THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES
I-INTRODUCTION:
Les problèmes mucogingivaux représentent un important motif de consultation en raison de l’apparition de signes cliniques ou d’un préjudice esthétique même si le plus souvent, la pérennité des dents sur l’arcade n’est pas remise en cause. Les techniques de chirurgie mucogingivale ont beaucoup évolué au cours des 30 dernières années. Une parfaite connaissance des techniques, de leurs indications et limites est primordiale afin d’établir, face à une lésion donnée, les objectifs du traitement et les résultats qui peuvent être obtenus au vu de la littérature scientifique actuelle.
II-GENERALITES :
- LE COMPLEXE MUCCO -GINGIVAL :
- La gencive : parodonte marginal : joue le rôle de barrière protectrice du parodonte profond. Les tissus gingivaux sont classiquement subdivisés en différentes zones topographiques : gencive libre; gencive attachée; gencive interdentaire.
Au maxillaire, la gencive attachée est généralement plus large au niveau des incisives et plus étroite autour des prémolaires. A la mandibule, en lingual, elle est très étroite au niveau des incisives et large au niveau des molaires. Les valeurs des mesures passent de 1 à 9 mm.
Son épaisseur varie de 0,5 à 2,5 mm (en vestibulaire).
Gencive interdentaire : occupe les embrasures interproximales, elle suit le contour des dents en fonction de leur forme, taille et position.
Microscopiquement , la gencive est composée
D’Épithélium : différencié en trois types :
L’épithélium buccal qui tapisse toute la cavité buccale;
L’épithélium sulculaire qui fait face à la dent sans y adhérer;
L’épithélium jonctionnel qui réalise l’adhésion entre la gencive et la dent.
D’un tissu conjonctif gingival : C’est le tissu prédominant de la gencive.
Il est composé de fibres collagènes (environ 60 % du volume tissulaire), de fibroblastes (environ 5 %), de vaisseaux et de nerfs enchâsses dans une matrice extracellulaire (environ 35 %).
La frontière entre l’épithélium buccal et le tissu conjonctif sous-jacent présente un trajet sinueux. Les portions de tissu conjonctif qui se projettent dans l’épithélium sont appelées les papilles conjonctives et sont séparées par des ponts épithéliaux appelés digitations acanthosiques.
- La muqueuse alvéolaire : se distingue de la gencive par sa couleur plus rouge, son aspect plus lisse et sa mobilité relative par rapport aux plans sous-jacents. Elle est en continuité avec la gencive kératinisée après la ligne mucco-gingivale en direction apicale.
Elle est attachée de manière lâche au périoste de l’os alvéolaire sous-jacent. Elle effectue sa jonction avec la muqueuse des joues et des lèvres au niveau du fond du vestibule.
La muqueuse alvéolaire est composée histologiquement :
- D’un épithélium non kératinisé dont l’épaisseur varie entre 0,005 et 0,3 mm,
- D’un tissu conjonctif riche en fibres élastiques.
- Les freins labiaux :
Le frein labial est un repli muco-conjonctif de forme prismatique triangulaire tendu de la lèvre à la paroi alvéolaire. Il constitué d’un épithélium stratifié et d’un tissu conjonctif. Les fibres conjonctives sont représentées surtout par un réseau très dense de fibres collagènes, fibres oxytalanes et quelques fibres lâches. Il ne semble pas y avoir de fibres musculaires.
- LES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO-GINGIVAL :
- Absence ou diminution du tissu kératinisé : gencive attachée < à1mm:
La diminution de HGA constitue un site favorable à l’accumulation de la plaque bactérienne et entretien l’inflammation . Une faible hauteur de gencive kératinisée coexiste ,le plus souvent avec une corticale très fine dont le bord marginal est éloigné du collet . Cette situation se rencontre plus particulièrement au niveau des corticales vestibulaires avec une prédominance dans la région des incisives mandibulaires .
Voir phénotype (Cortellini et Bissada 2018)
- Insertion pathologique des freins et des brides :
- Les freins labiaux médians :
Les fibres transèptales, par leur propriété contractile, contribuent à la fermeture du diastème.
