Thérapeutiques des nécroses pulpaires – Odontologie Conservatrice

Thérapeutiques des nécroses pulpaires – Odontologie Conservatrice

Introduction

L’objectif principal de tout traitement endodontique des dents infectées est d’éliminer les microorganismes qui colonisent le réseau canalaire. Cette désinfection repose essentiellement sur une préparation chimio-mécanique où les limites des instruments endodontiques, qui mettent en forme le canal principal, sont palliées par les solutions d’irrigation. Ces dernières nettoient l’ensemble du système canalaire à condition de respecter une séquence opératoire correcte dans un cadre aseptique. Celle-ci commence par une irrigation dès l’ouverture de la cavité d’accès, pendant la mise en forme canalaire et à la fin de la préparation canalaire afin d’enlever les boues dentinaires générées par l’action des instruments de mise en forme. Cette action est permise par l’association de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % et un chélateur à base d’EDTA (Acide éthylène diamine-tétracétique).

La flore bactérienne d’un réseau canalaire infecté

La nature de la flore bactérienne conditionne le choix des solutions d’irrigation. On peut souligner la présence d’une flore bactérienne essentiellement anaérobie dont la composition varie en fonction de la forme de la pathologie péri-apicale et le moment d’apparition de l’infection. Lors d’une infection primaire, les bactéries qui colonisent initialement le tissu pulpaire nécrosé sont à prédominance anaérobies Gram-, tandis que lors d’une infection secondaire (retraitement endodontique ou en inter-séances), la flore est à prédominance Gram+.

La boue dentinaire

Aussi connue sous le nom de Smear Layer ou Enduit pariétal, la boue dentinaire est une couche microscopique de débris située à la surface dentinaire qui résulte du contact direct des instruments avec les parois canalaires. Au microscope électronique, elle présente une structure amorphe de 1 à 6 microns d’épaisseur qui peut se compacter sur une profondeur de 60 microns par des petits bouchons ancrés à l’intérieur des tubuli dentinaires. Composée essentiellement de débris de dentine minéralisée, elle se caractérise également par la présence d’une composante organique issue des résidus de tissu pulpaire, des odontoblastes, de prédentine peu calcifiée et de bactéries. Son élimination est indispensable car elle empêche l’adhésion des ciments de scellement canalaires ainsi que l’action des solutions d’irrigation et des médicaments intracanalaires.

Les facteurs clés d’une désinfection optimale

Les règles endodontiques de base sont parfaitement codifiées par la HAS (Haute Autorité de Santé) et incluent :

• Préparation de la dent au traitement : suppression des caries puis restauration préendodontique.
• Mise en forme canalaire par le biais d’une instrumentation.
• Irrigation avec une solution antiseptique et solvante.
• Obturation du réseau endodontique lorsque les conditions optimales sont réunies.
• Suivi clinique et radiographique du traitement dans le temps.

Le champ opératoire et la digue

En endodontie, l’utilisation de la digue comme un champ opératoire de référence est incontournable. Elle réunit de nombreux avantages que sont l’asepsie, l’ergonomie et la sécurité quant aux risques d’ingestion ou d’inhalation des instruments. Ainsi, en isolant hermétiquement la dent concernée du milieu buccal septique, elle évite les contaminations salivaires et conforte l’irrigation endodontique tout en maintenant l’asepsie du système canalaire au cours de la mise en forme.

La mise en forme canalaire

La préparation endodontique se conçoit comme une préparation chimio-mécanique où la mise en forme instrumentale trouve toute sa signification pour influencer la qualité de l’assainissement endodontique. Le plus important réside dans l’obtention d’une conicité régulière et suffisante qui se superpose avec la trajectoire initiale du canal principal, depuis sa partie coronaire jusqu’à la partie apicale. Cette conicité permet d’amener les solutions d’irrigation tout au long du canal et en quantités importantes. Le respect de la longueur de travail est également un facteur clé à privilégier, surtout dans les situations où les limites apicales deviennent aléatoires, tels les cas de résorptions inflammatoires externes et les apex ouverts.

