Techniques d’avulsions dentaires
Introduction
La réalisation d’extractions dentaires nécessite le respect d’un certain nombre de règles inhérentes à toute pratique chirurgicale.
Les conditions d’installation, la connaissance du matériel et des instruments ainsi que leur utilisation rationnelle sont des éléments qui déterminent une bonne pratique opératoire.
I. Définitions
Avulsion dentaire: L’ensemble des manœuvres permettant de sortir la dent de son alvéole tout en respectant l’intégrité des tissus voisins.
*Extraction dentaire simple:
Définie comme l’acte chirurgical qui consiste à pratiquer l’avulsion d’un organe dentaire sans anomalie de structure, de forme et de position avec un contexte local et général non susceptible de compliquer la réalisation de l’acte.
*Extraction dentaire difficile (chirurgicale):
L’extraction dentaire difficile est définie comme l’avulsion d’une dent en situation normale ou paranormale, dont l’état pathologique, ou la morphologie coronaire et/ou radiculaire, nécessite un geste chirurgical spécifique complémentaire à la technique opératoire de base.
II-Indications de l’extraction dentaire :
- Indication infectieuse:
-Dent délabrée, dent irrécupérable après un traitement endodontique.
- Indication parodontale:
Dent parodontolysée très mobile.
- Indication orthodontique: pour manque de place sur l’arcade, des dents de sagesse responsables de chevauchements.
- Indication prothétique:
Extraction de dents sans valeur prothétique, extraction des dents restantes pour la
réalisation d’une prothèse.
Etape préopératoire:
Préparation du patient:
- La préparation psychologique du patient débute dès son entrée dans la sale d’attente.
- Il est évident qu’attention et explications permettent généralement d’instaurer un climat de confiance nécessaire à la réalisation d’un acte anxiogène.
- Une prémédication sédative n’est pas systématique, elle n’est prescrite que si le praticien juge que son patient à besoin d’une aide médicamenteuse.
Chez l’enfant, toute posologie médicamenteuse doit être adaptée à son poids.
L’opérateur doit être habillé d’une casaque stérile qu’il aura revêtue avec l’aide d’un assistant
après avoir préalablement pratiqué un lavage soigneux des mains.
Face au risque de contamination en particulier virale, le port des gants à usage unique, d’un
masque et de lunettes de protection est devenu indispensable.
Lorsque ce risque est connu, le doublage des gants est conseillé.
Etape per-opératoire
- Position du patient :
- Demi-assis pour les dents inférieures.
- Couché pour les dents supérieures.
La tête reposant toujours sur un plan ferme pour garantir son immobilité
- Position de l’opérateur:
-pour les dents maxillaires, l’opérateur doit se placer en
position 7h et 9h
–pour les dents mandibulaires de l’hemiarcade gauche le praticien se place en position 7 h et 9h
-pour les dents mandibulaires de l’hemiarcade droite ,le
praticien se place en position 9h et 12h
- L’opérateur dispose un champ propre sertissant sans oppression le cou du patient, maintenu par un système adhésif ou une pince à champ, recouvrant les épaules et descendant jusqu’au- dessous de la ceinture.
- L’asepsie du champ opératoire : L’asepsie est obtenue par le rinçage de la cavité buccale ou le badigeonnage de la région à anesthésier à l’aide d’une solution antiseptique. Exemple : Dakin
- Le temps anesthésique: c’est un temps indispensable, il constitue un préalable sans lequel aucun acte chirurgical ne peut être réalisé.
Le produit et la technique anesthésique seront choisis en fonction de l’état général du malade et de la situation de la dent sur l’arcade. l’anesthésie sera locale ou locorégionale.
Matériel utilisé :
-Une seringue à cartouche.
-Des aiguilles stérilisables : courtes pour injection locale et longues pour injection loco- régionale.
- Des cartouches d’anesthésiques.
- Le temps dentaire: Il comporte 3 étapes avec une instrumentation spécifique :
-Syndesmotomie -Luxation – extraction proprement dite.
La protection des tables osseuses
La protection des tables au niveau du secteur maxillaire postérieur droit
La protection des tables au niveau du secteur maxillaire antérieur
La protection des tables au niveau du secteur maxillaire postérieur gauche
La protection des tables au niveau du secteur mandibulaire postérieur droit
La protection des tables au niveau du secteur mandibulaire antérieur
La protection des tables au niveau du secteur mandibulaire postérieur gauche
A.Syndesmotomie : (Syndesmo: desmodonte, tomie: couper) Cette opération consiste à sectionner l’attache épithéliale et les ligaments alvéolo-dentaires en insérant la pointe du syndesmotome faucille entre la dent et la gencive .
Instrumentation :
“syndesmotome”,c’est un instrument manuel et tranchant:
Utilisation:
Le syndesmotome sera tenu comme un stylo, avec un point d’appui.
B/Luxation ou élévation: Elle consiste à luxer ou mobiliser la dent dans son alvéole, C’est un temps essentiel de l’extraction qu’il ne faut jamais escamoter sous peine de provoquer des fractures osseuses ou radiculaires.
Une élévation bien conduite permet de réaliser 70 à 90% de l’extraction, et constitue pratiquement l’unique moyen d’extraire les dents à l’état de racines.
Instrumentation:
-Elévateurs droits pour les dents maxillaires
-Elévateurs coudés pour les dents mandibulaires
Roy, Droit et pon
Utilisation : partie travaillante (concave) contre la dent à extraire, partie convexe en appui sur la dent adjacente ou l’os alvéolaire à mobilisation et élévation de la dent à extraire = sorte de bras de levier.
ATTENTION:
- Ne pas mobiliser la dent adjacente ;
- Ne pas s’appuyer sur une dent couronnée ou ayant une atteinte paro
C. L’avulsion dentaire proprement dite : C’est le retrait de la dent de son alvéole. Si les temps précédents ont été respectés, la prise au davier ou avulsion
de la dent se résume bien souvent à une simple cueillette.
Les daviers : Un davier comporte 3 parties:
Les mors: Paille active ou spécifique, ils sont lisses ou striés sur leur face interne, avec ou sans pointe à leur extrémité (ergot), les pointes correspondent toujours à une furcation interradiculaire.
Les branches: Partie commune, qui permet à l’opérateur d’agir sur les mors, la face externe des branches est striées, pour assurer une meilleure tenue du davier.
La charnière: C’est une articulation simple et stable qui permet d’ouvrir ou de fermer les morts du davier.
Instrumentation : – Daviers droits pour les dents du maxillaire.
– Daviers coudés pour les dents de la mandibule.
A – Extraction des dents maxillaires : Le davier est tenu dans la main droite. Tandis que la main gauche maintient le maxillaire (ce sera le contraire pour les gauchers), la crête alvéolaire est maintenue entre le pouce et l’index.
- Au maxillaire droit, le pouce est du côté vestibulaire, l’index en palatin.
- Au maxillaire gauche, c’est l’inverse, le pouce est du côté palatin et l’index en vestibulaire.
- le groupe incisivo-canin :
le davier sera enfoncé sous la gencive sans serrer les mors de façon exagérée, on effectuera un mouvement de rotation dans les deux directions jusqu’à ce que la dent se détache de son alvéole.
Le davier utilisée est droit et comporte des mors non jointifs.
Figure: Avulsion des incisives supérieures. Delpachitra S, Sclavos A, Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
Figure : Avulsion de la canine maxillaire. . Delpachitra S, Sclavos A, Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
Pour les prémolaires :
Le mouvement est généralement un mouvement de vestibulo-palatin.
Pour la 2 premolaire qui comporte une seule racine, on effectuera une légère rotation avec un mouvement vestibulopalatin.
Figure : Avulsion des prémolaires supérieures. . Delpachitra S, Sclavos A, Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
Pour les molaires:
Le davier a la forme convexe, les mors comporte un ergot sur l’un des mors, on enfonce les mors des daviers qui comportent l’ergot dans la furcation et un mouvement de vestibulo-palatin avec accentuation des
Figure : Avulsion des molaires supérieures. . Delpachitra S, Sclavos A, Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
B -Extraction des dents mandibulaires : En générale, les mors des daviers pour les dents mandibulaires présentent un angle droit avec le manche.
- Pour le groupe incisivo- canin:
Les surfaces des mors des daviers doivent être étroites, un mouvement de rotation dans les deux directions associé à un mouvement vestibulo- lingual + traction de bas en haut.
Figure : Avulsion des incisives mandibulaires. . Delpachitra S, Sclavos A,
Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
- Pour les prémolaires : Les mouvements de légère rotation + traction.
Figure : Avulsion des prémolaires mandibulaires. . Delpachitra S, Sclavos A, Kumar
R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
- Pour les molaires : Les mouvements de bascule en dehors et en dedans associés a des mouvements de traction de bas en haut.
Figure : Avulsion des molaires mandibulaires. . Delpachitra S, Sclavos A, Kumar R. Principals of dentoalveolar extractions. Wiley Blackwell; 2021
- Le temps alvéolaire : Ce temps consiste à vérifier l’alvéole, à la recherche d’un fragment(s) dentaire(s) ou osseux.
Tout fragment d’os alvéolaire doit être retiré par curetage, qui intéressera le fond et les parois de l’alvéole, le curetage permet aussi d’éliminer les débris de tissus de granulation.
Les instruments utilisés pour le curetage Sont appelés “curettes” , elles peuvent être coudés ou droites.
Faire mordre le patient fortement sur une compresse enroulée entre l’arcade supérieure et inférieure au niveau du site d’extraction
Extraction des dents de lait:
Étant donnée leur facilité d’extraction apparente, l’extraction peut être pratiquée de façon hâtive.
L’extraction dentaire doit être précédée d’un examen radiographique pour s’assurer de la présence du germe, de son emplacement et de ses rapports avec la dent temporaire.
- La technique doit être rapide et douce à la fois.
- L’extraction est facile en cas de rhizalyses.
- La luxation et le curetage sont à évités sous peine de provoquer une lésion du germe
sous-jacent.
Technique de l’extraction complexe :
L’extraction complexe consiste à extraire la dent par voie chirurgicale On distingue deux types d’extraction complexe :
Alveolectomie, et la section interradiculaire
Alvéolectomie :
C’est une opération qui consiste à dégager de l’os alvéolaire pour permettre une extraction d’une dent résiduelle (alvéolo=os alvéolaire, tomie=couper).
Elle est indiquée dans le cas des racines sous muqueuse lorsque leur extraction par la technique simple est impossible.
- Une anesthésie locale, éventuellement associée à une locorégionale notamment pour les secteurs molaires mandibulaires.
- Une incision intrasulculaire (un bistouri à lame 11 ou 15) accompagnée ou non d’un trait de décharge mésiale. Le but étant d’obtenir un lambeau mucopériosté à base large facile à repositionner lors du temps de fermeture. L’incision au collet prolonge environ d’une dent de part et d’autre du site d’intervention.
- Décollement du lambeau mucopériosté: s’effectue en partant du trait de décharge mésial (s’il est pratiqué) et progresse par cheminement de long des collets dentaires en s’enfonçant progressivement vers le fond du vestibule.
- Alvéolectomie proprement dite: après le décollement et le chargement du lambeau à l’aide d’un écarteur, l’opérateur creuse une gouttière dans l’os alvéolaire vestibulaire grâce à l’instrument rotatif muni de la fraise adéquate. Il réalise une véritable ostéotomie latérale.
- Avulsion, révision alvéolaire et fermeture du site par des sutures hermétiques.
- Traitement médical : antibiotique, antalgiques.
La séparation des racines :
Elle est indiquée surtout lorsque survient une fracture d’une couronne bi- ou pluriradiculée.
La séparation du pont reliant les deux racines se fait à l’aide d’un instrument rotatif (turbine ou pièce à main) jusqu’au septum interradiculaire.
