Thérapeutiques des Pulpopathies

Thérapeutiques des Pulpopathies

Introduction

Toute irritation de l’organe pulpaire entraîne inévitablement une pathologie dont l’évolution dépend non seulement de l’intensité et de la durée de la réaction, mais aussi de l’état préalable de la pulpe.

• L’indication d’un traitement pulpaire doit prendre en considération les causes, les effets, mais aussi l’évolution du processus pathologique.
• Ainsi, nous disposons de différentes thérapeutiques qui nous permettent d’obtenir les résultats souhaités.

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1. Thérapeutique Bioconservatrice

1.1. Pulpotomie

1.1.1. Définition

C’est une intervention consistant à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du moignon pulpaire radiculaire restant une substance capable de permettre une fermeture calcique naturelle du canal (dentinaire ou cémentaire selon le cas).

• Il existe deux types de pulpotomie selon l’indication thérapeutique :
  1. Pulpotomie sous anesthésie
  2. Pulpotomie après escarrification

1.1.2. Pulpotomie sous Anesthésie (Biopulpotomie)

Définition :
La pulpotomie sous anesthésie, ou biopulpotomie, est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre leur cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaires.

• Au cours de cette intervention, la pulpe restante est vivante, et sa cicatrisation entraîne une fermeture du canal par de la dentine au niveau caméral.

Indications :

• En cas de contre-indication au coiffage pulpaire direct.
• Pénétration accidentelle d’une fraise ou d’un excavateur dans la pulpe, avec dilacération tissulaire importante et inoculation septique massive.
• Dents dont l’apex est incomplètement formé ayant subi une exposition pulpaire accidentelle.
• Dent présentant une inflammation pulpaire limitée à la pulpe coronaire.
• Dents temporaires, pour les maintenir sur l’arcade jusqu’à la date normale de leur chute physiologique.
• Pour un motif prothétique, dans les préparations des moignons coronaires et des ancrages de prothèse conjointe.

Contre-indications :

• Troubles de la crase sanguine.
• Allergie à l’anesthésie.
• Peur de la piqûre chez les patients pusillanimes ou les enfants.
• Catégories III et IV de Baume.

Protocole Opératoire :

1. Radiographie préliminaire : Évaluation initiale.
2. Anesthésie : Insensibilisation de la dent.
3. Isolement du champ opératoire : Mise en place de la digue.
4. Curetage dentinaire complet : Élimination des tissus cariés.
5. Ouverture de la chambre pulpaire : Au niveau d’une corne pulpaire, élimination du plafond pulpaire à l’aide d’une fraise mousse.
6. Pulpotomie proprement dite : Section franche de la pulpe et élimination de la pulpe camérale avec des instruments tranchants (excavateurs affûtés ou fraises neuves). L’action sécante porte à la fois sur la pulpe et la dentine pour créer un moignon pulpaire net, entouré d’un épaulement servant d’appui au produit de coiffage.
7. Élimination des débris pulpaires et dentaires : À l’aide d’un excavateur.
8. Hémostase : Lavage de la chambre pulpaire au sérum physiologique, suivi d’une légère compression avec une boulette de coton imbibée de sérum physiologique.
9. Séchage : Préparation pour le coiffage.
10. Pose du produit de coiffage : Application du produit en recouvrant le moignon pulpaire restant.
11. Restauration provisoire de la dent : Protection du produit de coiffage avec du CVI (ciment verre ionomère) seul ou associé à un composite.
12. Surveillance post-opératoire : Contrôle régulier (clinique et radiographique) après une semaine, un mois, trois mois, six mois, puis tous les ans pendant 4 ans. À chaque contrôle, recherche des signes d’inflammation.

Évolution et Pronostic :

• Contrôle clinique : Durée d’application de 6 à 9 mois. L’échec peut se traduire par une évolution vers la gangrène.
• Contrôle radiologique : Apposition de minéral radio-opaque entre le produit de coiffage et la pulpe radiculaire.
  • En cas de dent immature : Fermeture apicale.
  • S’il n’y a pas de barrière : Traitement radiculaire total.

1.1.3. Pulpotomie après Escarrification

Définition :
C’est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe préalablement escarrifiée, à éliminer la partie amputée et à placer au contact des moignons radiculaires restants une pâte assurant leur momification et leur maintien indéfini dans un état permettant leur colonisation par des cémentoblastes, créant une fermeture cémentaire du canal au niveau apical.

Indications :

• Morphologie des canaux radiculaires : Cas des canaux fins et coudés où une pulpectomie est impossible.
• Contre-indication à l’anesthésie :
  • Troubles de la crase sanguine.
  • Allergie à l’anesthésie.

Contre-indications :

• Dents antérieures.
• Carie située profondément sous la gencive.

Technique Opératoire :
Elle comporte trois étapes principales :

