Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées

1. La couleur physiologique et pathologique d’une dent
   1. La couleur naturelle d’une dent

La couleur d’une dent se définit par trois facteurs : la luminosité, la saturation et la teinte. Il s’agit de la trivariance de la couleur.

• La luminosité

La luminosité est aussi appelée valeur lumineuse, luminance, brillance, ou clarté. Elle correspond à la quantité de lumière réfléchie par la dent et permet de distinguer une couleur claire d’une couleur foncée.

• La saturation

Cette variable représente le degré d’intensité ou de concentration d’une couleur. La saturation est la quantité de pigment pur contenue dans une couleur.

Une couleur peut être modifiée de deux manières :

• par adjonction de blanc, on éclaircit la couleur,
• par adjonction de noir, on assombrit la couleur.

• La teinte

La teinte est aussi appelée tonalité chromatique, chromaticité ou ton de la couleur. Elle est liée à la longueur d’onde dominante de la lumière réfléchie par l’objet.

2. La couleur pathologique des dents

Définition de la dyschromie dentaire

La dyschromie dentaire est la modification de la couleur d’une ou plusieurs dents. En effet, le terme dyschromie vient du grec, le préfixe -dys voulant dire mauvais, perturbé et -chromie signifiant couleur.

La dyschromie se caractérise par son étiologie, son aspect, sa composition, sa localisation, son intensité et son adhérence à la surface de la dent. Elle est soit partielle: elle touche une ou plusieurs dents, soit totale: toutes les dents sont concernées

Deux types de dyschromies sont distinguées suivant la localisation de la coloration :

• les dyschromies extrinsèques, dites acquises, qui ne touchent que la surface de l’émail, elles sont causées par le dépôt de composés chromogènes.

• les dyschromies intrinsèques qui sont liées au complexe organo-minéral de la dent et touchent les structures amélo-dentinaires, plus ou moins profondément. Elles sont d’origine congénitale ou systémique et peuvent avoir lieu au cours de l’odontogenèse ou après l’éruption de la dent.

La détermination de l’étiologie des dyschromies est importante car elle permet directement de poser l’indication d’un traitement d’éclaircissement et la mise en place d’un traitement adapté.

Dyschromies extrinsèques

Dyschromies intrinsèques

Les dyschromies dues à la plaque dentaire et au tartreles dyschromies dues au tabacles dyschromies dues aux habitudes alimentairesLes dyschromies dues aux bactéries chromogènes : coloration noir = black stainsLes dyschromies médicamenteuses : tétracyclineLes dyschromies métalliques : Ex : dues à l’amalgame

Les dyschromies pré-natalesElles peuvent être d’origine génétique, d’origine congénitale, ou survenir lors de souffrances foetales , troubles endocriniens ,Exemplesla fluorose, MIH ,dues aux tétracyclines , anomalies de structure comme amélogenèse imparfaite , dentinogenèse imaparfaite , traumatisme (intrusion) Les dyschromies post-natalesvieillissement physiologiqueTraumatisme : hémorragie pulpaireMortification pulpaire ; oblitération canalaire…Pigmentation inorganique iatrogène : les amalgames d’argentTraitement endodontiquePost radiothérapie : couleur noir au niveau cervical

2. L’éclaircissement dentaire

2.1-Définition de l’éclaircissement dentaire

C’est l’adoucissement d la teinte des dents à l’aide de produits chimiques. Ce procèdes permet de fractionner les molécules pigmentaires.

Rq : Redonner à la dent sa couleur blanche et ne pas la rendre blanche

2.2-Principe de l’éclaircissement

Les dyschromies sont liées à la présence de composés organiques appelés chromophores ou pigments. Un chromophore est une molécule colorée possédant des groupements d’atomes contenant plusieurs doubles liaisons via une alternance de doubles et de simples liaisons ainsi que des composés aromatiques en structure cyclique.

