Thérapeutiques chirurgicales des maladies gingivales
Curetage gingival
Gingivectomie-gingivoplastie
Introduction : le détartrage et le curetage représentent les techniques de base les plus couramment utilisée pour l’élimination des poches parodontales et le traitement des gingivopathies. Nous utilisons le terme de curetage parodontale lorsque nous supprimons les éléments pathologiques de la poche : tartre, tissu infiltrés, tissu de granulation et attachement épithélio-conjonctif, pour obtenir une cicatrisation de la poche, sans pratiquer d’incision d’accès.
La technique du curetage aveugle ne doit pas être confondue avec le détartrage sous gingival qui lui vise la suppression d’un seul élément pathologique : le tartre. Comme toutes les interventions de chirurgie parodontale le curetage doit être effectué après réduction de l’inflammation. Le détartrage soigneux sus et sous gingival précédera le curetage parodontal.
Rappel sur la poche parodontale :
-Définition : une poche parodontale est un approfondissement pathologique du sillon gingivo dentaire.
-Composition de la poche parodontale :
-La paroi dure : représentée par les surfaces radiculaires
-La paroi molle : formée par une paroi gingivale enflammée
-Le contenu : les poches contiennent les micro-organismes et leurs produits de dégradation, du fluide gingival, des débris alimentaires, des cellules épithéliales desquamées, et des leucocytes.
-Le fond de la poche : représenté par les cellules superficielles de l’épithélium jonctionnel.
Le curetage gingival
1-Définition : le curetage est défini comme étant l’élimination, a l’aide d’une curette, de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche. On distingue
- le curetage aveugle
- Le curetage à ciel ouvert
2-Buts :
-l’élimination de l’épithélium de la poche et du tissu conjonctif enflammé aboutit a la formation d’une nouvelle attache conjonctive et ou épithéliale au niveau de la surface dentaire.
-La contraction tissulaire qui suit le curetage contribue à la réduction de la profondeur des poches.
-Eliminer la paroi gingivale enflammée
-Enlever le tissu de granulation
-Nettoyer et polir les surfaces radiculaires
-Détacher l’attache épithéliale.
3-Indications :
-tissu enflamme possédant un potentiel de contraction
-poche peu profonde (3 à 4mm)
-Compromis esthétique dans la région antérieure
-Préparation à une chirurgie plus profonde dans les cas complexes.
-la plupart des variétés de gingivite, à l’exception de l’hypertrophie gingivale.
4-Contre indications :
-Tissus gingival fibreux
-Poches profondes
-Soins parodontaux imparfaits et manque de régularité des contrôles
5- Avantages :
-Technique simple
-Instrumentation limitée
-Suite opératoire très simple
-Peu de préjudice esthétique
-Peu d’hypersensibilité dentinaire
6-Inconvénients :
-Technique nécessitant du doigté
-Technique toujours incomplète
-Difficulté d’atteindre les concavités, les furcations, les défauts osseux.
-Possibilité de récidive des poches.
7-Instrumentation : le plateau doit comporter
Un miroir, une précelle, matériel pour anesthésie, grattoirs, curettes,
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8-Techniques opératoires :
-Isoler le champ opératoire et le nettoyer avec un antiseptique (partie inferieure du visage et bouche).
-Anesthésie topique, injectable locale ou régionale.
-Enlever le tartre sus-gingival a l’aide de grattoirs sus gingivaux
-Enlever le tartre sous gingival en insérant un grattoir sous gingival au fond de la poche, juste sous le bord inferieur du tartre, pour le détacher.
-Polir des surfaces radiculaires : on emploi des grattoirs en forme de houe pour enlever les dépôts profonds, le cément nécrotique et polir les surfaces radiculaires. On obtient un polissage final avec les curettes qui donnent naissance à des surfaces nettement plus lisses.
-cureter la paroi gingivale : éliminer le tissu de granulation (revêtement pathologique interne) et l’attache épithéliale. On utilise, a cet usage, des curettes possédant des bords coupant des deux côtés de la lame afin de pouvoir, en même temps, égaliser la racine. L’élimination du revêtement interne de la paroi de la poche et de l’attache épithéliale se fait en deux temps. On insère la curette de sorte qu’elle attaque le revêtement interne de la paroi de la poche, et on la déplace le long des tissus mous jusqu’à ce qu’elle atteigne la crête de la gencive. La paroi de la poche est soutenue par une douce pression digitale appliquée sur la face externe. On place ensuite la curette sous le bord coupé de l’attache épithéliale, afin de l’éliminer. On supprime l’attache épithéliale par un mouvement d’évidage de la curette vers la surface dentaire.
-polir les surfaces dentaires : Après avoir poli les surfaces radiculaires, on nettoie le champ et on applique une légère pression afin d’adapter la gencive autour de la dent.
