THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
Différentes Interventions
Lambeau de Widman (Technique Originale)
C’est l’une des premières techniques décrites. Widman a décrit un modèle de lambeau muco-périosté dont le but était d’éliminer l’épithélium de la poche ainsi que le tissu conjonctif enflammé, facilitant ainsi la réalisation d’un nettoyage optimal des surfaces radiculaires. Les avantages de cette technique par rapport à la gingivectomie sont :
- Inconfort postopératoire moins important (cicatrisation première intention).
- Un accès à la surface osseuse.
Technique
- Des incisions de décharge sont réalisées afin de délimiter le site chirurgical.
Des incisions de décharge sont réalisées afin de délimiter le site chirurgical. - Les deux incisions de décharge sont liées par une autre incision qui suit la ligne de la gencive marginale et qui sépare l’épithélium de la poche et le conjonctif enflammé du reste de la gencive.
Les deux incisions de décharge sont liées par une autre incision qui suit la ligne de la gencive marginale et qui sépare l’épithélium de la poche et le conjonctif enflammé du reste de la gencive. Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie. - Le lambeau est décollé à épaisseur totale jusqu’au moins 2-3 mm de la crête osseuse.
- Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie.
- Une plastie osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique.
Fig.1 Des incisions de décharge sont réalisées afin de délimiter le site chirurgical.
- Le lambeau est décollé à épaisseur totale jusqu’au moins 2-3 mm de la crête osseuse.
- Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie.
- Une plastic osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
Fig.2 Les deux incisions de décharge sont liées par une autre incision qui suit la ligne de la gencive marginale et qui sépare l’épithélium de la poche et le conjonctif enflammé du reste de la gencive. Le tissu autour du collet de la dent est éliminé par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie.
Fig. 3 Une plastie osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique.
Une plastie osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique.
Inconvénient
- Dénudation radiculaire.
Avantages
- Un moindre inconfort pour le patient.
- Possibilité de remodelage des défauts osseux.
Lambeau de Neumann (1920)
En 1920, Neumann a inventé une technique dans le but d’améliorer la forme originelle du lambeau de Widman, en utilisant deux incisions de base : « l’incision intrasulculaire et l’incision de décharge ».
Technique
- Une incision intrasulculaire est réalisée.
- Un lambeau est décollé d’épaisseur totale.
- Des incisions de décharge sont effectuées afin de délimiter le site chirurgical.
- La paroi interne du lambeau est curetée afin d’éliminer l’épithélium de la poche et le tissu de granulation.
- Surfacer les racines avec un instrument ultrasonique ou manuel.
- Polir les surfaces dentaires et, si possible, radiculaires.
Sa technique confère une adaptation optimale du lambeau autour des dents, même dans les régions interproximales. Cependant, son inconvénient majeur était la réduction de l’irrigation du lambeau liée aux incisions de décharge.
Pour cette raison, Kirkland, en 1931, a modifié la technique de Neumann en éliminant les incisions de décharge, ce qui confère d’autres avantages plus importants :
- Privilégie l’esthétique (indication au niveau des secteurs esthétiques).
- Le lambeau devient moins invasif (une seule incision intrasulculaire).
- Potentialise la régénération osseuse dans les défauts infra-osseux.
Lambeau de Widman Modifié
Ce lambeau d’accès porte le nom de la première personne à l’avoir décrit en 1918. Des modifications ont été apportées à cette technique par Ramfjord et Nissle en 1974. Le lambeau de Widman modifié est la technique de référence pour le traitement chirurgical des parodontites.
Principe
Élever un lambeau de pleine épaisseur sur 2 à 3 mm afin d’avoir une vision directe sur la surface radiculaire et osseuse à traiter.
Objectifs
- Assainir le parodonte pathologique en accédant visuellement et mécaniquement à des zones difficiles d’accès lors d’un surfaçage à ciel fermé.
- Favoriser le contrôle lors de la réalisation du surfaçage.
- Réduire la profondeur des poches parodontales.
- Recréer un système d’attache physiologique.