L’éclaircissement dentaire est le résultat d’une réaction d’oxydoréduction entre la molécule chromogène et la molécule décolorante (le peroxyde d’hydrogène). Cette réaction d’oxydoréduction entraine la dégradation de la structure tridimensionnelle de ces molécules pigmentées.

Le produit actif est mis en contact prolongé avec la dent, afin de permettre la diffusion et la pénétration du peroxyde d’hydrogène à travers les différentes couches de la dent. Sur son passage, il oxyde les pigments colorés.

En effet, le peroxyde d’hydrogène libère des radicaux libres différents, avec des électrons non appariés, c’est-à-dire HO2 et O2, qui sont instables

Pour se stabiliser, ces radicaux libres captent les électrons présents au niveau des doubles liaisons des chromophores, entraînant leur destruction. Ils engendrent alors une modification des propriétés d’absorption de la lumière avec une diminution des colorations des pigments.

Le but de l’éclaircissement dentaire est donc de détruire et transformer les doubles liaisons en simple liaison et de casser les cycles aromatiques.

Les chromophores (pigments), avec le temps, ont tendance à se regrouper et à former des complexes

Ainsi, les dents jeunes sont plus faciles à éclaircir car les chromophores n’ont pas eu le temps de se rassembler en gros complexes. Inversement, les dents âgées sont plus difficiles à éclaircir car de gros complexes ont été formés avec le temps.

2.3- Principaux agents éclaircissants et leur mécanisme d’action

Les agents éclaircissants les plus utilisés sont le peroxyde d’hydrogène et le

peroxyde de carbamide.

• Le peroxyde d’hydrogène

le principal agent éclaircissant utilisé aujourd’hui est le peroxyde d’hydrogène. Ce composé chimique, de formule H2O2, est aussi appelé dioxyde de dihydrogène ou encore eau oxygénée. Son mécanisme est simple

Deux réactions de décomposition du peroxyde d’hydrogène sont généralement admises

• La réaction de « photodissociation », favorisée par un pH acide. Une libération d’eau et d’oxygène se produit. L’O2 natif possède un faible pouvoir oxydant

( disparaître rapidement)

• La réaction de « dissociation anionique », favorisée par un pH basique. Une libération de HO2 à fort pouvoir oxydant sont produits :

L’éclaircissement par le peroxyde d’hydrogène est ainsi plus rapide et plus stable dans le temps en milieu basique. Ces deux réactions sont déclenchées sous l’action de la lumière, de la chaleur ou d’activateurs chimiques.

Rq : ne pas dépasser une concentration de 6 %

• Le peroxyde de carbamide

Ce composé chimique, de formule [CO(NH2)2 – H2O2], est aussi appelé peroxyde d’urée.

Il se compose d’une molécule de peroxyde d’hydrogène couplée à une molécule d’urée.

Le peroxyde d’hydrogène libéré, par la suite, se décompose en libérant des ions oxydants qui via une réaction d’oxydo-réduction décolore les substances chromophores.

Au contact de la salive et de la température buccale, il se transforme lentement en urée et en peroxyde d’hydrogène :

L’urée, quant à elle, se désagrège en dioxyde de carbone (CO2) et en ammoniac, ce qui élève le pH (basique), facilitant le processus d’éclaircissement par augmentation du temps de libération du peroxyde d’hydrogène et permettant une meilleure pénétration dans la surface dentaire.

Il se produit une libération d’environ 1/3 de peroxyde d’hydrogène et de 2/3 d’urée. Ainsi, une solution de peroxyde de carbamide à 10% est équivalente à environ 3.5% de peroxyde d’hydrogène et contient environ 6.5% d’urée.