-révision de la plaie, et mise en place du pansement : un lavage abondant de la plaie au sérum physiologique assure un nettoyage efficace. Protéger la plaie avec un ciment chirurgical laissé en place pendant une semaine.
9-Conseils post opératoires :
-Hygiène buccale : elle est indispensable pour une bonne cicatrisation. Elle comprend le brossage des dents mais aussi les bains de bouche. (Givalex R, Hextril R, Eludril R, Alodent R) après chaque repas, et qui seront débutés dés le lendemain d’une intervention endobuccale, associée à l’utilisation du fil dentaire.
–Alimentation : la réalimentation peut débuter, si elle s’avère possible, le soir même d’une intervention buccodentaire. Il faut proscrire les aliments solides, les liquides chauds ou acides (jus de fruits) ou les aliments épicés, en revanche les boissons glacées sont conseillées.
-prescription d’antalgiques : la lutte contre la douleur post opératoire (qui est quasiment constamment retrouvée) est une priorité à laquelle il faut s’attacher avec d’autant plus d’attention qu’un patient bien analgésié sera rassuré et suivra les prescriptions post opératoires avec plus de compliance.
-la prescription d’aspirine est à déconseiller en raison de son effet antiagrégant plaquettaire, qui peut être la source d’hémorragie et d’hématomes postopératoires.
-éviter certaines associations d’antalgiques antagonistes par ex : Efferalgan codéine +Temgesic)
– L’emploi des anti-inflammatoires non stéroïdiens à haute dose à visée antalgique comme l’acide niflumique (Nifluril) ou l’ibuprofen (Neurofen) du fait du risque d’extension d’un éventuel processus septique, notamment dans les cellulites d’origine dentaire est à éviter ou à proscrire.
-L’antalgique de choix semble bien être le paracétamol .La posologie habituelle est de 20 à30 mg /Kg /j, ce qui correspond à 1 à2 comprimés une à trois fois par jour (sans dépasser 9 comprimés à 500mg par jour).Il existe néanmoins une unique contre indication : l’insuffisance hépatocellulaire grave .Cette molécule n’est pas tératogène donc utilisable chez l’enfant et la femme enceinte.
-En deuxième intention et pour des douleurs plus intenses et cédant mal au paracétamol seul, une association paracétamol+codéine, sous forme de comprimé de Codoliprane est prescrite, la posologie est de 2 comprimés trois fois par jour.
-Application de compresses glacées.
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10-Cicatrisation :
-juste âpres le traitement, les faces sont lisses : il existe quelques zones craquelées et fragmentées, dans certaines parties le cément est totalement enlevé.
-trois ou quatre semaines âpres la dénudation il apparait une zone superficielle hyper minéralisée produite par l’échange de minéraux et de composants organiques à l’interface de la salive et de la racine.
-juste après le détartrage et le curetage, un caillot sanguin emplit le sillon gingival. On observe ensuite, une prolifération rapide du tissu de granulation accompagnée d’une diminution du nombre de vaisseaux sanguin, à mesure que le tissu atteint sa maturité. La restitution et l’épithélialisation se font dans les deux à sept jours qui suivent. Les fibres de collagène immatures apparaissent dans les 21 jours qui suivent le traitement.
Les fibres gingivales coupées, et les déchirures de l’épithélium sulculaire et de l’attache épithéliale sont réparées au cours de la cicatrisation.
-après une semaine la gencive est abaissée du fait du rétrécissement de la gencive marginale et du changement de sa position. La gencive est un peu plus rouge que la normale du fait de l’augmentation de la vascularisation qui accompagne la cicatrisation.
-après deux semaines la gencive a repris sa couleur normale, sa consistance, sa texture superficielle et son contour habituel.
-Conclusion :
Le curetage parodontal associé aux autres temps de la préparation initiale (motivation à l’hygiène et élimination des facteurs iatrogènes) devient un acte essentiel de la phase pré-chirurgicale. De même, il pourra être envisagé lors de certaines séances de maintenance.
-Bibliographie :
–Irving Glickman parodontologie clinique, prévention, diagnostic et traitement des parodontopathies le cadre de la dentisterie générale édition cdp 57 rue dulou 75017 Paris
–Jean Lindhé manuel de parodontologie clinique édition cdp
–J.F.Tecucianu Chirurgie parodontale EMC 23602 A10 66-1978
–J.J.Barrelle, Simon Hirsch introduction à la parodontologie publication AGECD dépôt légal 1973
–L Chikhani, F Guilbert, soins postopératoires en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale. EMC stomatologie-odontologie 22-091-p-10, 1995,4p.
Thérapeutiques chirurgicales des maladies gingivales
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur