Thérapeutiques chirurgicales des maladies gingivales

Thérapeutiques chirurgicales des maladies gingivales

Introduction

Le détartrage et le curetage représentent les techniques de base les plus couramment utilisées pour l’élimination des poches parodontales et le traitement des gingivopathies. Nous utilisons le terme de curetage parodontal lorsque nous supprimons les éléments pathologiques de la poche : tartre, tissu infiltré, tissu de granulation et attachement épithélio-conjonctif, pour obtenir une cicatrisation de la poche, sans pratiquer d’incision d’accès.

La technique du curetage aveugle ne doit pas être confondue avec le détartrage sous-gingival, qui vise uniquement la suppression du tartre. Comme toutes les interventions de chirurgie parodontale, le curetage doit être effectué après réduction de l’inflammation. Un détartrage soigneux sus- et sous-gingival précédera donc le curetage parodontal.

Rappel sur la poche parodontale

Définition

Une poche parodontale est un approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire.

Composition de la poche parodontale

• La paroi dure : représentée par les surfaces radiculaires.
• La paroi molle : formée par une paroi gingivale enflammée.
• Le contenu : les poches contiennent des micro-organismes et leurs produits de dégradation, du fluide gingival, des débris alimentaires, des cellules épithéliales desquamées et des leucocytes.
• Le fond de la poche : représenté par les cellules superficielles de l’épithélium jonctionnel.

Le curetage gingival

1. Définition

Le curetage est défini comme étant l’élimination, à l’aide d’une curette, de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche. On distingue :

• Le curetage aveugle.
• Le curetage à ciel ouvert.

2. Buts

• L’élimination de l’épithélium de la poche et du tissu conjonctif enflammé, aboutissant à la formation d’une nouvelle attache conjonctive et/ou épithéliale au niveau de la surface dentaire.
• La contraction tissulaire qui suit le curetage, contribuant à la réduction de la profondeur des poches.
• Éliminer la paroi gingivale enflammée.
• Enlever le tissu de granulation.
• Nettoyer et polir les surfaces radiculaires.
• Détacher l’attache épithéliale.

3. Indications

• Tissu enflammé possédant un potentiel de contraction.
• Poche peu profonde (3 à 4 mm).
• Compromis esthétique dans la région antérieure.
• Prévention à une chirurgie plus profonde dans les cas complexes.
• La plupart des variétés de gingivite, à l’exception de l’hypertrophie gingivale.

4. Contre-indications

• Tissus gingivaux fibreux.
• Poches profondes.
• Soins parodontaux imparfaits et manque de régularité des contrôles.

5. Avantages

• Technique simple.
• Instrumentation limitée.
• Suite opératoire très simple.
• Peu de préjudice esthétique.
• Peu d’hypersensibilité dentinaire.

6. Inconvénients

• Technique nécessitant du doigté.
• Technique toujours incomplète.
• Difficulté d’atteindre les concavités, les furcations et les défauts osseux.
• Possibilité de récidive des poches.

7. Instrumentation

Le plateau doit comporter :

• Un miroir.
• Une précelle.
• Matériel pour anesthésie.
• Grattoirs.
• Curettes.

8. Techniques opératoires

• Isoler le champ opératoire et le nettoyer avec un antiseptique (partie inférieure du visage et bouche).
• Anesthésie : topique, injectable locale ou régionale.
• Enlever le tartre sus-gingival à l’aide de grattoirs sus-gingivaux.
• Enlever le tartre sous-gingival en insérant un grattoir sous-gingival au fond de la poche, juste sous le bord inférieur du tartre, pour le détacher.
• Polir les surfaces radiculaires : utiliser des grattoirs en forme de houe pour enlever les dépôts profonds, le cément nécrotique et polir les surfaces radiculaires. Un polissage final est obtenu avec des curettes qui donnent des surfaces nettement plus lisses.
• Cureter la paroi gingivale : éliminer le tissu de granulation (revêtement pathologique interne) et l’attache épithéliale. Utiliser des curettes possédant des bords coupants des deux côtés de la lame pour égaliser la racine en même temps. L’élimination du revêtement interne de la paroi de la poche et de l’attache épithéliale se fait en deux temps :
  1. Insérer la curette pour attaquer le revêtement interne de la paroi de la poche, et la déplacer le long des tissus mous jusqu’à atteindre la crête de la gencive. La paroi de la poche est soutenue par une douce pression digitale appliquée sur la face externe.
  2. Placer la curette sous le bord coupé de l’attache épithéliale pour l’éliminer par un mouvement d’évidage vers la surface dentaire.
• Polir les surfaces dentaires : après avoir poli les surfaces radiculaires, nettoyer le champ et appliquer une légère pression pour adapter la gencive autour de la dent.
• Révision de la plaie et mise en place du pansement : un lavage abondant de la plaie au sérum physiologique assure un nettoyage efficace. Protéger la plaie avec un ciment chirurgical laissé en place pendant une semaine.

