.
• Saturation : Degré d’intensité ou de concentration d’une couleur, influencé par son mélange avec du blanc.
• Luminosité : Réflexion de la lumière déterminant le caractère clair ou sombre d’une couleur (noir = luminosité zéro, blanc = luminosité maximale).

Propriétés optiques supplémentaires

• Translucidité : Liée à la structure de la dent, permettant le passage diffus de la lumière.
• Opalescence : Variation des couleurs selon l’angle d’observation.
• Fluorescence : Restitution de l’énergie absorbée sous forme de lumière lorsqu’exposée à un rayonnement ultraviolet.

Les dyschromies dentaires

Définition

Les dyschromies dentaires sont des anomalies de teinte affectant les dents des deux dentures, de manière partielle ou totale selon le nombre de dents touchées. Elles varient en fonction de leur étiologie, aspect, composition, localisation, intensité et adhérence à la surface dentaire. On distingue deux types principaux : les dyschromies extrinsèques et intrinsèques. Elles peuvent survenir à tout âge, dès la formation des tissus avant l’éruption dentaire et tout au long de la vie.

Mécanisme de coloration des dents

La couleur d’une dent dépend de la composition, de la structure et de l’épaisseur de ses tissus (pulpe, dentine, émail), chacun ayant des propriétés optiques différentes. Toute modification mécanique, chimique ou biologique de ces tissus entraîne un changement de couleur. Les dents sont influencées par les milieux externe (salive, aliments) et interne (sang, pulpe) dès leur formation.

Facteurs influençant la coloration

• Héréditaires : Facteurs génétiques.
• Échanges avec le milieu buccal (salive) : Exacerbés par la perméabilité de l’émail (porosité, fissures) et les constituants organiques des zones inter-prismatiques.
• Échanges avec le milieu interne (sang, pulpe) : Fixation de pigments sur la dentine ou le collagène, formant des complexes avec le calcium.

Les chromatophores (pigments des aliments/boissons) se lient chimiquement aux tissus organiques, formant des complexes moléculaires de stabilité variable.

Différents types de dyschromies dentaires

Selon leur siège et leur origine, les dyschromies se divisent en deux catégories principales :

Dyschromies extrinsèques (acquises)

Elles affectent uniquement la surface de l’émail et sont généralement causées par des agents externes.

Classifications

Classification de Nathoo

• Type I : Coloration directe par adhérence d’un agent colorant à la surface dentaire.
• Type II : Changement de couleur de l’agent après adhérence à la dent.
• Type III : Coloration indirecte par réaction chimique d’un agent non coloré après adhérence.

Classification de Hattab

• Coloration brune (dépôts de tanins) : Pellicule pigmentée sans bactéries, principalement sur les faces vestibulaires, due aux tanins du thé ou du café.
• Coloration tabagique : Teinte brun foncé à noir, pénétrant les défauts de l’émail.
• Coloration noire (bactéries chromogènes) : Bande ferme sur les faces vestibulaire/linguale, due à un sulfite ferrique issu de la réaction entre le sulfite d’hydrogène bactérien et le fer salivaire.
• Coloration verte : Causée par des bactéries fluorescentes.
• Coloration orange : Due à des bactéries chromogènes.
• Coloration métallique : Fer/manganèse (noir), mercure (gris), cuivre/nickel (vert), permanganate de potassium (violet).
• Coloration due aux antiseptiques : Effets secondaires de certains produits.

Dyschromies intrinsèques (congénitales ou systémiques)

Elles affectent l’émail et la dentine en profondeur et peuvent survenir avant ou après l’éruption dentaire.

Colorations intrinsèques pré-éruptives

• Fluorose : Hyperminéralisation ou porosité de l’émail due à une ingestion excessive de fluor pendant la formation de l’émail.
  • Indice de Dean :
    • Indice I : Taches blanches opaques et crayeuses.
    • Indice II : Taches blanches plus étendues avec quelques taches marron claires.
    • Indice III : Taches marron plus marquées.
    • Indice IV : Taches brunes uniquement.
    • Indice V : Émail délabré, aspect carieux sans ramollissement dentinaire.
  • Indice de Feinman et al. :
    • Fluorose simple : Coloration brune sans défaut de surface.
    • Fluorose opaque : Taches grises/blanches opaques superficielles.
    • Fluorose avec porosité : Surface piquetée.
• Tétracyclines : Chélation entre l’antibiotique et le calcium des cristaux d’hydroxyapatite, formant un complexe colorant.
  • Classification de Jordan et Boksman (1984) :
    • Degré I : Coloration jaune, brune ou grise légère, uniforme.
    • Degré II : Coloration plus foncée/grise, uniforme, sans bandes.
    • Degré III : Coloration grise foncée/bleue avec bandes marquées.
    • Degré IV : Coloration très intense.
  • Facteurs influençant la sévérité :
    • Période d’administration (2e trimestre in utero à 8 ans).
    • Durée, type et dose de tétracycline.
• Désordres hémolytiques :
  • Érythroblastose fœtale et ictère néonatal : Coloration jaune-verte et hypoplasie de l’émail due à la bilirubine.
  • Anémie et thalassémie : Coloration similaire aux pigments sanguins.
  • Porphyrie érythropoïétique congénitale : Coloration rouge-pourpre/brun sous UV due à des dépôts de porphyrine.
• Désordres héréditaires :
  • Amélogenèse imparfaite.
  • Dentinogenèse imparfaite.

