Thérapeutique Orthodontico-Chirurgicale

Thérapeutique Orthodontico-Chirurgicale

Introduction :

Lorsque les limites de l’orthodontie et de l’orthopédie sont dépassées, l’accomplissement des objectifs thérapeutiques relatifs à l’obtention d’une occlusion fonctionnelle stable dans le respect du contexte parodontal et articulaire et à l’établissement de l’harmonie esthétique du visage et du sourire, impose le recours à la chirurgie.

1. Définition:

Il s’agit d’une approche utilisée pour corriger les malocclusions graves qui ne peuvent pas être traitées efficacement par des méthodes orthodontiques conventionnelles seules.

Elle implique une combinaison de chirurgie maxillo-faciale et d’orthodontie pour réaligner les bases osseuses et/ou les arcades dentaires, afin d’obtenir un meilleur alignement et une occlusion correcte.

2. Indications:

1. Dysmorphoses accompagnant les grands syndromes malformatifs
2. Décalages squelettiques sévères constitués ne pouvant pas être « camoufles » de façon satisfaisante et stable par le traitement orthodontique seul.
3. Traitement orthodontique présentant un risque esthétique : C’est par exemple le cas des classes II division 1 dans un schéma squelettique hypodivergent où la rétraction des incisives maxillaires risque de creuser défavorablement le profil naso-mentonnier.
4. Récidive ou échec thérapeutique : Ceci peut être lié liés à une croissance défavorable ou à un manque de coopération pendant la phase orthopédique.
5. Principes du traitement:

1. Moment de la phase chirurgicale : Même lorsque l’indication chirurgicale est posée précoce- ment, la chirurgie orthognathique n’intervient qu’en fin de croissance, vers 16 ou 17 ans chez les filles, 18 ans chez les garçons afin d’éviter les risques de récidive liés à une croissance mandibulaire tardive défavorable, surtout dans les classes III et les asymétries.
2. Moment de la phase orthodontique : Elle peut intervenir vers 15 ou 16 ans juste avant la chirurgie avec des avantages en rapport avec un raccourcissement de la durée totale du traitement.

Elle peut intervenir à l’âge habituel du traitement orthodontique (aux alentours de 12 ans) avec des risques liés au temps d’attente entre cette phase et la chirurgie. Dans ce calendrier, l’appareil multi-attaches est déposé et devra secondairement être replacé 6 à 8 mois avant la chirurgie.

4. Phases du traitement :

La mise en œuvre de cette thérapeutique doit être rigoureusement planifiée dans le cadre d’une étroite collaboration entre le chirurgien et l’orthodontiste, tout au long du traitement, de l’indication chirurgicale à la contention.

1. Préparation orthodontique pré-chirurgicale :

C’est une phase effectuée au moyen de la thérapeutique fixe avec les objectifs suivants :

1. Résolution des problèmes intra-arcades : Pendant cette phase, les encombrements et les dystopies dentaires sont corrigés avec la mise en place des dents incluses. Il est important de rétablir la symétrie d’arcade également.

Dans le cadre d’un traitement chirurgico-orthodontique, l’analyse des besoins d’espace reste identique à celle d’un traitement orthodontique classique.

2. Suppression des compensations alvéolaires:

L’orthodontiste doit supprimer toutes les compensations alvéolaires et donner au chirurgien l’amplitude de déplace- ment nécessaire à la correction squelettique. Il doit donc rétablir, au niveau des relations occlusales, un écart identique aux déplacements chirurgicaux envisagés.

Pendant cette phase, il est possible d’avoir recours à l’utilisation des tractions maxillaires inversées :

• TIM de classe II dans les classes III
• TIM de classe III dans les classes II

La levée des compensations alvéolaires aggrave le surplomb et induit un déplacement des lèvres qui augmente le préjudice esthétique.

3. Mise en forme des arcades :

Pendant cette phase, l’orthodontiste cherchera à obtenir:

• Une harmonisation des formes d’arcades.
• La gestion des éventuelles discordances transversales.
• Un alignement optimal.

4. Ancrage et contention post-chirurgicale :

La fin de la phase de préparation orthodontique est marquée par la mise en place des arcs chirurgicaux.

• Les arcs chirurgicaux: arcs rectangulaires de forte dimension avec pitons soudés ou clipés. Ils sont mis en place pour permettre le blocage intermaxillaire peropératoire lors de l’ostéosynthèse. Ils constituent un ancrage fiable et respectueux du parodonte.
• Ils sont utilisés lors de la contention postopératoire.