9. Conseils post-opératoires

• Hygiène buccale : indispensable pour une bonne cicatrisation. Elle comprend le brossage des dents et des bains de bouche (Givalex®, Hextril®, Eludril®, Alodent®) après chaque repas, débutés dès le lendemain d’une intervention endobuccale, associés à l’utilisation du fil dentaire.
• Alimentation : la réalimentation peut débuter, si possible, le soir même d’une intervention buccodentaire. Proscrire les aliments solides, les liquides chauds ou acides (jus de fruits) ou les aliments épicés. Les boissons glacées sont conseillées.
• Prescription d’antalgiques : la lutte contre la douleur post-opératoire, quasiment constante, est une priorité. Un patient bien analgésié sera rassuré et suivra mieux les prescriptions post-opératoires.
  • À éviter : l’aspirine, en raison de son effet antiagrégant plaquettaire, pouvant causer des hémorragies ou hématomes post-opératoires.
  • À éviter également : certaines associations d’antalgiques antagonistes (ex. : Efferalgan codéine + Temgesic).
  • À proscrire : l’emploi des anti-inflammatoires non stéroïdiens à haute dose à visée antalgique (ex. : acide niflumique [Nifluril], ibuprofène [Neurofen]) en raison du risque d’extension d’un processus septique, notamment dans les cellulites d’origine dentaire.
  • Antalgique de choix : le paracétamol, à une posologie de 20 à 30 mg/kg/j, soit 1 à 2 comprimés une à trois fois par jour (sans dépasser 9 comprimés à 500 mg par jour). Contre-indication : insuffisance hépatocellulaire grave. Non tératogène, utilisable chez l’enfant et la femme enceinte.
  • En deuxième intention : pour des douleurs plus intenses, une association paracétamol + codéine (Codoliprane), 2 comprimés trois fois par jour.
• Application de compresses glacées.

10. Cicatrisation

• Juste après le traitement : les surfaces sont lisses, avec quelques zones craquelées et fragmentées. Dans certaines parties, le cément est totalement enlevé.
• Trois à quatre semaines après la dénudation : apparition d’une zone superficielle hyperminéralisée, produite par l’échange de minéraux et de composants organiques à l’interface de la salive et de la racine.
• Juste après le détartrage et le curetage : un caillot sanguin emplit le sillon gingival. Une prolifération rapide du tissu de granulation s’accompagne d’une diminution du nombre de vaisseaux sanguins à mesure que le tissu atteint sa maturité. La restitution et l’épithélialisation se font dans les 2 à 7 jours suivants. Les fibres de collagène immatures apparaissent dans les 21 jours qui suivent.
• Réparation : les fibres gingivales coupées, ainsi que les déchirures de l’épithélium sulculaire et de l’attache épithéliale, sont réparées au cours de la cicatrisation.
• Après une semaine : la gencive est abaissée du fait du rétrécissement de la gencive marginale et du changement de sa position. Elle est légèrement plus rouge que la normale en raison de l’augmentation de la vascularisation qui accompagne la cicatrisation.
• Après deux semaines : la gencive retrouve sa couleur, sa consistance, sa texture superficielle et son contour habituels.

Conclusion

Le curetage parodontal, associé aux autres temps de la préparation initiale (motivation à l’hygiène et élimination des facteurs iatrogènes), devient un acte essentiel de la phase pré-chirurgicale. Il peut également être envisagé lors de certaines séances de maintenance.

Bibliographie

• Irving Glickman, Parodontologie clinique, prévention, diagnostic et traitement des parodontopathies le cadre de la dentisterie générale, édition CDP, 57 rue Dulou, 75017 Paris.
• Jean Lindhé, Manuel de parodontologie clinique, édition CDP.
• J.F. Tecucianu, Chirurgie parodontale, EMC 23602 A10, 66-1978.
• J.J. Barrele, Simon Hirsch, Introduction à la parodontologie, publication AGECD, dépôt légal 1973.
• L. Chikhani, F. Guilbert, Soins postopératoires en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, EMC stomatologie-odontologie 22-091-p-10, 1995, 4p.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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