Rq : La concentration utilisée 10 % – 16 %. Ne pas dépasser une concentration de 16 %

2.4- Les adjuvants et activateurs des agents éclaircissants

En plus des agents éclaircissants (le peroxyde d’hydrogène et le peroxyde de carbamide), des adjuvants sont présents dans les produits d’éclaircissement dentaire afin d’améliorer leur utilisation :

• Les agents épaississants : ils augmentent la viscosité du produit, permettant de maintenirplus longtemps le produit éclaircissant au contact des dents
• Les agents stabilisants : ils augmentent la durée d’utilisation des agents éclaircissants tels que l’acide citrique et l’acide phosphorique.
• L’urée : elle stabilise le peroxyde d’hydrogène, élève le pH et possède un effet anticariogène.
• Les humectants : ils permettent la dissolution des autres agents et maintiennent l’humidité
• Le nitrate de potassium : il permet de diminuer les sensibilités.
• Les arômes : ils améliorent le goût. La menthe est souvent utilisée.

Les activateurs interviennent pour catalyser les réactions chimiques d’oxydo- réduction. Différents types d’activateurs existent :

• Les sources de lumière : On retrouve les lampes à polymériser, les lampes à infra- rouge ou les lampes à ultra-violets.
• La température : Une élévation de 10°C permet de doubler la vitesse de décomposition.

3. Techniques d’éclaircissement

3.1- Éclaircissement externe = dents vitales

Indications

• Dyschromies héréditaires.
• Colorations dues au vieillissement
• Dyschromies par fluorose légère sans altération grave de la structure
• Colorations dues aux prises de tétracycline (forme modérée) cl 1 et 2
• Avant une restauration esthétique
• Atténuer le décalage colorimétrique entre les dents naturelles et prothétiques

contre indications:

• les patients mineurs, moins de 16 ans (volume pulpaire important)
• les femmes enceintes ou en cours d’allaitement
• les allergies à un des constituants des produits d’éclaircissement
• les dents avec des altérations tissulaires telles que les fractures, les fêlures, les caries multiples les mylolyses (lésion cervicale d’usure) les obturations non étanches, les fortes atteintes parodontales
• Les restaurations volumineuses
• Dyschromies sévères
• les patients atteints de fluoroses modérées et sévères
• les colorations à la tétracycline de classe III et IV
• les colorations causées par la diffusion des sels métalliques des amalgames
• les traitements orthodontiques en cours

3.1.1 Techniques d’éclaircissement externe

Plusieurs techniques peuvent être utilisées à des fins d’éclaircissement :

la technique ambulatoire, la technique au fauteuil et la technique combinée.

Avant de débuter tout traitement d’éclaircissement, des mesures préopératoires s’imposent :

• Réaliser l’anamnèse du problème, en cernant la demande et les attentes du patient.
• Etablir le diagnostic différentiel de la dyschromie.
• Effectuer un examen clinique minutieux en faisant le diagnostic des caries et les traiter, réévaluer

les obturations existantes et identifier celles qui sont défectueuses afin de les restaurer.

• Faire un bilan parodontal et décrire le biotype des tissus parodontaux.
• Evaluer les sensibilités au chaud et au froid, l’éclaircissement risquant de les majorer.
• Relever l’usure dentaire en identifiant les fêlures, fissures, abrasions et érosions importantes.
• Prendre des clichés radiographiques afin d’éliminer tout problème apical et pour évaluer les cavités pulpaires et ainsi prévenir les réponses pulpaires.
• Effectuer un détartrage, polissage et un aéropolissage systématiquement pour éliminer le tartre et toutes les colorations.
• Enregistrer la couleur de départ des dents du patient, avec sa participation, en utilisant un nuancier de teinte et s’accorder avec lui sur la future teinte souhaitée.

Ces deux teintes sont enregistrées sur son dossier et plusieurs photographies sont réalisées avec le teintier en place en bouche. Ces photographies permettront de montrer au patient l’évolution de la teinte durant le traitement.

Une fois que cet examen clinique est réalisé et que le consentement éclairé du patient est recueilli, le traitement peut donc débuter

Cette technique a été décrite pour la première fois par Haywood et Heymann en 1989. (35)

Elle est efficace, facile à mettre en oeuvre et simple d’utilisation pour le patient et le praticien.