L’utilisation des instruments en Ni-Ti permet de pallier la rigidité des instruments en acier inoxydable et de contourner les difficultés anatomiques. Cependant, selon de nombreuses études, il ne semble pas y avoir de différence entre l’instrumentation manuelle et rotative si l’irrigation est bien menée. En effet, toutes les études soulignent que la technique opératoire reste le moyen le plus important pour atteindre les objectifs biologiques de guérison. En conséquence, pour tous les systèmes, qu’ils soient rotatifs ou manuels, l’essentiel est de respecter la séquence opératoire en utilisant les limes de récapitulation et de perméabilité, d’avoir une conicité suffisante en fin de préparation et de renouveler suffisamment l’irrigant.

L’irrigation endodontique

L’irrigation joue un rôle essentiel dans la chaîne d’asepsie-antisepsie car, quel que soit le système utilisé, il est impossible d’instrumenter toutes les parois radiculaires. Il a été démontré que seulement 55 % à 70 % des parois d’un canal correctement mis en forme sont concernées par le passage des instruments. En raison de la complexité du système endodontique, aucun instrument ne peut accéder aux canaux secondaires et accessoires. De ce fait, l’irrigation complète la préparation mécanique par une action physique de lubrification des canaux, mise en suspension des débris canalaires et une action chimique qui permet de dissoudre les matières organiques et minérales tout en neutralisant les microorganismes et leurs dérivés.

À l’heure actuelle, aucun des produits présents sur le marché ne peut répondre à toutes les qualités requises de l’irrigant idéal. C’est pourquoi l’association de plusieurs solutions s’impose afin de réaliser le nettoyage et la désinfection la plus complète possible. L’hypochlorite de sodium demeure jusqu’à présent l’irrigant de référence en endodontie. Il a une action dissolvante sur les tissus nécrosés et un pouvoir antiseptique largement démontré. Cependant, à lui seul, il n’a pas de pouvoir sur le contenu minéral et doit être complété par un déminéralisant. Les concentrations recommandées varient entre 0,5 % et 5,25 %, une concentration de 2,5 % semble être le meilleur compromis entre efficacité et absence de toxicité. Son efficacité dépend également du volume de la solution et de son renouvellement, dans la mesure où le chlore disponible doit rester toujours en excès par rapport à la quantité de matière à dissoudre.

Les déminéral ∧isants au cours de la mise en forme canalaire sont utiles dans la mesure où le gel chélatant (EDTA) permet de lubrifier le canal, de faciliter l’utilisation des instruments en Ni-Ti et de faciliter les négociations en cas de canaux fins ou difficiles. Ils peuvent rendre service en ramollissant légèrement la dentine. À la fin de la préparation, le rinçage du canal avec un chélatant liquide tel que l’EDTA à 17 % permet d’éliminer la boue dentinaire.

Ainsi, l’association de l’hypochlorite de sodium et de l’EDTA s’avère la séquence d’irrigation la plus efficace pour parfaire la désinfection. L’EDTA peut être remplacé par une solution désignée sous le nom de MTAD, qui est un mélange de tétracycline, d’acide citrique et d’un détergent. Ce chélateur, associé à l’hypochlorite de sodium en rinçage final, a permis une meilleure élimination de la boue dentinaire au niveau du tiers apical tout en conservant la structure des tubuli dentinaires. L’adjonction de tétracycline et du détergent dans le mélange du MTAD confère à cette solution un pouvoir antiseptique meilleur par rapport à l’EDTA.

