Thérapeutiques des atteintes dentinaire d’origine carieuse – Odontologie Conservatrice et Endodontie

Thérapeutiques des atteintes dentinaire d’origine carieuse – Odontologie Conservatrice et Endodontie

Introduction

Dans les lésions dentinaires, la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison. Ces thérapeutiques consisteront à protéger la dentine, retrouver une dentinogénèse normale après le passage par une forme cicatricielle.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires d’origine carieuse

Définition

Les thérapeutiques dentinogènes sont des procédés chirurgicaux portant sur l’ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse, puissent à nouveau s’exercer régulièrement.

Objectifs

• Éliminer les tissus cariés infectés et désorganisés
• Arrêter l’évolution de la lésion carieuse
• Éviter les récidives carieuses
• Préserver la vitalité pulpaire
• Redonner à la pulpe ses fonctions normales

Intérêt de la conservation de la vitalité pulpaire

• La participation à la dentinogénèse, ce qui offre une plus grande résistance à la progression carieuse.
• Une dépulpation précoce arrête l’édification radiculaire ou maintient une cavité pulpaire trop volumineuse.
• Conservation de la sensibilité nerveuse constitue un facteur de limitation de l’évolution des pathologies, et même une alarme pour le malade incité ainsi à se faire soigner.
• L’absence de vascularisation pulpaire entraîne :
  • La suppression des échanges métaboliques, donnant une déshydratation et une nécrose de la substance fondamentale des tissus minéralisés.
  • La dent devient inesthétique (changement de teinte).
  • Diminution de la résistance mécanique et immunitaire de la dent.

Le curetage

C’est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire. Il consiste à éliminer en totalité la dentine ramollie superficielle dite infectée « irréversiblement détruite » et, en partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite affectée « reminéralisable et conservable ».

Curetage manuel

Ce type de traitement fait appel à des instruments manuels : les excavateurs. Ces instruments sont choisis en fonction de l’importance de la cavité. Leur efficacité reste limitée dans les cavités assez larges. La lame est enfoncée dans les tissus mous, par un mouvement de rotation du manche, elle soulève un copeau de dentine ramollie, ce geste est répété jusqu’à la fin du curetage.

Curetage mécanique

Se fait à l’aide des fraises :

Fraise boule

Montée sur contre-angle, la rotation fait en sorte que les lames se succèdent rapidement, on utilise une fraise qui correspond au volume de la cavité. Le curetage à la fraise est contre-indiqué dans les coiffages pulpaire indirect, ne permet pas de conserver la dentine affectée.

Curetage chimio-mécanique : Carisolv®

Gel issu d’un mélange d’hypochlorite de sodium et d’acides aminés que l’on place directement dans la cavité à l’aide d’une seringue auto-mélangeante munie d’un embout jetable.

Avantages

• Réduction de l’inconfort opératoire
• Offre la possibilité de s’affranchir de l’anesthésie
• N’engendre pas de complications post-opératoires

Inconvénients

• Durée de traitement allongée pour la phase d’exérèse carieuse

Indications

• Toutes lésions à partir du moment où l’atteinte est dentinaire

Contre-indication

• Pathologies pulpaires irréversibles (catégories III et IV de Baume)

Air abrasion

Le principe est basé sur la projection de particules abrasives d’alumine de 27 à 50 µm à très grande vitesse par un flux d’air comprimé sous pression. L’effet sur les tissus varie en fonction de la masse et de la vitesse des particules.

Inconvénients

• Absence de sensation tactile
• Particules en suspension potentiellement inhalées par le patient

Sono et ultra-sono abrasion

Le principe est l’application d’un instrument diamanté abrasif animé d’un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse engendré par des pièces à main pneumatique subsonique ou ultrasoniques en fonction des systèmes.

Avantages

• L’éviction de la dentine cariée est plus satisfaisante qu’avec l’instrumentation rotative
• L’économie tissulaire est excellente
• Les risques de lésions iatrogènes de la dent concernée ou ses collatérales sont faibles

Inconvénients

• Le temps opératoire est augmenté
• Coût élevé

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

Laser Er:YAG

Le plus utilisé.