Colorations intrinsèques post-éruptives

• Post-traumatiques :
  • Calcification interne accélérée, rendant la dent plus foncée et moins translucide.
  • Hémorragie interne : Le sang migre dans les tubuli dentinaires, l’hémoglobine se dégrade, libérant du fer qui forme un sulfite noir-bleuté.
• Maturation des tissus : Vieillissement naturel.
• Pathologies pulpaires : Modifications dues à des atteintes de la pulpe.
• Manœuvres iatrogènes :
  • Traitement endodontique incomplet (mauvais parage canalaire, infection).
  • Mauvaise étanchéité des restaurations coronaires.

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Décision thérapeutique

La stratégie thérapeutique repose sur :

• Étiologie de la dyschromie.
• Étendue : Altération ou non de l’émail.
• Demande esthétique du patient.

Les options incluent :

• Éclaircissement chimique.
• Micro-abrasion et améloplastie.
• Restauration prothétique : Facettes collées.

Éclaircissement chimique

Différence entre blanchiment et éclaircissement

Le terme « blanchiment » est inapproprié ; il s’agit d’éclaircir les dents tout en conservant leur couleur naturelle.

Définition

L’éclaircissement chimique élimine ou atténue les colorations déposées au fil du temps et les dyschromies intrinsèques.

Produits d’éclaircissement

• Peroxyde d’hydrogène (H₂O₂) :
  • Principal agent utilisé.
  • Oxydation des structures colorantes, réduisant la coloration.
  • Faible poids moléculaire, diffuse dans l’émail et la dentine.
  • Action en surface et en profondeur (oxydation + effet détersif par libération d’oxygène).
• Peroxyde de carbamide (CH₄N₂O₃) :
  • Contient du peroxyde d’hydrogène stabilisé dans une solution anhydre de glycérine.
  • Concentrations : 10 à 37 % (gel de 10 à 22 %).
  • Efficacité moindre due à une faible concentration en peroxyde et l’absence d’activateur.
• Perborate de sodium (NaBO₃) :
  • Poudre blanche antiseptique, stable.
  • Réagit dans l’eau pour produire du métaborate et libérer de l’oxygène.

Adjuvants

• Agent épaississant : Maintient le gel au contact de la dent pour une libération progressive.
• Colorant : Améliore la traçabilité et l’efficacité lumineuse.
• Agent désensibilisant : Réduit la sensibilité.
• Agent de conservation : Prolonge la stabilité du produit.

Activation des produits

• Thermique.
• Photomécanique.
• Chimique.

Principes d’action et mécanisme chimique

L’objectif est de fragmenter ou altérer les molécules pigmentées via une réaction REDOX (colorant = réducteur, agent éclaircissant = oxydant). L’oxygène libéré brise les liens conjugués des protéines, transformant les molécules aromatiques en chaînes aliphatiques, puis en molécules plus petites, moins chromogènes et plus solubles, rendant la dent plus claire.

Indications

• Dyschromies héréditaires.
• Colorations dues au vieillissement.
• Dyschromies post-traumatiques.
• Fluorose.
• Tétracyclines.
• Mortifications pulpaires.

Contre-indications

Formelles

• Hypersensibilité dentinaire.
• Dénudation dentinaire coronaire/radiculaire.
• Dents avec fractures, fêlures ou altérations tissulaires importantes.
• Traitements orthodontiques.
• Dyschromies par pigments indélébiles/inorganiques.
• Certaines pathologies générales.

Relatives

• Femmes enceintes ou allaitantes.
• Sensibilité connue au principe actif.
• Patients très jeunes.
• Dents avec restaurations importantes.

Mesures préopératoires

• Examen clinique approfondi (denture et parodonte) pour :
  • Détecter les contre-indications.
  • Diagnostiquer l’étiologie de la dyschromie.
  • Choisir la méthode et le produit.

Méthodes d’éclaircissement sur dents vivantes (voie externe)

Éclaircissement au fauteuil (« Power bleaching »)

Principe

Application du produit éclaircissant sur les surfaces dentaires, renouvelée 2 à 3 fois par séance.

Produits utilisés

• Peroxyde d’hydrogène (30-35 %).
• Peroxyde de carbamide (30-35 %).