La technique ambulatoire d’éclaircissement consiste à maintenir l’agent éclaircissant au contact des dents dans une gouttière en polyvinyle souple thermoformées issue d’un moulage des arcades dentaires.

Aujourd’hui, pour cette technique, le peroxyde de carbamide est le plus souvent utilisé, à une concentration comprise entre 10% et 16%. Le temps de contact entre la surface dentaire et le produit doit être au minimum de deux heures par jour.

Habituellement, il convient de porter la gouttière pendant le sommeil, toute la nuit, mais le gel est efficace dés lors que la gouttière a été portée pendant aux moins deux

heures. Le port se fait jusqu’à ce que la couleur souhaitée soit obtenue, sous la surveillance du praticien, avec une durée de traitement allant de deux à six semaines, en fonction de la sévérité de la dyschromie

Protocole

• Le chirurgien-dentiste réalise alors des empreintes à l’alginate des arcades maxillaire et mandibulaire du patient. Les collets des dents doivent être parfaitement enregistrés afin de permettre une bonne adaptation de la gouttière.

• Sur ces modèles, des gouttières thermoformées en polyvinyle souple sont réalisées et ajustées au niveau des collets. Des espacements, d’épaisseur allant de 0.5 à 2mm, permettant la formation de réservoirs sont souvent réalisés via une résine liquide photopolymérisable, au niveau des faces vestibulaires des dents à traiter. Ces réservoirs permettent d’y déposer le produit éclaircissant avec une quantité uniforme, La gouttière est ensuite découpée avec précision en suivant le contour de la gencive marginale. Cette découpe s’effectue après refroidissement complet, afin d’éviter les déformations

Gouttières maxillaire et mandibulaire prêtes à l’emploi

• Lors de la séance suivante, on procède à l’essayage et à l’ajustage de ces gouttières en vérifiant bien leur adaptation et leur herméticité pour éviter les fuites du produit éclaircissant lors de son utilisation.

• La procédure de mise en place du gel dans la gouttière ainsi que la quantité appliquée est expliquée au patient. Le chirurgien dentiste lui montre également comment placer les gouttières, via une pression digitale verticale et horizontale.

•  Puis les différentes consignes d’utilisations sont données au patient :
• Utiliser un dentifrice désensibilisant (contenant 5% de nitrate de potassium)
• Mettre en place le gel dans les réservoirs de la gouttière
• Les garder au minimum deux heures/jour, ou pendant la nuit en l’absence de sensibilités
• Contacter le praticien en cas de fortes sensibilités

• Il est possible de réaliser le traitement arcade après arcade afin que le patient puisse apprécier l’efficacité de celui-ci en comparant les deux arcades et également afin d’éviter les problèmes de gêne occlusale si les deux gouttières sont en bouche simultanément.

• Pendant le traitement, une autre séance de contrôle est nécessaire pour s’assurer de la bonne utilisation des produits. Elle permet également d’évaluer la teinte des dents, de déceler d’éventuelles lésions des tissus mous, des sensibilités dentaires ou des problèmes liés au port de la gouttière.

• Une fois le traitement terminé, lors de la dernière séance, un polissage des dents est effectué. Un gel fluoré peut être donné au patient, afin de réduire les sensibilités éventuelles et de reminéraliser l’émail de surface. Ce gel fluoré s’applique dans les mêmes gouttières pendant trois à quatre jours.

• Des photographies sont également réalisées, avec la teinte de référence prise avant l’éclaircissement, afin de montrer au patient « l’avant/après »

• Le traitement ambulatoire sur dents vitales dure en moyenne deux semaines mais cette durée peut être prolongée sur six semaines en cas de colorations résistantes.De plus, 80% du résultat est en général obtenu au bout de cinq jours.

Il est important de préciser au patient, que la dent étant un tissu vivant qui subit des changements en permanence, le résultat n’est jamais définitif

Elle permet d’obtenir un résultat plus rapide avec une observation du changement de la teinte immédiate. De plus, cette technique permet un contrôle complet de la thérapeutique par le dentiste.