Avantages

• Absence de douleur
• Suppression du bruit et des vibrations
• Ablation des tissus dentaires plus efficace, moins de dommages thermiques
• Réponses pulpaires minimes
• Pas de boue dentinaire ni de couche d’enduit ; l’émail pseudo-mordancé, surface dentinaire montre des tubuli ouverts

Inconvénients

• Présence de craquelures
• Moins efficace sur l’émail et provoque son éclatement
• Coûteux

Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution rapide

Le coiffage

C’est une intervention qui consiste à placer :

• Sur une plaie vive de la dentine
• Ou sur un opercule de dentine cariée décalcifiée, supposée en contact direct avec la pulpe et volontairement laissé en place
• Ou bien sur une pulpe dénudée superficiellement

Une substance capable de permettre une guérison pulpaire accompagnée d’une cicatrisation et d’une apposition dentinaire entraînant au besoin, une nouvelle fermeture de la chambre pulpaire.

Produit de coiffage

Qualités d’un produit de coiffage idéal

Protection dentino-pulpaire a un double rôle :

• Un rôle biologique actif : action bactéricide, analgésique, rétablissement de la physiologie pulpaire, ou une action dentinogénétique
• Un rôle de protection passif dans lequel le matériau joue un rôle de barrière destinée à protéger l’organe dentinaire

Ce matériau doit posséder certaines qualités (Koubi et coll., 2013) :

• Biocompatibilité
• Étanchéité marginale
• Résistance mécanique
• Effet bactériostatique
• Mise en place rapide
• Stabilité dimensionnelle pendant la prise
• Compatibilité avec les systèmes adhésifs et composites

Molécules

Hydroxyde de calcium (Ca(OH)₂)

Également appelé chaux hydratée ou chaux éteinte, c’est une fine poudre blanche inodore.

Avantages :

• Antiseptique et bactéricide
• Anti-inflammatoire
• Hémostatique
• Pouvoir dentinogène
• Faible solubilité dans l’eau et les fluides tissulaires
• Forte alcalinité (pH 11) : s’oppose à l’acidose inflammatoire pulpaire (pH 5.5-6.6)

Inconvénients :

• Faible adhésion à la dentine
• Instabilité mécanique et résorption persistante qui amène à une perte d’étanchéité
• pH élevé (12,5) occasionne des nécroses par liquéfaction à la surface des tissus pulpaires (Duda et Dammaschke, 2008)
• Tissu réactionnel mal organisé, plus poreux

Mode d’action :Au contact des tissus de la pulpe vitale, l’hydroxyde de calcium contribue à la formation de dentine de cicatrisation. Il favorise la différenciation des odontoblastes et des odontoblastes de remplacement, qui forment un pont de tissu dur dans la pulpe. Cet effet est lié à son caractère alcalin, induisant une nécrose de coagulation du tissu pulpaire, suivie d’une cicatrisation en 9 à 14 jours.

Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Matériau dérivé du ciment de Portland.

Propriétés :

• pH 12,5
• Non soluble dans l’eau et les fluides buccaux
• Bonne résistance à la compression
• Bonne radio-opacité
• Bonne étanchéité
• Faible cytotoxicité
• Pouvoir dentinogène
• Pouvoir antibactérien
• Biocompatibilité
• Absence de rétraction de prise
• Induction de formation de tissus durs

Mode d’action :Lors de l’hydratation du MTA, des molécules d’hydrates de calcium-silicate (CSH) et de l’hydroxyde de calcium (Ca(OH)₂) sont formées. Une partie de cet hydroxyde de calcium interagit avec les ions phosphates des fluides corporels pour former des cristaux d’hydroxyapatite, assurant l’étanchéité du joint MTA-dentine (Chang, 2012). Le MTA est mécaniquement plus résistant et moins soluble que l’hydroxyde de calcium (Hachmeister et coll., 2002).

Biodentine®

Nouvelle génération des ciments de Portland.

Propriétés :

• Substitut dentinaire bioactif et biocompatible
• Stabilité dimensionnelle durant la prise et étanchéité marginale optimale
• Résistance mécanique suffisante pour des indications de substitut dentinaire dans les techniques sandwich ouvert ou fermé, ainsi que de restauration coronaire temporaire jusqu’à 6 mois (Koubi et coll., 2013)
• pH alcalin après hydratation, conférant des propriétés antibactériennes (Formosa et coll., 2012)

Mode d’action :Capacité d’induire l’apposition de dentine tertiaire ou réactionnelle. Induit une prolifération cellulaire à son contact qu’un front de minéralisation contenant de l’ostéopontine. À long terme, formation d’un pont dentinaire épais et homogène sécrété par des cellules différenciées en odontoblastes.

Biomolécules

Isoformes d’amélogénine, peptides dérivant de la dégradation des molécules de la matrice dentinaire. L’application de biomolécules stimule le recrutement de cellules mésenchymateuses. La présence de ces cellules dans la pulpe permet la formation d’un pont dentinaire, facilitée par l’âge du patient et la limitation du temps d’exposition à la septicité buccale.