2. Traitement chirurgical:

À la fin de la préparation orthodontique, un nouveau bilan préchirurgical est réalisé à partir des modèles et de nouvelles radiographies ou d’un examen tomodensitométrique du patient. Si les objectifs de la préparation orthodontique ont été atteints, la date de l’intervention est fixée conjointement par l’orthodontiste et le chirurgien.

En fonction des indications, plusieurs techniques chirurgicales peuvent être envisagées :

1. Ostéotomies:

Il s’agit d’une section chirurgicale d’un os afin de modifier son axe, sa taille ou sa forme.

Ce sont dans la quasitotalité des cas des ostéotomies totales des maxillaires ou de la mandibule. Elles peuvent être associées le plus souvent pour devenir bimaxillaire.

• Ostéotomies maxillaires :

Il s’agit d’ostéotomies de Lefort I, plus rarement de Lefort II ou de Lefort III modifiées dans certaines anomalies syndromiques.

Ces ostéotomies permettent de réaliser:

• Un avancement maxillaire pour corriger un déficit maxillaire dans le sens sagittal. Elle induit un avancement de la lèvre supérieure.
• Une impaction maxillaire pour réduire la dimension verticale et provoquer une antérotation mandibulaire (autorotation mandibulaire) qui projette la symphyse mentonnière.
• Une épaction maxillaire utilisée dans le traitement des faces courtes avec greffon, elle est souvent associée à un avancement maxillaire pour éviter un recul de la lèvre

supérieure.

• Ostéotomie mandibulaire:

Le clivage sagittal de Dalpont-Obwegeser est l’ostéotomie mandibulaire la plus couramment réalisée.

Il permet d’avancer, de reculer, d’élever, d’abaisser ou de déroter l’arcade et la symphyse mandibulaires. Les tissus mous suivent le déplacement mandibulaire.

• Ostéotomies bimaxillaires :

Cette association d’une ostéotomie maxillaire et d’une ostéotomie mandibulaire est souvent le protocole chirurgical le plus adapté particulièrement dans les asymétries faciales, les décalages sagittaux sévères et les grands excès verticaux.

2. Chirurgies des contours:

Ces gestes chirurgicaux complémentaires achèvent l’harmonisation du visage en équilibrant les saillies et les dépressions du profil ou en corrigeant une asymétrie résiduelle du nez ou du menton.

Ils peuvent concerner le nez (septorhinoplastie) et ou le menton (génioplastie).

Les différents types de génioplastie autorisent toutes les adaptations symphysaires : avancée, augmentation, dimi- nution, translation, bascule, recentrage.

3. Chirurgies de l’environnement musculaire:

Elles complètent parfois les ostéotomies pour assurer la stabilité du résultat obtenu. Les indications des glossoplasties restent limitées aux macroglossies avérées.

3. Finitions orthodontiques post-chirurgicales :

Classiquement, cette phase d’orthodontie postchirurgicale est limitée (3 à 8 mois selon les auteurs et les cas), car la plu- part des finitions orthodontiques ont été effectuées avant l’intervention. Elle vise essentiellement à asseoir l’occlusion et à corriger les effets parasites des tractions intermaxillaires sur les torques antérieurs et latéraux et les dernières imperfections.

Conclusions:

Grâce à la collaboration étroite des équipes chirurgiens– orthodontistes, aux progrès des techniques chirurgicales et de l’imagerie diagnostique, la chirurgie orthognathique apporte des solutions de plus en plus performantes dans le traitement des dysmorphoses faciales.

Elle permet de rééquilibrer le squelette facial assurant une réharmonisation esthétique et une normalisation fonctionnelle.

Lectures complémentaires :

1. Boileau, M. J. (2022). Orthodontie de l’enfant et du jeune adulte: Principes, moyens, traitements. Elsevier Health Sciences.
2. Boison, Q. (2017). La chirurgie orthognatique de première intention dans le cadre d’un traitement orthodontico-chirurgical: quel protocole en 2017 (Doctoral dissertation, Université Toulouse lll-Paul Sabatier).
3. Bouletreau, P., Raberin, M., Freidel, M., & Breton, P. (2010). La chirurgie orthognathique est un travail d’équipe!. L’Orthodontie Française, 81(2), 157-164.
4. Boutremans, E., Gossiaux, C., & Loeb, I. (2018). L’évolution des indications de la chirurgie orthognatique. Revue médicale de Bruxelles, 39(4), 337-340.
5. Brunel, J. M., & Garcia, C. (2006). La synergie orthodontico-chirurgicale. International orthodontics, 4(2), 155-197.
6. Mercier, J. M., & Haroun, A. (2007). Chirurgie orthognatique et orthodontie dento-faciale (première partie). Bulletin de l’Union Nationale pour l’Intérêt de l’Orthopédie Dento-Faciale, (32), 4-11.

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