Indications

• Cas sévères nécessitant des résultats rapides.
• Exigence du patient.
• Traitement de plusieurs dents.

Contre-indications

• Ascendingly sensitive dents.
• Dents sensibles.
• Dents avec grosses obturations.

Étapes cliniques

1. Photographie des dents.
2. Évaluation de la teinte.
3. Polissage avec poudre de ponce (éviter les pâtes prophylactiques contenant glycérine/fluor).
4. Mise en place d’un écarteur.
5. Application de vaseline sur les lèvres.
6. Placement de rouleaux de coton et de jones.
7. Application de gel de protection gingival, polymérisé ou remplacement par une digue en caoutchouc.
8. Humidification des dents.
9. Port de lunettes de protection.
10. Application d’une couche épaisse de produit (pâte).
11. Ajustement et activation de la lampe.
12. Nettoyage des surfaces dentaires.
13. Répétition (2-3 applications).
14. Élimination du gel, rinçage par le patient.
15. Arrêt en cas de sensibilité.
16. Retrait de la digue.
17. Application d’un agent fluoré (5 min) pour réduire la sensibilité.

Durée

20 à 30 minutes par séance.

Précautions

Les résultats peuvent être accentués par la déshydratation des dents. Réévaluer après 24h et programmer d’autres séances si nécessaire.

Avantages

• Contrôle par le praticien.
• Résultats immédiats.
• Bonne protection des tissus mous.
• Minimisation de l’ingestion du produit.
• Réduction du temps de traitement.

Inconvénients

• Coût élevé.
• Hypersensibilité dentinaire.

Éclaircissement ambulatoire (« Home bleaching »)

Principe

Application du produit via une gouttière en polyvinyle thermoformée, portée plusieurs heures par jour pendant 2 à 3 semaines, sous contrôle dentaire.

Produit utilisé

Peroxyde de carbamide (10-16 %).

Technique

Première séance :

• Clinique :
  • Prise de photos.
  • Détartrage et polissage.
  • Prise d’empreinte.
• Laboratoire :
  • Préparation des modèles sans socle.
  • Réalisation de réservoirs d’espacement (résine de 0,5 mm).
  • Confection de gouttières (0,7-1 mm).
  • Thermoformage, découpage et ajustage.

Deuxième séance :

• Essayage de la gouttière.
• Apprentissage du patient.
• Élimination des excès.
• Instructions au patient.

Troisième séance :

• Contrôle après 24h (lésions, sensibilité, problèmes de gouttière).
• Durée : 2-3 semaines par arcade.

Avantages

• Simplicité.
• Inconfort réduit.
• Faible concentration, moins de risques.
• Coût réduit.

Inconvénients

• Irritation des tissus mous.
• Ingestion excessive de produit.
• Hypersensibilité dentinaire.
• Perturbation occlusale possible.
• Résultats non immédiats, risque d’abandon.

Méthode combinée

Associer les techniques au fauteuil et ambulatoire pour les cas rebelles. Efficace mais risquée.

Mode opératoire

• Première séance :
  • Prise d’empreinte et réalisation de la gouttière.
  • Application du gel (2-3 fois, comme au fauteuil).
• Deuxième séance :
  • Ajustage et essayage de la gouttière.
  • Contrôle après 1 semaine, répétition si nécessaire.

Méthode compressive

Ajout d’une gouttière thermoformée étanche avec digue photopolymérisable, non festonnée, découpée à 2 mm des collets protégés.

Effets indésirables (dents vivantes)

• Sensibilité dentinaire post-opératoire.
• Altérations superficielles de l’émail.
• Effets sur les matériaux de restauration.
• Réduction de l’adhérence des résines composites.
• Effets sur la muqueuse buccale.
• Toxicité.

Méthodes d’éclaircissement sur dents non vivantes (voie interne et externe)

Conditions préalables

• Structure coronaire intacte.
• Obturation canalaire étanche et tridimensionnelle.

Technique ambulatoire (« Walking bleaching »)

Voie interne

• Vérification du traitement canalaire.
• Nettoyage de la cavité.
• Accès corono-radiculaire (2-3 mm).
• Bouchon obturateur (verre ionomère).
• Mordançage interne.
• Application de pâte (perborate de sodium + eau/peroxyde d’hydrogène).
• Scellement (phosphate de zinc/verre ionomère).
• Produit laissé 2-3 semaines.
• Répétition jusqu’à satisfaction.
• Pansement pendant 15 jours post-traitement.

Voie interne et externe

• Désobturation (2-3 mm).
• Réobturation (verre ionomère).
• Peroxyde de carbamide 10 % dans la gouttière et la chambre pulpaire.
• Port nocturne.
• Contrôle quotidien.

Technique au fauteuil (« Power bleaching »)

Principe

Application du produit dans la cavité et sur la surface dentaire, renouvelée 2-3 fois par séance.