Différents types de coiffage

Coiffage dentinaire

Définition

Opération consistant à placer sur une plaie vive de dentine une substance capable de permettre une guérison accompagnée d’une formation de dentine réactionnelle.

Indications thérapeutiques

• Caries à évolution rapide non pénétrantes ; lorsque l’épaisseur de dentine juxta-pulpaire résiduelle après éviction carieuse complète est inférieure à 0,5 mm (Smith, 2002)
• Traumatismes (fracture non pénétrante)
• Dénudations des collets

Contre-indications

• Fracture non pénétrante ancienne et cicatrisée
• Mylolyse
• Abrasion
• Carie à évolution lente
• Carie sèche

Mise en œuvre clinique

• Vérification de la vitalité pulpaire par les tests adéquats
• Radiographie préopératoire : non indispensable
• Anesthésie : déterminée par le degré de sensibilité de la dentine
• Champ opératoire
• Curetage dentinaire : complet
• Séchage : à l’air tiède
• Désinfection : peut être inutile (produit de coiffage a des propriétés antiseptiques)
• Pose du produit de coiffage : matériau de protection dentino-pulpaire apposé en fond de cavité sur une épaisseur de 2 à 3 mm
• Reconstitution provisoire de la dent : obturation coronaire provisoire étanche (ciment à base d’oxyde de zinc-eugénol, ciments verre-ionomère, Biodentine)
• Durée de coiffage : minimum 6 semaines

Suivi postopératoire

• Soulagement du malade après le coiffage
• Sensibilité possible aux variations thermiques (froid) pendant quelques jours, liée à une inflammation préalable
• Évolution favorable : douleur disparaît en 2 à 3 jours
• Si douleur persiste au-delà d’une semaine : pulpectomie
• Surveillance périodique de la vitalité pulpaire et de la teinte de la couronne obligatoire
• Si évolution favorable, le produit de coiffage est taillé comme fond de cavité après quelques semaines

Résultat et pronostic

Le matériau de protection dentino-pulpaire (MTA ou hydroxyde de calcium) libère des ions Ca²⁺ qui passent par les tubulis dentinaires jusqu’à la pulpe. Cette augmentation de la concentration extra-cellulaire de calcium induit la sécrétion de fibronectine par les cellules pulpaires, réservoir de facteurs de croissance, déterminant la différenciation des néoodontoblastes et la production de dentine tertiaire (Graham et coll., 2006). Le MTA est le plus indiqué pour les coiffages pulpaires indirects pour sa stabilité à long terme.

Coiffage juxta-pulpaire ou naturel (Bonsack)

Définition

Intervention consistant à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposé en contact avec la pulpe et volontairement laissé en place une substance capable de permettre une apposition dentinaire.

Mécanisme

• Suppression de l’agression
• Création de dentine secondaire
• Suppression de l’inflammation pulpaire
• Reminéralisation de la dentine affectée
• Scellement de la cavité

Indications

• Carie profonde à évolution rapide atteignant la pulpe
• Pulpite chronique fermée

Moyens de s’assurer du contact entre dentine décalcifiée et pulpe

• Radiographie
• Cerne laiteux de Marmasse : teinte de l’émail très franchement laiteuse
• Pression : sensibilité

Contre-indications

• Pulpite irréversible
• Trop grande perte de tissus coronaires
• Contre-indication à l’anesthésie locale

Limites

• Âge de la pulpe : une pulpe plus âgée, ayant subi de nombreux cycles inflammation/récession, cicatrise plus difficilement
• Champ opératoire (digue)
• Perte trop importante de substance

Mise en œuvre clinique

• Radiographie préliminaire : donne une idée sur la proximité pulpaire
• Anesthésie : si la dent est douloureuse ou si gêne lors du passage de la fraise
• Champ opératoire
• Curetage dentinaire : suppression du tissu carieux sur les parois de la cavité à l’aide d’une fraise carbure de tungstène montée sur contre-angle réducteur et d’un excavateur affûté. À l’approche de la zone pulpaire, léger curetage avec un excavateur affûté. La dentine doit être pelable (« affectée »), non ramollie (« infectée »). Recherche du cri dentinaire uniquement en périphérie
• Toilette de la cavité
• Séchage : air tiède modéré pour ne pas léser les odontoblastes
• Pose du produit de coiffage : identique au coiffage dentinaire
• Reconstitution provisoire de la dent
• Durée d’application : 6 mois
• Évolution et pronostic : identique au coiffage dentinaire

Coiffage pulpaire direct

Définition

Consiste à placer un matériau biocompatible au contact direct d’une petite parcelle de tissu pulpaire mis à nu, recouvert par un matériau d’obturation coronaire définitif (Willershausen et coll., 2011).