-La chaîne des fibres transeptales peut être interrompue entre les centrales dans deux Situations:
Si l’espace interadiculaire est important, les fibres transèptales peuvent pénétrer
à angle droit a l’intérieur de la suture intermaxillaire.
La rupture des fibres transeptales peut être associé à la présence de frein large
et épais qui s’épanouit dans l’espace interdentaire jusqu’à la papille bunoide.
Lorsqu’un frein est directement inséré sur la gencive libre ou la gencive papillaire , une traction de la lèvre ou des joues provoque un déplacement des tissus marginaux . La freinectomie est alors indiqué, aussi l’exérèse d’une bride muqueuse large est généralement complétée à la mandibule par un apport de tissu gingival (greffe).
-Le test de Chaput : est le seul à déterminer l’action des freins sur le parodonte.
-Les freins médians vestibulaires ont été décrits, par : Placek et al en 1974 : en fonction de leur insertion par rapport au parodonte marginale .
Cl 1- Attachement muqueux Cl2- Attachement gingival
Cl 3- Attachement papillaire
Cl 4- Attachement papillaire pénétrant
- Le frein lingual :
L’examen du frein lingual permet de déceler la brièveté du frein en demandant au patient de propulser sa langue et de la diriger vers le menton, de placer la pointe de la langue au sommet du palais. Si ces mouvements sont impossibles ou d’amplitude très réduites. Il sera très probable que le frein lingual est trop court ou trop tendu.
- Brièveté vestibulaire : Vestibule peu profond :
Le vestibule est un espace virtuel délimité apicalement par la zone de déflexion entre la muqueuse alvéolaire et la muqueuse gingivale. Selon l’étendue de ces divers composants on pourra décrire des profondeurs de vestibule très variables.
Un vestibule peu profond : c’est un vestibule qui entrave l’hygiène buccale.
L’absence e ou la diminution de la gencive attachée, vestibule peu profond, frein aberrant, phénotype parodontal fin peuvent être à l’origine d’une récession parodontale.
- La récession:
C’est la migration du rebord gingival en direction apicale mettant à nu la racine dentaire .
La récession est une lésion parodontale qui n’aboutit pas à la perte de la dent mais peut engendrer des problèmes tels que : sensibilités dentinaires, érosions et même caries de la racine.
- L’Hypertrophie gingivale:
C’est un signe d’inflammation gingivale , caractérisée par une augmentation de volume gingival ( en épaisseur ou en hauteur) d’étiologie locale directe (bio film bactérien) ou systémique (prise de certains médicaments),c’est une lésion plus qu’un défaut anatomique.
Les défauts gingivaux peuvent être dus à un excès ou un déficit en tissus gingivaux. Parmi les excès de tissus, on trouve les hypertrophies gingivales et les freins hypertrophiques, pour les déficits : les récessions et les fentes de Stilmann. Selon François Vigouroux 2011.
III-THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO -GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES:
LA CHIRURGIE MUCCO-GINGIVALE :
1-DÉFINITION:
Friedman (1957) : Ensemble de techniques chirurgicales destinées à maintenir l’intégrité gingivale, à éliminer la traction d’un frein ou à augmenter la profondeur du vestibule.
Selon l’académie américaine de parodontologie en 1977 : c’est l’ensemble des techniques de chirurgies plastiques destinées à corriger ou à modifier les défauts de morphologie ,position et la qualité du tissu gingival entourant la dent .
La CMG intéresse les relations entre la gencive adhérente et la muqueuse alvéolaire (c’est-à- dire la jonction mucco-gingivale ,les freins et l’os alvéolaire )
Miller (1988) : Chirurgie plastique parodontale destinée à corriger et restaurer les défauts gingivaux ou muqueux d’origine endogène ou traumatique.