Protocole

• Avant de débuter, les actes préalables décrits dans la technique ambulatoire sont aussi réalisés pour cette technique (examen clinique et radiologique, détartrage, prise de photographies…).
• Il faut ensuite mettre en place le champ opératoire afin de protéger les tissus mous environnants. Une digue classique en caoutchouc ligaturée ou une digue liquide photopolymérisable est en général utilisée. Des écarteurs peuvent être utilisés en complément afin de permettre une bonne rétractation des lèvres. Des lunettes de protection sont également utilisées pour compléter cette protection.

• Par la suite, le produit éclaircissant est appliqué à l’aide d’un pinceau ou d’une spatule sur les surfaces vestibulaires des dents. Le temps d’application de ce dernier est variable selon l’apparition de sensibilités et selon les recommandations des fabricants. En général, il varie entre 5 et 15 minutes et les applications de peroxyde peuvent être renouvelées de 3 à 4 fois au cours d’une même séance.

• Une fois la séance terminée, le champ opératoire est déposé, les dents sont rincées, nettoyées et polies.

• Ajoutons que le résultat obtenu immédiatement en fin de séance n’est pas fiable car ce type d’éclaircissement entraine une déshydratation des tissus dentaires, rendant la dent momentanément plus blanche. Le résultat obtenu est donc réévalué 24h après le traitement, permettant au praticien de programmer éventuellement d’autres séances pour atteindre la teinte souhaitée

• La majorité des produits d’éclaircissement pour la technique au fauteuil, présents sur le marché aujourd’hui, contiennent des agents désensibilisants permettant de diminuer les sensibilités et des agents de reminéralisation de surface permettant de reminéraliser les tissus dentaires.

L’éclaircissement au fauteuil peut être catalysé via certaines techniques qui sont :

•  La technique compressive : elle repose sur l’utilisation d’une gouttière thermoformée
• La technique avec utilisation de lampes :
•  La technique laser : les lasers diode et KTP sont les plus fréquemment utilisés.

La technique combinée ou mixte correspond à l’association des deux techniques précédentes. Elle permet de profiter des avantages de chacune d’elles

Ainsi, le patient débute par une séance au fauteuil avec l’application de produits plus concentrés et poursuit son traitement en ambulatoire avec le port de ses gouttières avec des agents moins concentrés.

3.1.2- Les risques de l’éclaircissement dentaire externe

Le peroxyde d’hydrogène, et plus particulièrement les radicaux libres libérés, outre l’effet éclaircissant, peuvent être à l’origine d’un certain nombre d’effets secondaires.

• L’hypersensibilité dentaire
• Effets sur les tissus durs de la dent porosité
• Effets sur les tissus mous
• Effets sur les matériaux de restauration
• Les restaurations à l’amalgame peuvent être altérées par les agents éclaircissants.
• Toxicité
• Longévité et récidives

3.2- Éclaircissement interne = dents non vitales

Indications

La notion d’une coloration apparue suite à une perte de vitalité pulpaire qui peut être due :

• À un traumatisme entrainant une hémorragie intrapulpaire ;
• Une nécrose ;
• À l’emploi de médications intracanalaires ;
• À l’utilisation de certains produits d’obturation canalaire.

• L’impossibilité de traiter cette coloration par un éclaircissement extra coronaire ;
• La constatation d’un traitement endodontique dense, sans lésion apicale ou parodontale,
• L’âge du patient : plus le patient est jeune, plus ses tubulis dentinaires sont ouverts et meilleure sera la pénétration de l’agent oxydant afin d’éclaircir la dent ;
• La motivation du patient.

6.2.2 Contre-indications Contre-indications relatives :

• Dyschromie d’origine inorganique, suite à une obturation canalaire à l’utilisation de certaines pâtes contenant des sels d’argent, ou suite à des obturations coronaires à l’amalgame notamment
• Les reconstitutions coronaires étendues, conséquentes de grande perte de dentine
• Le patient est trop exigeant.