Indications thérapeutiques

• Catégories I ou II de Baume
• Lésions carieuses : si possibilité de reconstituer la dent, pulpe vitale sans douleur spontanée, pose de la digue possible, restauration étanche
• Traumatismes : exposition pulpaire peu étendue (< 1 mm), pulpe saine, traumatisme de moins de 24 heures, délabrement coronaire limité
• Expositions pulpaires iatrogènes : si conditions aseptiques maintenues, pulpe non inflammée ni infectée, exposition minime (< 0,5 mm)

Contre-indications

• Sujet atteint de maladie générale
• Dent délabrée
• Lésion de la pulpe avec fraise fine ou instrument pénétré profondément
• Dents temporaires : pulpotomie préférée
• Traumatisme de plus de 24 heures
• Catégories III, IV de Baume
• Impossibilité de poser la digue

Mise en œuvre clinique

• Contrôle de la vitalité pulpaire
• Radiographie préopératoire : évaluation du volume et de la place de la chambre pulpaire, édification radiculaire
• Anesthésie : obligatoire pour éviter la douleur
• Mise en place de la digue
• Curetage dentinaire : réalisé uniquement s’il existe une lésion carieuse
• Hémostase : contrôle du saignement avec boulette de coton stérile sèche ou imbibée, appliquée avec légère pression pendant au moins 30 secondes
• Désinfection cavitaire : hypochlorite de sodium à 2,5 %
• Rinçage : sérum physiologique
• Séchage : boulettes de coton stérile avec douceur
• Préparation du produit de coiffage : selon instructions du fabricant
• Mise en place du produit de coiffage : recouvrir le site exposé et la dentine environnante
• Pose du matériau d’obturation coronaire

Suivi postopératoire

• Évaluation clinique et radiographique à 3-4 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois, puis chaque année (Swift et al., 2003)
• Suivi clinique : absence de signes cliniques et symptômes (douleur, inconfort) indique un résultat favorable
• Suivi radiologique : critères de succès :
  • Formation de dentine de réparation et pont dentinaire
  • Développement normal continu de la racine pour dents immatures
  • Absence de calcification pulpaire
  • Absence de résorption radiculaire interne
  • Absence de parodontite apicale

Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution lente

Dans cette lésion, la pulpe a eu le temps de se protéger par apposition de dentine tertiaire et sclérose des tubuli. La destruction se produit lentement et la cavité comprend peu de dentine ramollie. La sensibilité est réduite ou nulle. En supprimant l’invasion microbienne et en isolant la dentine de la salive, l’activité de la pulpe redevient normale et la carie ne progresse plus. Il s’agit d’une protection dentinaire plutôt que d’un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n’a pas cessé, elle a été perturbée).

Protocole opératoire

• Isolement du champ opératoire
• Ouverture de la cavité de carie
• Curetage dentinaire complet : minéralisation en profondeur, risque de dénudation pulpaire exclu
• Préparation de la cavité
• Lavage et asepsie de la cavité
• Séchage de la cavité
• Restauration définitive et immédiate de la dent

Mécanisme de réparation

• La pose d’un produit de coiffage sur une plaie pulpaire occasionne une inflammation
• Nécrose limitée et superficielle de la pulpe due au pH élevé et caustique, mais limitée par la faible solubilité
• La dentine s’élabore à partir d’un tissu dénaturé (escarre, coagulum, coque d’abcès) servant de matrice pour la dentinogénèse
• Les odontoblastes néoformés élaborent la dentine qui se minéralise avec le temps

Qualités du potentiel dentinogénétique

Dépendent de la pulpe : chez un sujet jeune, les réactions tissulaires sont plus rapides et importantes que chez un sujet âgé.

Structure du pont dentinaire néoformé

Selon Baume, Holz et Frank, il est constitué de 3 couches :

• Couche coronaire superficielle : dentine amorphe avec débris tissulaires
• Couche médiane atubulaire : type fibro-dentine avec irrégularité du réseau fibreux
• Couche inférieure pulpaire périphérique : structure canaliculaire

Conclusion

Conserver une pulpe, même symptomatique, est devenu un acte souhaitable, possible et quotidien grâce aux thérapeutiques dentinaires par la technique de coiffage.

Thérapeutiques des atteintes dentinaire d’origine carieuse – Odontologie Conservatrice et Endodontie

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