La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie reconstructive 2-OBJECTIFS :
- Redonner une architecture gingivale déflectrice en préservant ou créant une hauteur adéquate de GA
- Supprimer les freins ou les brides au niveau des bords gingivaux
- Combattre les hypersensibilités dentinaires
- Tenter le recouvrement radiculaire (les récessions)
- Faciliter l’hygiène en donnant au vestibule une profondeur normale
- Améliorer l’environnement péri-implantaire
- INDICATIONS :
- Avant le traitement ODF : pour modifier la position vestibulaire des dents (si une anomalie muccogingivale existe déjà)
- Dans le cas d’une insertion pathologique du frein ou bride qui entraverait l’hygiène
- Persistance d’une inflammation avec destruction évolutive du système d’attache entrainant une récession gingivale malgré un contrôle de plaque optimale de la part du malade
- Lorsque le préjudice esthétique ou la douleur occasionnée par la lésion sont intolérables
- CONTRE INDICATIONS :
Ce sont les mêmes contres indications de toute chirurgie :
- Générales absolues : Leucémie, sujet irradié ……………..
- Générales relatives : grossesse, diabète,……….
- Locales : patient non motivé, fumeur, alcoolique, dent présentant une mobilité degré 4, lyse terminale,……….
- TECHNIQUES DE LA CMG:
- Frénectomie/ Frénotomie
- Vestibuloplastie
- Greffe gingivale libre : greffe épithélio-conjonctive, greffe conjonctive enfouie
- Greffes pédiculées : lambeaux déplacés
- Techniques avancées : RTG ………………..
- PREPARATION INITIALE :
Avant tout acte chirurgical, nous avons recours à une préparation initiale du patient qui conditionne la réussite du traitement.
La chirurgie ne sera envisagée qu’après une réévaluation positive.
- INSTRUMENTATION :
- Plateau de consultation.
- Seringue pour anesthésie avec aiguille et cartouche d’anesthésie avec adrénaline.
- Manche de bistouri BARD-PARKER à lame interchangeable
- Lames à usage unique N°11-12-15
- Bistouris à lame fixe : CRANE KAPLAN – KIRKLAND-ORBAN
- Curettes : CRANE KAPLAN –GARCEY – GOLDMAN FOX
- Décolleurs de Goldman Fox, Ciseaux à gencive , pince hémostatique, pince porte aiguille
- Fil de suture
- Pansement chirurgical.
- Aspirateur salivaire.
- Compresses de gaze.
- Sérum physiologique.
- Frénectomie/ Frénotomie :
Définition du frein:
Est un repli muqueux tendu entre deux structures anatomiques, il contient un réseau dense de fibres collagènes , des fibres oxytalanes, et de tissu conjonctif lâche, mais pas de fibres musculaires . HENRY et COLL 1976. Il existe plusieurs types de freins :
- Frein labial médian supérieur et inférieur
- Le frein lingual
- Les freins latéraux : canins
-Frénectomie: c’est l’excision totale d’un frein y compris son attache à l’os sous jacent .
– Frénotomie : c’est l’incision du frein à son insertion gingivale
Indications :
Parodontales :
- Frein pathologique : lorsqu’il possède une insertion haute ou basse (test de Chaput positif)
- Lorsque le frein présente une hypertrophie
Frein tractant la gencive marginale et/ou entravant l’hygiène
- Frein occasionnant un blanchiment ou un décollement de la papille, et provoquant un diastème
Esthétique : Frein disharmonieux pour l’esthétique
Biomécanique : frein lingual court
Prothétique : Frein entravant le travail prothétique et empêchant la stabilité des prothèses dentaires.
Orthodontique : Frein hypertrophique associé à la fermeture d’un diastème antéro-supérieur.
Buts:
– Orthodontique : éliminer l’étiologie des anomalies et malformations secondaires et prévenir la récidive.