L’extraction des deux racines ainsi séparées sera plus facile à réaliser, le reste des différents temps de l’extraction seront conduit de la même façon que pour une extraction dentaire.
Conseils post-opératoires :
-Eviter le tabac, alcool ,ou boissons chaudes
-Proscrire les bains de bouches pendant 24 heures, les salicylés (car ces produit contiennent de l’aspirine qui peut provoquer une hémorragie)
-Adopter une alimentation semi-liquide et froide pendant les premières 24heures, puis molle et tiède pendant une semaine.
– Prescrire un antalgique : type Paracétamol pour diminuer les douleurs post-extractionnelles, un antibiotique lorsqu’il existe un risque d’infection associée.
V/ Les complications des extractions dentaires :
L’acte opératoire peut être conduit dans de bonne conditions pour le patient et pour le praticien, comme il peut se solder de suites opératoires difficiles, parfois même sévère qui risqueraient de laisser un mauvais souvenir au patient et au praticien.
Les complications immédiates
- Les complications muqueuses:
La muqueuse peut être lésée lors des différentes temps d’extraction, suite à un dérapage d’instrument causé par:
- Des conditions anatomo-physiologiques difficiles ex: trismus
- Des mouvements et des réactions incontrôlés du patient.
- Une mauvaise utilisation des instruments: manque de points d’appui.
- Traumatismes labiaux suite à une traction prolongée sur la commissure labiale à l’aide de l’écarteur
- Les complications dentaires:
a /Fracture de la dent à extraire: Fait suite à :
- Un défaut de luxation de la dent.
- Dent ankylosée.
- Couronne fragilisée par la carie ou par un volumineux amalgame.
Conduite à tenir: Continuer prudemment l’extraction ou alvéoloctomie
b/ Fracture de l’apex:
Plus fréquente, lors d’extraction d’une dent très anciennement dépulpée du fait de l’ankylose, ou en présence d’apex particulièrement rétentif (apex coudé, racines divergentes)
Conduite à tenir:
- Vérifier l’intégrité des racines après toute extraction
- Rincez l’alvéole
- Si l’apex est facilement accessible et mobile, il sera extrait avec un instrument adéquat
- S’il est profondément enfoui et non mobile: abstention thérapeutique et reprendre l’extraction ultérieurement.
c/Fracture et mobilisation de la dent adjacente:
Fait suite d’une manœuvre mal adaptée lors de l’extraction, sa couronne peut se fracturer, une reconstitution peut être lésées.
Conduite à tenir:
Bonne maitrise du geste opératoire Reconstitution de la dent fracturée
- Complications osseuses:
a. Fracture des rebords alvéolaires:
Il s’agit le plus souvent de fragments de parois alvéolaires fracturés, luxés, ils peuvent être important et atteindre les sections des dents voisines.
Conduite à tenir: Disséquer le fragment mobile, régulariser les bords alvéolaire et suturer.
- Accidents nerveux:
Étiologie :le plus souvent piqûre accidentelle lors de l’anesthésie. Conduite à tenir: Vitaminothérapie B
Corticothérapie
- Complications hémorragiques:
L’hémorragie vasculaire:
– Due à une incision profonde
- Fait suite parfois à une fracture de la tubérosité.
- Suite à un dérapage des instruments.
- Une luxation mal adaptée
– Un traumatisme lors de l’anesthésie tronculaire.
Conduite à tenir:
- Enlevé le fragment osseux fracturé – Suturer – Assurer une compression durable.
Les complications post-opératoires:
Il existe plusieurs complications post-opératoires secondaires aux extractions dentaires dont les principales sont les paresthésies, les infections, les saignements post-opératoires et les perforations sinusales.
Il est possible grâce à des techniques appropriées et une bonne évaluation des risques envisageables de contourner ces imprévus.
Conclusion :
Il faut savoir que l’extraction est un art qui nécessite aussi bien la douceur que la force et le praticien est un artiste dont les geste doivent répondre à la précision, la compétence et le charisme .
Techniques d’avulsions dentaires
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“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
Techniques d’avulsions dentaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.