Technique thermocatalytique (non recommandée)

• Boulette de coton avec peroxyde d’hydrogène 35 % dans la cavité.
• Activation par instrument chauffant.
• Répétition (4-6 fois).
• Obturation provisoire.
• Répétition jusqu’à satisfaction, puis obturation définitive.

Technique photonique (éclaircissement immédiat)

• Préparation similaire.
• Gel de peroxyde d’hydrogène 35 % dans la cavité et sur la face vestibulaire.
• Isolation par digue (liquide/caoutchouc).
• Activation par lumière.
• Résultat variable selon la coloration initiale.

Risques et complications (dents non vivantes)

• Résorption radiculaire externe.
• Fractures coronaires secondaires.
• Récidives dyschromiques.

Complications générales (dents vivantes et non vivantes)

• Ingestion de 50 % du produit dans la première heure.
• Nausées, sécheresse buccale, desquamation muqueuse.

Micro-abrasion

Définition

Traitement chimique et mécanique pour éliminer les colorations superficielles de l’émail.

Agents

• Chimique : Acide chlorhydrique 18 % ou acide phosphorique 35 %.
• Mécanique : Abrasifs (ponce, alumine).

Indications

• Colorations externes (tabac, café).
• Colorations superficielles (voile, taches blanchâtres).

Protocole opératoire

• Protection (lunettes, écarteur, digue).
• Préparation du mélange (ponce + acide chlorhydrique 15 %).
• Application du mélange (1-2 min).
• Introduction dans une cupule abrasive.
• Micro-abrasion avec contre-angle à mouvements alternatifs (cupule en caoutchouc).
• Légère pression pour frotter l’émail.
• Retrait de la digue, rinçage abondant.
• Polissage et fluoration.

Restauration prothétique : Facettes collées

Indications

• Limites de l’éclaircissement/micro-abrasion.
• Dents antérieures avec :
  • Dysplasies.
  • Anomalies de forme/position.
  • Aplasie, mylolyse, perte de substance vestibulaire.

Contre-indications

• Mauvaise hygiène bucco-dentaire.
• Mauvais état parodontal.
• Occlusion en bout-à-bout ou articulé inversé antérieur.

Facettes en composite

Restaurations en résine composite, réalisées directement sur la dent (directe) ou en laboratoire (indirecte).

Indications cliniques

• Caries cervicales/interdentaires étendues.
• Réfection d’anciennes restaurations.
• Attrition, abrasion, érosion.
• Fracture dentaire.

Indications esthétiques

• Allongement des bords incisifs.
• Malposition dentaire.
• Coloration dentaire.
• Déformations anatomiques.
• Diastème.

Contre-indications

• Tissu dentaire insuffisant.
• Maladies parodontales.
• Anomalies colorimétriques importantes.
• Mauvaise hygiène.
• Tabac.
• Malpositions majeures.
• Absence de calage postérieur.

Techniques

• Directe à main levée.
• Directe préfabriquée.
• Indirecte (laboratoire).

Facettes en céramique (laboratoire)

Artifice prothétique collé à l’émail pour corriger couleur, position ou forme.

Indications

• Dents réfractaires aux éclaircissements (tétracyclines).
• Diastèmes, dents conoïdes.
• Légers défauts d’alignement/position.
• Anomalies de structure (dysplasie de l’émail).
• Usures, érosions.
• Allongement de couronne.

Contre-indications

• Occlusion défavorable (classes II, SADAM).
• Parafonctions, bruxisme.
• Usures/délabrement importants.
• Malpositions majeures.
• Mauvaise hygiène, caries multiples.
• Pathologies parodontales non traitées.
• Contre-indications au collage.

Comparaison des facettes

Mode de fabrication	Avantages	Inconvénients
Facette composite directe	– Une seule séance – Réparable/modifiable – Coût réduit	– Difficile – Résultat esthétique peu prédictible – Altération de l’état de surface
Facette composite préfabriquée directe	– Une seule séance – État de surface normalisé – Temps réduit – Réparable/modifiable – Coût réduit	– Difficile – Anatomie standardisée – Altération de l’état de surface
Facette composite laboratoire indirecte	– Anatomie personnalisée – Temps fauteuil réduit – Assemblage simple – Réparable/modifiable – Coût modéré	– Deux séances (provisoires sauf méthode semi-directe) – Altération de l’état de surface (colorations, perte de brillant)
Facette céramique laboratoire	– Esthétique exceptionnelle – État de surface inaltérable, agréable	– Coût élevé – Deux séances (provisoires) – Non réparable – Assemblage délicat

Conclusion

Une bonne connaissance de l’étiologie et des mécanismes des dyschromies dentaires permet d’adopter une démarche thérapeutique adéquate, garantissant des résultats esthétiques et fonctionnels optimaux.

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées, OCE