Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées

Définition de la couleur de la dent

La couleur de la dent est déterminée par les propriétés optiques de la dentine, notamment la réflexion et la réfraction. Les canines sont généralement plus sombres, la région cervicale est plus foncée, et le bord incisal présente une teinte bleuâtre ou grisâtre. Avec l’âge, la dentine inter- et péri-tubulaire augmente, et le volume pulpaire diminue. Les dyschromies sont causées par des chromophores externes ou internes.

Public cible du blanchiment

Le blanchiment dentaire s’adresse à presque tout le monde après l’âge de 16 ans, en raison du volume pulpaire. Cependant, il existe des exceptions :

• Femmes enceintes
• Personnes sensibles à la lumière
• Patients allergiques au peroxyde d’hydrogène
• Patients sous photochimiothérapie
• Personnes atteintes de mélanomes

Indications du blanchiment

Dyschromies extrinsèques

• Taches alimentaires (vin, soda, café, fruits rouges, etc.)
• Taches dues à la consommation de tabac

Dyschromies intrinsèques

• Héréditaires : maladies comme l’amélogenèse ou la dentinogenèse imparfaite
• Médicamenteuses : tétracyclines (classes I et II)
• Congénitales et/ou acquises : fluorose (simple ou modérée), ictère néonatal
• Physiologiques : liées à l’âge ou à la fonction dentaire

Dyschromies iatrogènes

• Nécrose ou hémorragie pulpaire
• Traitement endodontique incomplet
• Pigments inorganiques (produits de restauration ou d’obturation)
• Problèmes d’étanchéité des restaurations coronaires

Points à considérer pour le blanchiment

• Seules les dents naturelles sont affectées par le blanchiment.
• Les dents jaunâtres s’éclaircissent mieux que les dents grisâtres.
• Les résultats varient d’une personne à l’autre.
• Les fumeurs obtiennent des résultats limités.
• La consommation de tabac pendant le traitement augmente le risque de cancer.
• L’éclaircissement n’est pas permanent ; des retouches sont nécessaires après 6, 12 ou 18 mois.
• Les colorations sévères peuvent nécessiter jusqu’à 6 mois de traitement à domicile ou plusieurs séances au fauteuil.
• Les restaurations mal adaptées peuvent affecter les résultats.

Fonctionnement du blanchiment

Le traitement repose sur l’utilisation de peroxyde de carbamide (composé d’1/3 de peroxyde d’hydrogène et 2/3 d’urée) ou de peroxyde d’hydrogène. Les concentrations varient selon la technique utilisée :

• Peroxyde d’hydrogène : 0,1 % à 6 %
• Peroxyde de carbamide : 3,5 % à 18 %

Une directive européenne (ONCD, 29 octobre 2011) réglemente l’utilisation de ces produits.

Techniques d’éclaircissement

Éclaircissement professionnel

Préparation

• Examen clinique minutieux pour détecter les caries.
• Dépose des amalgames sur les dents concernées (risque de corrosion).
• Évaluation de la sensibilité dentinaire.
• Détartrage et polissage soigneux.
• Recherche de fêlures ou de récessions gingivales (pouvant causer une sensibilité).

Éclaircissement ambulatoire

Protocole

• Déterminer l’étiologie de la dyschromie.
• Prendre la teinte initiale (photos ou teinter).
• Réaliser une empreinte des deux arcades.

Au laboratoire

• Coulée du modèle sans socle.
• Nettoyage et marquage des zones cervicales.
• Création de réservoirs vestibulaires (0,5 mm d’espacement, à 1,5 mm de la gencive).
• Découpage du modèle.
• Confection de gouttières par thermoformage (plaque de polyvinyle souple de 0,9 mm d’épaisseur).
• Découpage des gouttières après refroidissement, en respectant les embrasures.

En clinique

• Mise en place des gouttières par pression verticale et horizontale (sans bascule).
• Fourniture d’une seringue de produit de blanchiment pour une semaine.

• Traitement par arcade.
• Premier contrôle après 24 heures pour vérifier l’adaptation des gouttières et l’absence de gêne occlusale.
• Port nocturne des gouttières pendant 6 à 8 heures ou deux fois par jour pendant 4 heures, avec un intervalle de 5 heures.
• Durée du traitement : 2 à 3 semaines.

Recommandations

• Éviter le tabac et les aliments colorants.
• Utiliser un bain de bouche ou des gouttières fluorées entre les séances.
• Arrêter le traitement en cas de douleurs persistantes.
• Contrôler les résultats chaque semaine.

Avantages

• Simplicité.
• Peu de temps au fauteuil.
• Efficacité.
• Contrôle des résultats par le patient.
• Coût relativement faible.

Inconvénients

• Nécessite la coopération du patient.
• Régime sans colorants obligatoire.
• Sensibilité possible.

Éclaircissement au fauteuil

Protocole opératoire

• Application d’un écran total sur les lèvres.
• Protection des muqueuses (écarteurs et compresses).

• Recouvrement des collets dénudés avec une résine.
• Protection des yeux.
• Application de couches fines (< 2 mm) et homogènes de peroxyde d’hydrogène.
• Activation lumineuse en 3 cycles de 15 minutes.
• Aspiration du gel après chaque cycle.

Procédure post-opératoire

• Rinçage et asséchage des dents.
• Application d’un gel à base de nitrate de potassium (5 %) et de fluorure de sodium (0,22 %) pendant 5 minutes.
• Port nocturne de gouttières avec un gel à 6 % de peroxyde d’hydrogène pour maintenir les résultats.

Avantages

• Résultats rapides.
• Évite le port nocturne de gouttières.

Inconvénients

• Sensibilité plus importante.
• Temps de contact réduit par rapport à la technique ambulatoire.
• Coût plus élevé.

Mode d’activation

• Utilisation de lampes halogènes, UV, plasma ou laser.
• Les activateurs accélèrent la dissociation du produit, mais réduisent le temps de contact, entraînant une déshydratation de la dent et une sensibilité accrue.

Éclaircissement sur dents non vitales

Indications

• Hémorragie pulpaire ou nécrose.
• Dyschromies iatrogènes après traitement endodontique.
• Dents peu délabrées.
• Dyschromies récentes.
• Rapport couronne/racine défavorable.
• Traumatismes chez les jeunes (alternative).

Contre-indications absolues

• Restaurations coronaires importantes.
• Fêlures, hypoplasies ou anomalies améliaires.
• Pathologies péri-apicales ou parodontales.
• Obturations avec cônes d’argent.

Contre-indications relatives

• Récidive après un blanchiment.
• Obturation canalaire non satisfaisante.
• Dyschromie très ancienne.
• Patients non motivés.

Protocole opératoire

• Vérification du traitement endodontique.
• Prise de photographie ou de teinte.
• Réalisation d’une cavité d’accès (CA) pour le produit de blanchiment.
• Création d’une CA radiculaire sur 2 mm.
• Protection de l’obturation canalaire avec un matériau d’obturation temporaire.
• Traitement de la CA à l’acide phosphorique.
• Application de peroxyde d’hydrogène à l’intérieur de la CA et sur la face vestibulaire.
• Procéder comme pour un éclaircissement sur dents vitales.
• Fermeture étanche (IRM ou CIV) entre les séances.

• Phase finale : restauration avec composite, photographie, et contrôle photographique/radiographique tous les 6 mois.

Avantages

• Taux de succès de 83 % à 91 %.

Inconvénients

• Détérioration possible avec le temps.
• Risque de résorption externe.

Sécurité de l’éclaircissement

Sensibilité dentaire

• Le peroxyde d’hydrogène, en raison de son faible poids moléculaire, diffuse dans la pulpe, causant une inflammation réversible.
• Plus de 52 % des patients ressentent une sensibilité.
• Prise d’ibuprofène (200 mg) 1 heure avant le traitement recommandée.
• Retour à la normale en 1 à 3 jours.
• Utilisation de produits avec désensibilisants (nitrate de potassium, fluorure, phosphate de calcium amorphe).

Effet sur l’adhérence des composites

• Les radicaux libres inhibent la polymérisation, réduisant la force d’adhérence.
• Retour à la normale après 3 semaines.

Effet sur l’émail et la dentine

• À pH acide, la microdureté diminue et des modifications morphologiques apparaissent.
• Les défauts sont proportionnels à la durée et à la concentration du produit.
• La salive peut compenser grâce à son potentiel reminéralisant.

Effet sur les matériaux de restauration

• Libération de mercure in vitro (> 10 % de peroxyde de carbamide).
• Plus importante sur les amalgames non polis.
• Augmentation de la porosité des verres ionomères.

