Thérapeutiques des pulpopathies :
Thérapeutiques des pulpopathies
Thérapeutiques des pulpites
Le traitement étiologique de la pulpite s’avère impossible à pratiquer du fait de l’irréversibilité de la lésion. On pratique alors un traitement lésionnel qui consiste à extirper la pulpe malade.
Définition
La dépulpation ou pulpectomie est une intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation de tout le parenchyme pulpaire, suivie de la mise en forme et de l’obturation de la cavité endodontique pour supprimer la vacuité et permettre la cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire de l’orifice canalaire apical.
Elle est pratiquée sous anesthésie locale ou loco-régionale ou après escarrification médicamenteuse de la pulpe (méthode abandonnée).
La pulpectomie est une intervention cémentogène.
Le but de la dépulpation est d’obtenir des canaux stériles débarrassés de tout débris pulpaire ou autre, puis les obturer complètement afin de prévenir tout réensemencement bactérien.
Indications générales
- Échecs des interventions dentinogènes
- Fractures coronaires pénétrantes
- Pulpites aiguës
- Pulpites chroniques
- Les résorptions térébrantes (granulome interne)
- Certaines exigences prothétiques
Contre-indications
- Certaines maladies d’ordre général où le risque infectieux est augmenté
- Anatomie endodontique très complexe
Limites anatomiques de la pulpectomie
À cause de la complexité morphologique de la cavité pulpaire et du passage étroit entre la pulpe et le desmodonte, la pulpectomie ne peut jamais être totale.
La pulpectomie se situe à trois niveaux anatomiques par rapport aux orifices :
- Du foramen apical
- Des canaux secondaires
- Des canalicules dentinaires
Techniques opératoires
Deux procédés existent :
Biopulpectomie (Dépulpation sous anesthésie)
Necropulpectomie (Dépulpation après escarrification)
| Technique | Avantages | Inconvénients | Indications | Contre-indications |
|---|---|---|---|---|
| Biopulpectomie | – Rapidité opératoire – Silence clinique immédiat – Peu de risque de coloration | – Durée limitée de l’anesthésie – Danger de dépassement apical – Risque d’hémorragie – Risque de pulpite résiduelle par ablation incomplète | – Toutes dents à pulpes non nécrosées – Pulpectomies sur dents saines | – Générales à l’anesthésie – Spéciales : dents situées en zone peu accessible – Dents à morphologie pulpaire complexe |
| Necropulpectomie (protocole ancien et fortement déconseillé en raison de la toxicité du produit) | – Limitation des angoisses psychologiques du patient | – Risque de coloration dentinaire – Risque de fusée arsenicale – Risque de parodontite apicale médicamenteuse | – Contre-indications aux anesthésiques – Morphologie canalaire irrégulière | – Dents antérieures – Dents temporaires – Dents immatures |
Protocole opératoire
- Radiographie préopératoire
- Anesthésie locale ou loco-régionale
- Pose du champ opératoire (digue)
- Trépanation de la chambre pulpaire et réalisation de la cavité d’accès
- Extirpation pulpaire
- Hémostase
- Radiographie peropératoire (lime en place)
- Préparation canalaire
- Irrigation canalaire
- Séchage canalaire
- Obturation canalaire
- Radiographie post-opératoire (de contrôle)
Thérapeutiques des mortifications pulpaires
Le traitement conservateur d’une dent atteinte de gangrène pulpaire est une intervention qui consiste dans la suppression définitive, chirurgicale et médicamenteuse, du foyer infectieux et nécrotique ; elle permet la cicatrisation du desmodonte et de l’os alvéolaire ainsi que la fermeture cémentaire de l’apex.