-parodontal :
- créer une zone de GA entre la GM et le frein
- Améliorer l’hygiène
- Favoriser la cicatrisation et cela pour une meilleure adaptation de la gencive contre la paroi dentaire
-Esthétique : d’empêcher la création ou le développement plus important d’une récession parodontale en supprimant les tensions et les tractions exercées par ces freins et ces brides ;
-Prothétique : lorsque les freins et les brides gênants l’insertion de la prothèse
Techniques : il existe plusieurs techniques:
La résection horizontale(Hanacowiez): Procédé simple qui sectionne le frein à la base au fond du vestibule
Allongement par plastie en V: ( Vresse et Netter):Indiqué pour les freins a large base d’insertion. Allongement par plastie en V –Y : d’autant plus efficace que l’angle du V est plus fermé.
Plastie en Z : Le principe est la translation d’un lambeau qui crée un allongement de la suture.
Freinectomie par Plastie en V
Freinectomie par Plastie en Z
Technique de parant:
Qui permet l’allongement par étirement de l’incision en losange. Qui fait l’exérèse du trousseau fibreux inter incisif jusqu’à la papille palatine. Que nous complèterons par une disjonction osseuse intermaxillaire au point incisif.
Protocole opératoire :
- Asepsie du champ opératoire
- Anesthésie de part et d’autre du frein
- Etirement de la lèvre
- Saisir le frein en insérant une pince hémostatique courbe au fond du vestibule (clampage du frein)
- Deux incisions sagittales de pleine épaisseur se rejoignent au fond du vestibule de part et d’autre de la pince
- Une incision horizontale de pleine épaisseur sectionne l’insertion supérieure du frein labial de sa base
- Élimination de la partie réséquée : Plaie losangique
- Disséquer les fibres à l’aide d’un décolleur
- Fenestration périostée : faire une incision horizontale au niveau du périoste
- Nettoyage de la plaie à l’aide de sérum
- Hémostase
- Suture de la muqueuse alvéolaire
- La Pose du pansement qui sera renouvelé au bout de 7 jours
- Prescription médicamenteuse
- Conseils post opératoires
La cicatrisation:
-Au fond du vestibule, elle est dite de première intention ou la mise en contact de la muqueuse sur le parodonte profond élimine presque la phase de détersion.
-Au niveau du triangle: elle est de deuxième intention ou la phase de réparation est retardée par une détersion importante et sa durée est en fonction des caractéristiques de la plaie : superficie, profondeur,….
L’épithélialisation se fait en une semaine
Frénotomie labiale :
Le protocole chirurgical se déroule en quatre étapes comme pour la frénectomie labiale : Asepsie, anesthésie, incision et sutures
- Incision transversale jusqu’au périoste aussi près que possible de la gencive attachée, elle se réalise au bistouri ou au ciseau perpendiculairement à l’axe du frein.
- Prolonger latéralement l’incision sur au moins la longueur d’une dent de chaque côté.
- Suturer.
- Recouvrir la plaie d’un pansement chirurgical.
Bridèctomie :
L’intervention est comparable à celle du frein labial mais souvent plus étendue avec exérèse importante. Elle est indiquée pour les brides pathologiques
Frénoplastie linguale :
Le protocole chirurgical se déroule comme suit :
- Asepsie
- Anesthésie par infiltration de part et d’autre du frein et à la base de la langue.
- Maintenir fermement la langue en traction en la réclinant et visualiser les ostiums des canaux de Wharton afin de ne les léser .
- Insérer le bistouri en très faible profondeur et inciser par des mouvements horizontaux à partir de la pointe de la langue en direction de la base de celle-ci jusqu’à ce qu’elle retrouve une mobilité physiologique
- Une plaie en forme de losange apparait.
- Rapprocher les berges de la plaie en losange et les suturer par des points de suture en « O »
-Faire tirer la langue du patient pour vérifier la bonne libération du frein.
C’est une intervention qui contribue à l’amélioration de la fonction linguale si l’indication est bien posée. Elle est suivie d’une série d’exercices de rééducation linguale.
Freinectomie linguale
- Vestibuloplastie : Approfondissement vestibulaire :
Définition :
Elle consiste à augmenter la profondeur du vestibule peu profond, à fin de supprimer toute tension au niveau de la gencive marginale, et d’obtenir une hauteur adéquate et suffisante de gencive attachée facilitant l’hygiène.