- Créer une anatomie facilitant le contrôle de la plaque dentaire.
Indications
- Traitement de parodontites répondant de façon insuffisante au traitement non chirurgical.
- Présence de poches parodontales de plus de 5 mm de profondeur.
- Secteurs prémolo-molaires uniquement.
- Lésions de furcation et anatomie radiculaire rendant difficile l’accès par traitement non chirurgical.
- Résection ou hémisection radiculaire.
- Assainissement parodontal associé à un comblement osseux ou à une régénération tissulaire guidée.
Avantages
- Visibilité du site à traiter favorisant le traitement et le contrôle.
- Cicatrisation de première intention.
- Peu de résorptions crestales.
- Douleurs postopératoires modérées.
Inconvénient
- Technique contre-indiquée en secteur esthétique en cas d’absence de gencive attachée.
Technique Opératoire
- Asepsie.
- Anesthésie locale.
- Incision : Trois incisions sont effectuées :
- 1ère incision : Feston à biseau interne selon le grand axe de la dent (0,5-1 mm du rebord gingival) en fonction de la zone opérée et de l’état inflammatoire des tissus, jusqu’à la crête osseuse.
- 2ème incision : Localisée dans le sulcus gingival autour de chaque dent jusqu’au fond des poches.
- 3ème incision : Horizontale et perpendiculaire au grand axe des dents, située un peu au-dessus de la crête alvéolaire.
- Décollement du lambeau.
- Excision de la collerette de tissus infiltrés.
- Préparation radiculaire : Suppression de tous les dépôts présents sur la racine.
- Repositionnement du lambeau : Les lambeaux sont désépaissis et ajustés sur l’os alvéolaire.
- Sutures : Points de sutures interdentaires.
- Mise en place de pansement chirurgical.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
- Décollement du lambeau.
- 2ème incision : localisée dans le SGD autour de chaque dent jusqu’au fond des poches.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
- 3ème incision : Horizontale et perpendiculaire au grand axe des dents, elle se situe un peu au-dessus de la crête alvéolaire.
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
- Excision de la collerette de tissus infiltrés.
- Préparation radiculaire : cette phase importante permet la suppression de tous les dépôts présents sur la racine.
Lambeau Esthétique d’Accès (LEA)
Cette technique est née du constat d’un préjudice esthétique systématique après assainissement parodontal chirurgical dans les secteurs antérieurs. En effet, l’accès chirurgical par lambeau de Widman induit la perte des papilles interdentaires et accentue l’aspect de « dents longues ». Appelé aussi « lambeau d’accès palatin », le lambeau esthétique d’accès remplace le lambeau de Widman pour le bloc incisivo-canin maxillaire.
Principe
Conserver les papilles dentaires intactes en les élevant intégralement dans le lambeau de pleine épaisseur.
Objectifs
- Lever un lambeau d’assainissement pour traiter les poches profondes tout en limitant l’impact esthétique du traitement.
- Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l’acte chirurgical.
Indication
- Présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire nécessitant un surfaçage à ciel ouvert.
Avantage
- Réduit l’impact esthétique du traitement chirurgical.
Inconvénient
- Difficultés opératoires lors du passage des papilles en vestibulaire.
Technique
- Réaliser les incisions intrasulculaires des dents à traiter avec une lame n° 15.
- Avec une lame n° 12, prolonger les tracés dans le sulcus interdentaire de chaque dent et poursuivre dans le sulcus des faces palatines jusqu’au tiers de la couronne.
- Rejoindre les incisions intrasulculaires au niveau du palais par des incisions en arc de cercle.
- Débuter le décollement en pleine épaisseur avec un décolleur fin en vestibulaire de chaque dent.
- Décoller au niveau des incisions semi-lunaires palatines et faire progresser le décolleur en interpapillaire.
- Faire passer les papilles libérées en vestibulaire, en les poussant avec un fouloir à travers les embrasures.
- Finir le décollement vestibulaire.
- Éliminer le tissu de granulation avec un CK6.
- Surfacer, polir les racines et combler si nécessaire les défauts osseux.