Principes du traitement des gangrènes pulpaires
- Éliminer les tissus gangrenés (nécrosés et infectés)
- Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister
- Rendre impossible le développement ultérieur de toute nouvelle flore microbienne dans cette cavité
Supprimer la gangrène, c’est supprimer :
- L’infection et les tissus nécrosés
- Les microbes et ce que les microbes ont engendré directement
- Les toxines microbiennes
- Les enzymes ; ou indirectement de l’action enzymatique sur les tissus mous et les parties organiques des tissus durs
La suppression des gangrènes doit être double :
- Instrumentale, mécanique, c’est le curetage, le « parage canalaire »
- Chimique, c’est la « désinfection »
Rendre impossible la vie et le développement des germes qui pourraient persister :
- Du côté apical, tout état bactériémique dans la circulation sanguine du desmodonte peut autoriser une fixation anachorétique des germes dans le canal ; pour l’éviter, une fermeture cémentaire est souhaitable, grâce à l’obturation canalaire
- Du côté coronaire, même problème d’herméticité de l’obturation coronaire après la canalaire
Règles thérapeutiques
Le traitement de la gangrène pulpaire est absolument calqué dans ses principes sur la chirurgie des plaies infectées :
- Au nettoyage de la plaie, ou son curetage, correspond le parage canalaire
- La désinfection est pratiquée dans tous les cas
- L’obturation canalaire est assimilable à la suture
Le parage canalaire
On pratique Practice le « parage » du canal infecté. Chirurgicalement, à l’aide d’instruments divers, on élimine tous les tissus mous nécrosés et infectés jusqu’à la mise à nue complète de la surface dentinaire de la paroi canalaire, qui doit devenir dure et propre. Ce parage est d’ailleurs associé à un geste de pénétration des instruments dans toute la longueur du canal pour atteindre son extrémité, après l’avoir élargi si besoin.
La pénétration du canal
Elle doit précéder son parage. Cette pénétration doit, entre autres :
- Éviter tout refoulement de débris gangrenés dans le desmodonte ; et toute blessure de celui-ci
Cette action mécanique peut être accompagnée d’un début d’irrigation. La solution désinfectante, par sa composition et sa décomposition, peut entraîner la formation de gaz, de bulles qui facilitent l’élimination remontée de débris gangrenés et dentinaires vers la chambre pulpaire.
Le parage est terminé quand, en plus de la sensation de paroi dure, le praticien constate la fin de l’élimination d’irrigant pollué.
Devenir des canalicules dentinaires
Les germes infestent la dentine, ils envahissent les canalicules qui constituent des systèmes clos propices à leur développement : chaleur, humidité, existence d’un substrat organique, rareté en oxygène favorable aux anaérobies.
Ouvrir totalement les orifices canaliculaires permet à des substances désinfectantes, gazeuses ou détergentes, la pénétration de ces derniers.
Actuellement, la combinaison EDTA – CIONa semble apporter des résultats satisfaisants.
Désinfection canalaire
Les désinfectants sont utilisés à deux moments du traitement :
- Extemporanément, comme « irrigants », associés au parage canalaire
- Comme « pansements » après le parage et avant l’obturation canalaire
Désinfectants « extemporanés » – Irrigants
- Eau oxygénée (10 volumes)
- Chlorhexidine
- Hypochlorite de sodium
- EDTA
Désinfectants en obturation canalaire provisoire
- Exemple : hydroxyde de calcium
Thérapeutique de la gangrène pulpaire fermée
C’est un cas délicat, car il faut éviter de laisser la dent ouverte dans le milieu buccal pour ne pas provoquer le phénomène de surinfection.
À l’abri de la salive, avec précaution, on ouvre la chambre pulpaire puis on dégage les orifices des canaux. Il y a émission de gaz nauséabonds, de pus, de sang ; si on a affaire à des gangrènes sèches, il ne s’échappe que des gaz nauséabonds.
Thérapeutique de la gangrène pulpaire ouverte
C’est le traitement le plus simple et le plus facile.
Le traitement consiste essentiellement à drainer.
Le succès de ce traitement résulte d’une double action :
- Le drainage
- Les flores canalaire et salivaire sont relativement voisines et les deux milieux sont énergétiquement semblables. Il n’y a pas de risque de surinfection.
Conclusion
Le traitement de la gangrène pulpaire est dorénavant une intervention très courante. Toutefois, mettant en cause les réactions profondes de l’organisme, elle doit être pratiquée avec beaucoup de précautions car elle peut être à l’origine de complications infectieuses très graves.
Parmi tous les procédés thérapeutiques proposés actuellement, il semble que l’évolution se fasse de plus en plus vers des formules plus biologiques que mécaniques, vers une désinfection plus spécifique qu’aveugle.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Thérapeutiques des pulpopathies
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.