Contre-indications absolues :

• Sur des dents temporaires ;
• Sur des dents permanentes des enfants ayant un apex non fermé,
• Pendant un traitement orthodontique ;
• Sur des dents présentant une maladie parodontale, ou ayant subies un traitement parodontal avec un surfaçage ;
• Sur des dents ayant une racine fêlée ;
• Grossesse et allaitement.
• Allergie au peroxyde

3.2.1 Techniques d’éclaircissement interne

Étapes communes aux différents protocoles cliniques d’éclaircissement des dents dépulpées :

Conditions cliniques et Information du patient

Avant de commencer la procédure d’éclaircissement, un diagnostic doit être établi après une évaluation approfondie de l’étiologie et de l’origine de la tâche. Le patient doit être informé sur les antécédents, les procédures impliquées dans le traitement, le résultat attendu de la procédure, et le potentiel d’éclaircissement.

Préparation de la dent à traiter

1. La cavité d’accès et la partie coronaire :

– Elle doit être formée sans zone de rétention ou surplomb. Tous les restes de matériaux de restauration, d’obturation canalaire, de tissus nécrotiques devront être éliminés.

2. Isolation de la dent – champ-opératoire :

1. La protection des tissus mous est obligatoire à cause de la toxicité et l’irritation des agents utilisés , poser la digue en caoutchouc ou photopolymérisable

2. Dégagement de l’entrée canalaire (2mm) se fait par forets de gates
3. La fermeture temporaire de la cavité est une phase primordiale afin d’assurer l’étanchéité maximale et ainsi éviter toutes fuites éventuelles du produit isolant dans la cavité buccale. Il est possible d’utiliser pour cela différents matériaux : IRM, CVI

Actuellement , on utilise le peroxyde d’hydrogène comme agent éclaircissant

Protocole opératoire

• 1ère étape : Mélange des agents éclaircissants

• 2ème étape : Mise en place dans la cavité

Ensuite, ce mélange doit être inséré dans la cavité camérale, où des fibres de coton stéril auront préalablement été placées. Ces fibres permettent de laisser un espace pour la libération d’oxygène

• 3ème étape : Obturation provisoire pour eviter les fuites

• 4ème étape : Renouvellement des étapes

Au bout de quelques jours ou quelques semaines, plusieurs situations peuvent se présenter :

🕐 L’éclaircissement est satisfaisant : il n’est pas nécessaire de continuer le traitement ;

🕐 L’éclaircissement est encourageant : un renouvellement des étapes précédentes doit alors être réalisé ;

🕐 L’éclaircissement n’a pas eu lieu : il peut être indiqué dans ce cas de changer l’association des produits éclaircissants pour des produits plus efficaces

• 5ème étape : Obturation définitive

Une fois que la couleur obtenue est satisfaisante, il est nécessaire de rincer, sécher la cavité, et d’y placer une obturation provisoire avant l’obturation définitive. En effet, il existe des reliquats d’oxygène qui, une fois l’agent éclaircissant enlevé, empêchent la polymérisation des résines composites et leur bonne adhésion à la dentine.

Technique thermocatalytique

La technique thermocatalytique repose sur l’addition directe de chaleur à l’agent éclaircissant. Cela augmente sa vitesse et son efficacité de réaction, mais aussi ses risques et ses complications. Elle est proscrite

Technique avec photo activation

A l’aide de rayons ultra-violets et de peroxyde d’hydrogène. Les activateurs lumineux permettent de générer de la chaleur et ainsi de potentialiser l’effet du peroxyde d’hydrogène.