- Replacer les papilles dans leur position initiale en les faisant repasser par les embrasures.
- Suturer par des points en O chaque incision semi-lunaire au niveau palatin.
Lambeau Positionné Apicalement d’Épaisseur Totale
Le lambeau positionné apicalement a été proposé pour conserver le volume de gencive attachée lors de chirurgie d’assainissement. Nabers (1954) fut l’un des premiers à décrire une technique permettant la préservation d’une bande de gencive attachée après chirurgie. En 1962, Friedman soulignait que, à la fin de l’intervention, la totalité du complexe tissulaire mou (gencive et muqueuse alvéolaire) était déplacée en direction apicale.
Technique
- Réaliser une incision à biseau interne. La distance qui sépare le tracé d’incision du rebord gingival vestibulaire/lingual dépend de la profondeur des poches ainsi que de l’épaisseur et de la hauteur de la bande de gencive.
- À chaque extrémité du tracé d’incision primaire, pratiquer une incision de décharge verticale qui s’étend dans la muqueuse alvéolaire, permettant le déplacement apical du lambeau.
- Récliner un lambeau d’épaisseur totale comprenant la gencive et la muqueuse alvéolaire à l’aide d’un décolleur.
- Éliminer la collerette de tissus marginaux comprenant l’épithélium de la poche et le tissu de granulation à l’aide d’une curette.
- Détartrer et surfacer soigneusement les surfaces radiculaires.
- Remodeler la crête osseuse afin de redonner au procès alvéolaire une morphologie physiologique.
- Placer le lambeau au niveau de la crête osseuse remodelée et le maintenir dans cette position.
- Appliquer un pansement si nécessaire, car cette technique ne permet pas toujours une couverture convenable de l’os.
Lambeau Positionné Apicalement d’Épaisseur Partielle (LPAEP)
Cette technique consiste à déplacer l’ensemble d’un lambeau comportant un certain volume de gencive kératinisée en direction apicale.
Principe
Le passage en épaisseur partielle permet d’obtenir une laxité suffisante pour permettre son déplacement et son immobilisation par des points périostés.
Indications
- Aménagement de volume de tissu kératinisé crestal, péri-implantaire et prothétique.
- Allongement coronaire.
- Dégagement chirurgical à visée orthodontique d’une dent incluse.
- Traitement chirurgical des péri-implantites.
Inconvénients
- Cicatrisation de seconde intention douloureuse en postopératoire.
- Non réalisable en absence totale de gencive attachée.
Allongement Coronaire
L’allongement coronaire est une des chirurgies parodontales les plus utilisées, car elle intéresse les disciplines de l’odontologie restauratrice et de la prothèse.
Objectifs
- Recréer un espace suffisant en position apicale d’une restauration dentaire pour permettre la reformation de l’espace biologique.
- Diminuer ou supprimer un sourire gingival (gummy smile).
- Harmoniser la ligne de contour gingival et supprimer les asymétries d’alignement des collets.
- Augmenter la hauteur de couronne clinique.
- Augmenter l’espace inter-arcade et donc la hauteur prothétique disponible.
Principe
- Élévation d’un lambeau d’épaisseur totale pour accéder à la surface osseuse à réséquer, puis passage en épaisseur partielle pour permettre la mobilisation de celui-ci.
- La résection osseuse doit ménager un espace de 3 mm entre la limite de la restauration à réaliser et la crête osseuse pour recréer l’espace biologique. Ces 3 mm correspondent à l’espace chirurgical pré-prothétique dans lequel doit se recréer l’attache épithéliale et l’attache conjonctive tout en ménageant 1 mm de sécurité entre la restauration et la partie coronaire du système d’attache.
Une reconstitution dentaire ne doit jamais empiéter sur l’espace biologique.
Indications
- Carie dentaire ou fracture coronaire profonde ne permettant pas de réaliser une restauration atraumatique pour l’espace biologique.
- Asymétrie antérieure de la ligne des collets, gênant l’esthétique.
- Sourire gingival gênant l’esthétique.
