Thérapeutiques endodontiques de la dent permanente immature / Odontologie Pédiatrique
Introduction
L’organe dentaire est un capital précieux assurant de multiples fonctions. Il est actuellement plus performant de le conserver et d’assurer sa pérennité sur l’arcade. L’approfondissement des connaissances dans le domaine de la biologie, la physiologie et l’histologie, ainsi que l’évolution des biomatériaux bioactifs, ont permis de développer certaines thérapeutiques, notamment le traitement de la DPI. Une dent est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire (JCD) n’est pas en place.
Classification de Nolla
| Stade | Évolution |
|---|---|
| 0 | Absence de crypte |
| 1 | Présence de crypte |
| 2 | Calcification initiale |
| 3 | 1/3 de la couronne est minéralisé |
| 4 | 2/3 de la couronne sont minéralisés |
| 5 | La couronne est minéralisée |
| 6 | Début de l’édification radiculaire |
| 7 | 1/3 de la racine est minéralisé |
| 8 | 2/3 de la racine sont minéralisés |
| 9 | La racine est édifiée (apex ouvert) |
| 10 | L’extrémité apicale est édifiée (mise en place de la JCD) |
Particularités de la DPI
- Émail immature
- Activité dentinogène importante
- Volume pulpaire important
- Immaturité pulpo-radiculaire
- Extrémité apicale limitée par le diaphragme épithélial (gaine épithéliale)
Intérêt de la phase diagnostique
- Bien mener son examen clinique.
- Réaliser une anamnèse médicale précise.
- Déterminer le stade de maturation.
- Détecter une lésion carieuse ou un traumatisme.
- Poser le diagnostic correct de l’état pulpaire.
Biomatériaux inducteurs de minéralisation utilisés dans le traitement de la DPI
Hydroxyde de calcium (Ca(OH)₂)
- Possède une faible toxicité tissulaire.
- Antibactérien, anti-inflammatoire et hémostatique.
- Libère des ions calcium et hydroxyls.
- Dans le cas de la DPI : neutralise l’action des produits acides et initialise la reminéralisation.
Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
- Faible solubilité.
- Bonne adaptation marginale et excellente étanchéité.
- Faible toxicité.
- Dans le cas de la DPI : stimule la minéralisation par action sur les facteurs de croissance.
Biodentine
- Initialement conçu pour la substitution dentinaire.
- Bonne étanchéité et résistance à la micro-infiltration.
- Excellente biocompatibilité au niveau péri-apical.
- Dans le cas de la DPI : stimule l’action des cémentoblastes et inhibe l’ostéoclasie.
Thérapeutique endodontique de la DPI à pulpe vivante
Définition de l’apexogénèse
L’apexogénèse est une thérapeutique visant à induire la formation d’un pont minéralisé assurant la protection du tissu pulpaire vivant sous-jacent et la poursuite du développement radiculaire (Chantal Naulin).
Principe et mécanisme de cicatrisation
- Relargage des cytokines et des facteurs de croissance à partir de la dentine vers la pulpe.
- Recrutement de nouvelles cellules.
- Différenciation de nouvelles odontoblastes.
Procédure clinique
Coiffage pulpaire direct
- Ca(OH)₂ : Privilégier la forme pure.
- MTA : Le matériau est tassé délicatement au niveau de l’exposition pulpaire, puis protégé par un ciment étanche.
- Biodentine : Le matériau est placé en masse, puis recouvert par un composite collé.
Pulpotomie
- Éviction de la pulpe vivante au niveau cervical, suivie d’un coiffage des moignons pulpaires restants avec un biomatériau bioactif.
Thérapeutique endodontique de la DPI à pulpe nécrosée
Apexification
Définition
L’apexification vise à induire l’oblitération physiologique et la formation d’une barrière apicale minéralisée.
Principes
Trois options sont disponibles pour le praticien :
- Poursuite de l’apexification au Ca(OH)₂.
- Apexification au MTA.
- Apexification au Biodentine.
Procédure clinique
Protocole commun :
- Anesthésie si nécessaire.
- Pose de la digue.
- Ouverture cavitaire, curetage dentinaire et cavité d’accès.
- Évaluation de la longueur de travail.
- Parage canalaire sous irrigation.
- Optimisation de l’irrigation endocanalaire par activation.
- Séchage et mise en place du Ca(OH)₂.
Résultats :
- Shabahang et coll. (1999) ont montré que le pourcentage de fermeture apicale était supérieur avec le MTA par rapport à l’hydroxyde de calcium.