Le transport de la solution à l’intérieur du canal se fait à l’aide de seringues endodontiques avec des aiguilles à perforation latérale qui permettent de créer un courant hydraulique entre l’injection de l’irrigant et son retour vers la région coronaire. La désagrégation du biofilm bactérien dans les zones non instrumentées ne peut se faire que par l’activation de la solution à l’intérieur du réseau canalaire en fin de préparation canalaire, ce qui justifie l’utilisation des limes associées à des unités ultrasonores et dont le diamètre apical correspond au calibre apical obtenu à la fin de la mise en forme. Cette activation génère un processus de cavitation à l’origine d’une augmentation de la température de la solution d’irrigation, qui potentialise ses propriétés.

Selon Pierre Machtou, la circulation des solutions d’irrigation est limitée dans le tiers apical, et seule l’agitation de la solution à la longueur de travail permet son renouvellement complet. Cette activation peut se faire tout simplement à l’aide d’un cône de gutta animé d’un mouvement de pompage vertical de 4 à 5 mm d’amplitude pendant 1 ou 2 minutes.

La médication en inter-séances

Dans certaines situations, telles que l’existence de douleurs préopératoires associées à une parodontite apicale d’origine endodontique, la persistance d’un suintement canalaire ou encore la présence de résorptions radiculaires, la triade endodontique (parage, désinfection, obturation) ne peut être bien conduite. D’où l’intérêt de mettre en place des médicaments intracanalaires à des fins antiseptiques.

Cette médication ne peut être utilisée qu’après un parage canalaire. L’hydroxyde de calcium trouve toute sa place en endodontie pour son effet bactéricide conféré par son pH alcalin et sa capacité biologique de réparation et de reminéralisation. Il agit par un mécanisme chimique impliquant la libération des ions hydroxyles (OH⁻) qui entraînent une altération de la membrane cytoplasmique, une suppression de l’activité enzymatique des bactéries et une inhibition de la réplication de l’ADN. Toutefois, ces effets ne sont possibles que si la molécule entre en contact avec les bactéries, d’où la nécessité d’introduire le médicament jusqu’au tiers apical.

Le gel de chlorhexidine à 2 % a également été proposé comme médication temporaire. Il possède une action sur les Candida et les bactéries Gram+ par effet de rémanence. En effet, ses molécules chargées positivement s’adsorbent sur la dentine et permettent un relargage de chlorhexidine pendant au moins deux semaines, voire douze semaines, prévenant ainsi toute réinfection du canal au cours de cette période.

Avantages de la chlorhexidine

• Substantivité : La chlorhexidine se fixe à la dentine canalaire (collagène) pour être ensuite relarguée progressivement, augmentant ainsi le temps de désinfection.
• Efficacité : Identique, voire supérieure, à celle de l’hypochlorite de sodium.

Pourquoi ne pas employer la chlorhexidine comme irrigant principal ?

• Absence de dissolution des tissus pulpaires.
• Moins efficace contre les bactéries à Gram-, qui sont en plus grand nombre dans les traitements endodontiques initiaux.

Indications de la chlorhexidine

• Allergies à l’hypochlorite de sodium.
• Après un accident pour finir le traitement.
• Conseillée lors du rinçage final.
• Cas de retraitement (prédominance des bactéries à Gram+).

Ce qu’il faut retenir pour la désinfection des dents infectées

• Mise en place d’un champ opératoire étanche et aménagement d’une cavité d’accès à quatre parois.
• Irrigation initiale à l’hypochlorite de sodium à 2,5 % après ouverture de la cavité d’accès.
• Chaque passage des limes est suivi d’une instillation de 0,5 ml d’hypochlorite de sodium.
• Irrigation finale une fois la mise en forme terminée :
  • Irrigation avec 1 ml d’EDTA liquide pendant 2 minutes, activé aux ultrasons afin d’enlever la boue dentinaire.
  • Rinçage final à l’hypochlorite de sodium suivi d’une activation.
• Si l’obturation endodontique ne peut être achevée dans la même séance (suintement, douleur, anatomie endodontique compliquée), l’hydroxyde de calcium sera mis en place afin de protéger le système endodontique contre les contaminations secondaires.

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