Une activation lumineuse (avec la lampe à LEDs ou la lampe à halogènes) de 30 secondes en vestibulaire et de 30 secondes en lingual ou palatin, perpendiculairement à la dent, à une distance de 5mm. Après 2 minutes d’attente, le produit est éliminé,

Techniques au laser

L’effet principal du laser est de réchauffer le gel d’éclaircissement

Du peroxyde d’hydrogène à haute concentration est déposé à l’intérieur de la cavité d’accès, ainsi que sur toute la partie coronaire de la dent. Un film de polyéthylène vient recouvrir la dent et va être hermétiquement solidarisé sur la protection gingivale préalablement réalisée. Le peroxyde d’hydrogène est ensuite activé par

une fibre reliée au laser erbium Yag par séquences de 10 secondes, et ce durant une heure environ.

Une obturation provisoire sera mise en place également pendant une à deux semaines avant la réalisation de l’obturation composite définitive.

TECHNIQUE D’ECLAIRCISSEMENT AU LASER ERBIUM YAG

3.2.2- Complications

1. Résorptions cervicales externes (RCE)

Les résorptions cervicales externes sont des résorptions radiculaires progressives d’origine inflammatoire, se situant en dessous de l’attache épithéliale.

2. Résorption des racines

3. Récidives dyschromiques : le risque de récidive est moins dans les techniques  intrinsèques par rapport aux techniques extrinsèques

Définition:

« La facette est un artifice prothétique de fine épaisseur, collé à l’émail et destiné à corriger la teinte, la position et la forme d’une dent. »

Les indications:

• Colorations dues aux tétracyclines de degré 3 et 4
• Dents réfractaires à l’éclaircissement externe:

• Fluorose de type Ill (ou avec porosité)
• Oblitération canalaire post-traumatique avec conservation de la vitalité pulpaire
• Malformations congénitales et acquises de l’émail:

• L’amélogenèse imparfaite
• L’hypominéralisation molaire-incisive de l’émail
• Les hypoplasies acquises de l’émail

Les contre-indications :

• Les contraintes occlusales et les malocclusions: articulé en bout à bout ou inversé, bruxisme, vestibulo version importante
• La quantité de tissu dentaire résiduelle: perte de substance trop importante constitue une double contre-indication, à la fois liée au collage et à la résistance mécanique (abrasion, attrition, érosion)
• Le changement de couleur: dans le cas d’une dent excessivement colorée et insuffisamment préparée, le rendu final risque de paraître gris
• Le tabac
• Le soutien parodontal: insuffisant découvrant la dentine radiculaire
• Le manque d’hygiène

1. Les préparations
   1. Instrumentation:

• Contre‐angle rouge et turbine assurent une meilleure coupe sous irrigation,
• Instruments ultrasoniques: meilleure finition de surface
• Fraises: fraises diamantées, de différentes granulométries : grains moyens pour pénétrer efficacement et rapidement l’émail, suivis de grains fins puis extrafins.

De formes différentes :

1. Les fraises de pénétration contrôlée;
2. Les fraises à congé quart de rond;
3. La fraise proximale;
4. Les matrices abrasives

b‐ Mise en condition préalable:

1. Éclaircissement
2. Gingivoplastie simple

c‐ Procédure clinique de préparation:

La présence d’un support de collage constitué exclusivement d’émail est essentielle pour le bon comportement des facettes à long terme.

La préparation se fait par « réduction progressive » ou « pénétration contrôlée ».

La procédure clinique repose sur

Phase I : projet esthétique

• Analyse du sourire et l’occlusion
• Le masque esthétiques :c’est la simulation de la forme définitive de la facette .