- Des études animales ont démontré la présence d’une néoformation cémentaire avec régénération du ligament alvéolo-dentaire.
- Le mécanisme exact de formation de la barrière calcifiée reste inconnu, mais dépend de la migration de cellules des tissus péri-radiculaires sains vers l’apex, capables de se différencier en cellules sécrétant la matrice organique du cément, ostéo-cément ou ostéodentine. Des facteurs de croissance pourraient être impliqués.
Apport de l’ingénierie tissulaire dans le traitement de la DPI à pulpe nécrosée par revitalisation
Définition de la technique de revascularisation/revitalisation
Il s’agit d’une approche régénérative consistant en la régénération d’un tissu biologique au sein d’un canal vidé de son contenu pulpaire et infecté.
Objectif
Régénération d’un tissu conjonctif in situ en exploitant les résidus de la gaine épithéliale de Hertwig.
Procédure clinique
- Anesthésie.
- Pose de la digue.
- Accès au canal.
- Irrigation au sérum physiologique.
- Séchage du canal.
- Mise en place d’une pâte composée d’antibiotiques.
- Obturation provisoire.
Après 3 semaines :
- Rinçage au sérum.
- Induction du saignement apical à l’aide d’une lime.
- Attente de la formation du caillot sanguin.
- Obturation de la partie apicale avec le MTA.
- Suivi.
Cas cliniques
Incisive permanente immature nécrosée avec abcès péri-apical
- Diagnostic de la nécrose :
- Anesthésie pour mise en place du crampon et gestion des sensibilités péri-apicales (même si la dent est nécrosée).
- Réalisation d’une large cavité d’accès pour accéder sans détour aux parois canalaires et à l’apex.
- Pose du champ opératoire.
- Parage canalaire.
- Détermination de la longueur et du diamètre apical (lime de gros diamètre).
- Irrigation abondante (hypochlorite de sodium).
- Séchage (cônes de papier pris à l’envers).
- Assainissement de l’endodonte par médication intracanalaire [Ca(OH)₂] sur 1 à 2 semaines.
- Restauration provisoire étanche (ciment verre ionomère).
- Si absence de signes cliniques et de sérosités canalaires, poursuite du traitement.
Apexification au MTA (Cas 2)
- Dent 21 immature nécrosée.
- Bouchon apical de MTA (vue radiographique).
- Obturation canalaire à la gutta-percha.
Radiographies
- Photo n°3 : Radiographie rétro-alvéolaire avec fouloir vertical vérifiant la présence d’une hauteur suffisante pour mettre le MTA.
- Photo n°4 : Radiographie de contrôle prise après mise en place du MTA.
- Photo n°5 : Radiographie rétro-alvéolaire prise après obturation du reste du canal radiculaire pour vérifier la qualité de l’obturation canalaire.
- Photo n°6 : Radiographie rétro-alvéolaire prise 6 mois plus tard, objectivant la présence d’une barrière calcifiée au niveau apical.
Situation clinique (revascularisation)
- La papille apicale contient les SCAP (stem cells of apical papilla).
- La cavité d’accès permet d’accéder au canal, nettoyé sans instrumentation, simplement avec un rinçage au sérum.
- Un gel contenant trois antibiotiques est placé pour limiter les risques de coloration de la couronne de la dent.
Intérêt de la phase de restauration de la perte de substance
Il est impératif de :
- Quantifier correctement la perte de substance.
- Choisir la bonne technique de restauration.
- Choisir le bon matériau (étanche, résistant, esthétique).
Conclusion
Il est impératif que le praticien :
- Soit à jour sur l’évolution des biomatériaux et respecte les recommandations du fabricant.
- Tienne compte des particularités relatives à la DPI.
- Respecte la procédure clinique propre à chaque technique.
- Réalise une restauration finale étanche et pérenne afin d’assurer la réussite de l’acte et la conservation de la DPI.
Liste des références bibliographiques
- C. Naulin-IFI, Odontologie pédiatrique clinique. Éditions CDP, 2011.
- Collège des enseignants en odontologie pédiatrique, Guide d’odontologie pédiatrique. La clinique par la preuve. 2e édition, 2018.
- S. Simon, P. Machtou, W.J. Pertot, Endodontie. 2e édition, Éditions CDP, 2020.
- A. Claisse-Crinquette, Pharmacologie endodontique : les matériaux d’obturation canalaire. EMC, 23-025-B-21, 2012.
Thérapeutiques endodontiques de la dent permanente immature / Odontologie Pédiatrique
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Thérapeutiques endodontiques de la dent permanente immature / Odontologie Pédiatrique
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.