- Résorption radiculaire cervicale externe.
Avantages
- Simplicité de mise en œuvre.
- Un seul site opératoire.
- Résultat prévisible.
- Suites opératoires moyennement douloureuses.
Technique
- Après anesthésie et mesures précises à la sonde parodontale du travail à réaliser, inciser en intrasulculaire ou en biseau interne sur la crête osseuse de la dent à traiter.
- Réaliser les incisions de décharge en allant au-delà de la ligne de jonction mucogingivale tout en respectant la règle des tiers pour protéger les papilles et éviter toute récession.
- Décoller en épaisseur totale jusqu’au tiers du lambeau de façon à visualiser la surface osseuse.
- Dans le cas de biseau interne, inciser la base de la collerette résiduelle afin de la détacher.
- Éliminer la collerette de gencive.
- Inciser horizontalement le périoste et disséquer en épaisseur partielle en direction apicale au-delà de la ligne de jonction mucogingivale.
- Après avoir visualisé et mesuré le volume osseux à réséquer, éliminer celui-ci avec une fraise boule stérile sous irrigation.
- Régulariser la surface osseuse à l’aide d’un ciseau à os manuel.
- Une fois la plastie osseuse réalisée, repositionner le lambeau apicalement à la situation initiale de façon à recouvrir totalement l’os.
- Suturer par des points en O au niveau des décharges. La demi-épaisseur crée un lit mucopériosté immobile fixé à l’os et autorisant l’ancrage des points.
Soins Opératoires
Soins Pré-opératoires
Prescription des Antibactériens
- Il s’agit le plus souvent d’antiseptiques sous forme de bains de bouche (la chlorhexidine est la référence).
- Une antibiothérapie par voie orale peut être prescrite en complément du débridement mécanique.
- On peut y faire appel dans le traitement des parodontites agressives ou sévères, notamment en présence de pus.
- Lorsqu’elle est prescrite, elle doit être ciblée, raisonnée et administrée concomitamment au traitement mécanique.
Précautions en Cas de Risque Hémorragique
- À préciser selon le contexte clinique.
Soins Post-opératoires
- Antalgiques de niveau 1.
- Antiseptiques : Bain de bouche.
- Utilisation d’une brosse à dents post-chirurgicale uniquement dans le secteur opéré, sans brossettes à cet endroit, jusqu’au retrait des fils.
- Brossage avec brosse normale, dentifrice et brossettes dans les autres secteurs.
Conseils Post-opératoires
- Appliquer une poche de glace contre l’œdème post-opératoire pendant 20 minutes. Un œdème associé à une douleur nécessite une consultation.
- Prévenir le patient qu’un hématome peut apparaître.
- Privilégier une alimentation insipide : texture non agressive, froid ou tiède, sans épices, agrumes ou vinaigrette.
- Éviter les sports impliquant des mouvements de la tête ou la natation pendant au moins 8 jours.
Cicatrisation Après Chirurgie
La cicatrisation résulte d’une succession coordonnée d’événements impliquant la migration, la prolifération et l’expression phénotypique d’un grand nombre de types cellulaires. Elle permet le dépôt et le remodelage d’une matrice extracellulaire spécifique du tissu lésé et se divise en trois étapes :
- Inflammation : Étroitement liée à l’hémostase, elle permet la détersion de la plaie et aboutit à la formation d’une matrice spécifique, support de la phase de prolifération.
- Prolifération : Caractérisée par la formation d’un tissu de granulation qui remplace progressivement le caillot de fibrine, accompagnée de la ré-épithélialisation de la plaie.
- Consolidation : Correspond à un remodelage qui se poursuit pendant plusieurs mois, permettant une adaptation fonctionnelle du tissu.
Conclusion
L’élimination de la poche parodontale est devenue plus sûre et accessible grâce aux interventions à lambeaux, mais leur réussite reste conditionnée par un contrôle parfait de la plaque dentaire.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
THERAPEUTIQUE CHIRURGICALE DES PARODONTITES LES LAMBEAUX
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.