1. Escarrification
   • Définition : L’escarrification pulpaire procure une insensibilisation définitive par une nécrose médicamenteuse totale et aseptique de la pulpe, sans dépasser l’apex, tout en respectant la structure tissulaire et en touchant tous les éléments de la pulpe, y compris les fibres nerveuses.
   • Escarotiques : Utilisation de l’anhydride arsénieux (moins fréquemment le bi-arséniure de cobalt), associé à des fibres poisseuses pour faciliter sa tenue dans la dent, ainsi que des anesthésiques, antiseptiques et colorants.
   • Mode d’action : L’anhydride arsénieux engendre rapidement une nécrose superficielle de la pulpe, et en quelques jours, une nécrose totale est obtenue, tout en conservant la trame pulpaire.
   • Mode opératoire :
     • Radiographie préalable.
     • Isolement du champ opératoire.
     • Curetage complet et ouverture de la chambre pulpaire.
     • Pose du pansement arsenical : Une petite portion (taille d’une tête d’épingle) est déposée au fond de la cavité, recouverte d’une boulette de coton, puis protégée par un pansement provisoire.
2. Amputation de la pulpe camérale
   • Dépose et retrait du pansement arsenical.
   • Élimination de la pulpe camérale (pulpotomie).
   • Lavage et nettoyage de la cavité au sérum physiologique, suivi d’un séchage.
3. Momification et Produits de Coiffage
   • Objectif : L’anhydride arsénieux nécrose la pulpe sans la détruire. Pour la maintenir indéfiniment dans cet état, elle doit être fixée.
   • Produits : L’aldéhyde formique (formol ou trioxyméthylène) est le plus courant.
     • Option 1 : Placement d’une boulette de coton stérile imbibée de solution formolée dans la chambre pulpaire sous un ciment provisoire pendant trois jours.
     • Option 2 : Utilisation d’une pâte formolée (type Robin) servant de restauration provisoire.
   • Reconstitution définitive de la dent : Finalisation de la restauration.

Évolution : Pulpotomie Cémentogène

• Les suites opératoires sont habituellement inexistantes. En cas d’échec (infection), le tissu momifié peut évoluer vers une gangrène silencieuse, entraînant une atteinte périapicale.
• Contrôle radiologique et clinique : La cémentogenèse est lente. Si après six mois aucune image pathologique périapicale n’est observée, l’intervention est considérée comme favorable.

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2. La Pulpectomie

2.1. Définition

• Selon Hess : C’est une intervention consistant dans l’ablation de la pulpe vivante (camérale et radiculaire) suivie d’une obturation de la cavité pulpaire.
• Selon Marmsse : C’est une intervention qui consiste à sectionner la pulpe saine ou malade (ablation pulpaire) et à la remplacer par une obturation parfaitement tolérée.
• En résumé, la pulpectomie est l’extirpation chirurgicale de la pulpe vivante de la dent, pratiquée sous anesthésie ou après escarrification médicamenteuse selon l’indication thérapeutique.

2.2. Indications

• Selon l’état pathologique de la dent :
  • Toutes les formes de pulpites irréversibles (quelle que soit leur origine : infectieuse, traumatique, etc.), y compris les pulpites ascendantes.
  • Échec des interventions dentinogènes.
• Exigences prothétiques : Lorsque les pertes de substance sont importantes et que la restauration exige une rétention (ancrage).

2.3. Contre-indications

• Cardiopathies à haut risque.
• Ouverture buccale limitée.
• Fracture corono-radiculaire verticale.
• Dents à morphologie pulpaire complexe.
• Support parodontal insuffisant.

2.4. Les Différentes Étapes de la Pulpectomie

1. Obtenir une insensibilisation totale de la pulpe.
2. Créer un bon accès à la chambre pulpaire.
3. Ablation de la pulpe et contrôle de l’hémorragie.
4. Parage canalaire et asséchage.
5. Obturation du ou des canaux.

2.5. Pulpectomie sous Anesthésie (Biopulpectomie)

Technique Opératoire :

1. Radiographie préliminaire.
2. Anesthésie.
3. Isolement de la dent.
4. Curetage dentinaire complet.
5. Ouverture de la chambre pulpaire et réalisation de la cavité d’accès.
6. Élimination de la pulpe camérale.
7. Hémostase.
8. Repérage des canaux.
9. Cathétérisme et préparation canalaire sous irrigation.
10. Obturation canalaire.
11. Obturation provisoire de la dent.

2.6. Pulpectomie après Escarrification

Définition :
C’est une intervention qui consiste dans l’éviction aussi complète que possible de la pulpe camérale et radiculaire préalablement escarrifiée, suivie de l’obturation canalaire pour permettre une fermeture apicale par cémentogenèse.

Indications :

• Lorsque l’anesthésie est contre-indiquée.

Contre-indications :

• Dents antérieures.
• Pulpes mortifiées.
• Dents délabrées ne pouvant pas assurer une bonne assise pour le matériau d’obturation provisoire.

Protocole Opératoire :
La dépulpation sous escarotiques se fait en deux séances :

1ère Séance :

1. Radiographie préliminaire.
2. Isolement du champ opératoire.
3. Curetage dentinaire.
4. Ouverture de la chambre pulpaire et élimination de la pulpe camérale.
5. Mise en place de l’anhydride arsénieux.
6. Mise en place d’un pansement provisoire.

2ème Séance (après 4 à 7 jours) :

1. Retrait du pansement provisoire et de l’arsenic.
2. Test de l’insensibilité de la pulpe.
3. Protocole identique à la biopulpectomie, sauf que l’escarrification remplace l’anesthésie et supprime l’hémorragie.

2.7. Évolution et Pronostic

• Contrôle clinique : Si la technique est bien menée, la pulpectomie n’est suivie d’aucune symptomatologie. Les douleurs post-opératoires, si elles surviennent, proviennent essentiellement :
  • De blessures apicales.
  • D’un dépassement apical du matériau d’obturation, provoquant une inflammation du desmodonte.
  • De l’accumulation d’irritation médicamenteuse.
    Ces douleurs ne durent que quelques jours.
• Contrôle radiologique :
  • Succès : Persistance d’une image périapicale saine avec visibilité de la lamina dura et continuité de l’espace desmodontal dans les mois suivant la pulpectomie.
  • Échec : Apparition d’une image périapicale radioclaire dans les semaines ou mois suivants.

Thérapeutiques des Pulpopathies

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