Toxicité après ingestion

• Chez la souris, des effets toxiques apparaissent à 26 mg (mâles) et 37 mg (femelles) de peroxyde d’hydrogène/kg/jour.
• La dose maximale sans effet nocif (NOAEL) pour l’homme est de 0,26 mg/kg/jour (facteur de sécurité de 100).
• En technique ambulatoire (500 mg de peroxyde de carbamide à 22 %), 0,16 mg/kg sont ingérés.
• Avec 200 mg de peroxyde d’hydrogène à 10 % pendant 1 heure, 0,04 mg/kg sont libérés.
• Aucun risque de toxicité chronique.

Effets mutagènes et cancérigènes

• Les radicaux libres du peroxyde d’hydrogène peuvent causer des mutations de l’ADN in vitro.
• Les études in vivo (IARC) concluent qu’il n’y a aucun risque cancérigène, grâce aux mécanismes antioxydants (enzymes, vitamines C et E).

Micro-abrasion amélaire

La micro-abrasion est un traitement chimique et mécanique visant à éliminer les colorations superficielles de l’émail. Elle combine une érosion chimique (acide chlorhydrique ou phosphorique) et une action mécanique (abrasifs comme la ponce, l’alumine ou le carbure de silicium). Dans les cas complexes, des instruments diamantés à faible granulométrie peuvent être utilisés.

Indications

• Colorations externes (tabac, vin, café).
• Colorations superficielles (voile, taches blanchâtres).
• Défauts polychromes localisés (bruns, gris, jaunes).
• Inefficace sur les colorations profondes (âge, tétracyclines).

Technique

• Mise en place d’un écarteur pour protéger les lèvres.
• Application d’une digue photopolymérisable pour les tissus mous.
• Préparation d’un mélange de ponce micronisée et de gel d’acide chlorhydrique (15 %).
• Micro-abrasion par groupes de 3 à 4 dents avec un contre-angle à mouvement alternatif et une cupule en caoutchouc à basse vitesse.
• Pour les taches plus profondes, méga-abrasion ou améloplastie avec instruments diamantés.
• Rinçage abondant des dents.
• Polissage soigneux avec des pâtes de granulométries différentes pour un émail naturel.

Facettes dentaires

Les facettes sont des pellicules fines posées sur la face vestibulaire des dents pour améliorer leur teinte, forme ou alignement. Elles offrent un résultat naturel, sont durables (minimum 10 ans), renforcent les dents fragiles et résistent aux taches alimentaires et au tabac.

Indications

• Amélioration de la forme des dents (trop courtes, petites ou plates).
• Correction de l’alignement pour des défauts modérés (alternative à l’orthodontie).
• Réduction des espaces interdentaires.
• Renforcement des dents fragiles (usure de l’émail).
• Correction de l’aspect des prothèses existantes sans les retirer.

Étapes de réalisation

• Choix de la teinte.
• Réalisation d’un moule en mordant une pâte molle.
• Envoi du moule au laboratoire pour la sculpture des facettes.
• Fixation indolore des facettes par le dentiste.

Points importants

• Nécessité d’une hygiène buccale rigoureuse pour éviter les caries sous les facettes.
• Risque de taches ou de caries si les facettes ne sont pas bien fixées.
• Traitement irréversible (enlèvement d’émail).
• Risque d’ébréchure ou de décollement en cas de grincement ou de morsure d’objets durs.
• Éviter de mordre dans des objets durs (glaçons, ongles).

Conclusion

Un éclaircissement dentaire de qualité repose sur :

• Une indication bien posée.
• Une bonne connaissance des produits.
• Un protocole simple mais rigoureux.
• Un contrôle permanent pour une sécurité optimale.

Bibliographie

1. Goff S, Getting the White Right. Dental Products Report, January 2005, p. 14-19.
2. Wennstrom J., Lindhe J. Effect of hydrogen peroxide on developing plaque and gingivitis in man. J Clin Periodontol, 1979 Apr;6(2):115-30.
3. Volpe AR et al. Gingival tissue oxygenation: The effect of a single application of four commercial preparations. J Periodontol, 1966 Nov-Dec;37(6):478-82.
4. Schneider HG et al. Clinical experience with the peroxide-containing gingival strip from the Leipziger Arzneimittelwerk. Dtsch Stomatol (Germany East), Sep 1966, 16(9), p. 656-67.

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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