Deux techniques :

• le masque esthétique direct ( mock‐up): il consiste à modeler sommairement les

changements envisagés à l’aide d’une résine composite appliquée après mordonçage et adhésif

• Photographie et empreinte
• Modèle d’étude
• Deux clés en silicone :

• une va servir comme un moule pour la préparation d’une facette provisoire
• L’autre est coupée en deux dans le sens VP utilisée comme un guide dans la taille

• le masque esthétique indirect (waks‐up): se fait par le prothésiste. C’est une

sculpture en cire sur le modèle d’étude puis il va préparer deux clés de silicone comme la technique précédente

Phase Il : préparations à travers le masque esthétique

Pénétration contrôlée :Les rainures horizontales sont réalisées avec une fraise à repère de pénétrationLes rainures ainsi créées ont une profondeur de 0,3 – 0,4 mm.
Limite cervicale :Elle est marquée à l’aide d’une fraise boule à long col qui reste parallèle au second axe vestibulaire.La limite est soit juxta soit supra gingivale
Préparation de la convexité :Les rainures sont réunies avec une fraise fissure à congé quart de rond.La face vestibulaire est réduite de façon homothétique à la face vestibulaire finale ensuivant les rainures.

Limites proximales Sont concervées
Finitions :Elles sont réalisées avec une fraise à grains rouges, puis jaunes. Il est possible d’utiliser des inserts infrasonores pour lisser la préparation.On obtient une forme appelée « toboggan ».

d‐ Les empreintes pour facettes:

1. Matériaux d’empreintes: Silicones par addition et Polyéthers
2. Procédure clinique:

La rétraction gingivale : Lorsque plusieurs dents sont préparées, un simple fil continu peut être inséré dans le sulcus

L’insertion du porte‐empreinte chargé se fait d’avant en arrière, et en basculant la partie

postérieure dans un second temps

e- Etape laboratoire : Réalisation de la facette en céramique

Un premier noyau composé de dentine et de dentine opaque est stratifié (2) puis cuit. Ensuite les incisaux et les transparents opalescents (3 et 4).

En dernier lieu, le modèle peut être poudré pour ajuster l’état de surface. La facette est glacée sur le die réfractaire, puis détachée de celui-ci.

Son intrados est sablé à l’alumine sous 2 bars de pression. Les excédents de céramique au niveau des limites de préparation sont éliminés avec un caoutchouc siliconé. Le dernier contrôle se fait lorsque la facette est terminée sur le modèle de travail (5).

f‐ Collage des facettes en céramique :

1. dépose des facettes provisoires, nettoyage des surfaces.
2. Essayage esthétique des facettes avec pate d’essayage. Contrôle de l’ajustage et
3. Rinçage et préparation (mordançagesilanisation) des intrados. Après essayage-réglage des contacts proximaux
4. Mise en place du champ opératoire – digue ultrafine
5. Sablage des préparations, rinçage ∙ Microsableuse
6. Mordançage de l’émail (30 sec), rinçage, séchage.
7. Application vigoureuse de l’adhésif dual, étalement à la seringue à air sec
8. Photopolymérisation de l’adhésif (mode soft)
9. Mélange de la résine de collage duale enduction de l’intrados
10. Positionnement de la facette et élimination des excès par essuyage
11. Photopolymérisation complètes (20 sec par face répétée 3 fois)
12. Retrait du champ opératoire, élimination immédiate des excès de colle polymérisée.
13. Contrôle et retouche des points de contact , polissage de la céramique
14. Contrôle le jour du collage, visuel, radiographique et fonctionnel

3.5. Facette sans préparation (no prep) :

• Indiquée en cas des hypoplasies
• Qualité d’adhésion faible

Indications : les mêmes que les facettes céramiques + l’occlusion serrée

Technique directe

Etapes

• Choisir la teinte d’émail au niveau du bord libre ou 1/3 moyen
• Choisir la teinte de la dentine au niveau du 1/3 cervical
• Éliminer les tissus carieux
• Utiliser les mêmes fraises que la tech précédente
• Application du composite par stratification et mise en place du moule
• Polymérisation et finitions

Technique indirecte

• Tailler la dent
• Prise d’empreinte
• Envoyer au prothésiste
• Collage

Rq : le rendu esthétique des facettes céramiques est meilleur à celui des facettes en composite

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Thérapeutiques esthétiques des dyschromies dentaires sur dents vitales et dents mortifiées