Indications :
- Absence de GA
- Brièveté vestibulaire
- Présence de tables osseuses suffisamment épaisses
- Présence de freins à insertion anormale
Technique :
1-Technique avec fenestration périostée : COSTICH et RAMFJORD 1968 :
- Asepsie
- Anesthésie locale: para apicale
- Réalisation d’un lambeau muqueux à partir de la ligne muccogingivale
- La dissection s’effectue à l’aide d’un bistouri lame N°15 , tenu parallèle à la table osseuse tout en laissant le périoste adhérent à l’os
C’est-à-dire on réalise une incision horizontale le long de la ligne muco-gingivale, la lame doit aller jusqu’au contact osseux .
Une compresse de gaze est placée à la lèvre de l’incision et avec une pression exercée contre le mur alvéolaire, on décolle un lambeau d’épaisseur partielle que l’on descend progressivement vers le fond du vestibule
- Décollement des fibres plus apicalement à l’aide d’un décolleur
- Rinçage avec le sérum physiologique.
- Fénéstration périostée à l’aide d’un bistouri de kirkland perpendiculaire à la table osseuse qui dénude une bande d’os d’environ de 0,5mm .cette fenestration aura pour but de provoquer un rebord de cicatrisation linéaire et une cicatrisation fibroblastique maintenant la ligne muccogingivale plus apicalement
- Bonne hémostase
- Le lambeau est suturé au fond du vestibule
- La pose du Pansement
- Conseils post opératoires
La cicatrisation :
Elle est de deuxième intention, elle s’effectue en deux étapes:
- Remplissage de la plaie par le tissu de granulation qui prolifère à partir des bords de la plaie
- Les cellules épithéliales augmentent de volume durant 2 jours aux bords de la plaie qui migrent à la surface du tissu conjonctif
- Vers le 7 jours, la plaie est recouverte par les cellules
- Au 15ème jours, on a une kératinisation superficielle de l’épithélium avec un accroissement du nombre de fibres conjonctives
- La cicatrisation ne s’achève qu’après 4 à 5 semaines
Vestibuloplastie selon COSTICH et RAMFJORD 1968
Technique d’EDLAN -MEJCHAR 1963 : école Américaine :
Elle procure un approfondissement vestibulaire pouvant aller jusqu’à 4,72 mm dans la région mandibulaire de canine à canine.
- Asepsie du champ
- L’anesthésie
- L’incision à l’aide de la lame N°15 qui commence au niveau de la région marginale : incision horizontale
- Incision verticale à chaque extrémité du champ opératoire en les joignant à l’incision horizontale
- Reclinaison du lambeau: séparer un lambeau muqueux :partiel ou en demi-épaisseur , et le récliner afin de mettre à nu le périoste
- Séparation du périoste de l’os : ainsi que les fibres musculaires qui lui sont attachées pour le transposer à la lèvre.
- Replacement du lambeau muqueux : mettre le lambeau muqueux sur l’os et le suturer sur le bord inférieur du périoste
- Suture du périoste: le bord supérieur du périoste est suturé sur la muqueuse de la lèvre , la ou la première incision horizontale a été pratiquée
- Mise en place du pansement chirurgical (type Coé-PACK)
- 07 jours après, le périoste est recouvert par un épithélium
Vestibuloplastie selon EDLAN -MEJCHAR 1963
La Frénectomie et la vestibuloplastie sont donc des actes simples à réaliser. Il faut, lorsque cela est nécessaire, les intégrer dans le traitement parodontal , prothétique ou orthodontique du patient. Ce sont des actes rapides et efficaces avec des suites post opératoires peu douloureuses.
IV –CONCLUSION :
La chirurgie muco-gingivale a toujours occupé une place particulière au sein de la chirurgie parodontale, intéressant à la fois les tissus superficiels de soutien et l’environnement parodontal, ses résultats cliniques sont visibles par le patient et le praticien. Si le contrôle de plaque est bien maitrisé, ces résultats seront plus spectaculaires.
THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU COMPLEXE MUCCO –GINGIVAL ET DES RECESSIONS PARODONTALES
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.