Systeme Implantaire

Système Implantaire

Introduction

Il existe actuellement sur le marché diverses formes d’implant, et aucune ne peut être considérée comme idéale. Chaque forme présente des avantages et des inconvénients qu’il convient d’utiliser dans certaines situations cliniques et d’éviter dans d’autres. Chaque système implantaire propose des implants avec des caractéristiques macrostructurales et microstructurales différentes.

I. Caractéristiques macrostructurales des implants

Morphologie implantaire

Lors du développement de l’implantologie orale, de nombreuses formes d’implant ont été proposées (lames, cylindres ou vis). Actuellement, l’implant en forme de vis s’est imposé comme le plus pertinent. Un implant est divisé en trois parties, de coronaire à apical : le col, le corps et l’apex. Chacune de ces parties possède des spécificités et des rôles distincts. On définit la morphologie de l’implant selon la forme du col, la forme du corps et son architecture (en une ou deux parties).

1.1. Le col

Le col constitue une zone de jonction entre l’implant proprement dit et le pilier. Son positionnement au niveau de la crête osseuse (« bone level ») ou au niveau gingival (« tissue level ») est une caractéristique importante qui modifie les procédures chirurgicales (deux temps ou un temps). Cette partie fait l’objet de toutes les attentions car sa morphologie, sa hauteur et son état de surface influencent grandement la morphologie, la santé et la tonicité des tissus mous.

• Le col droit : Il s’agit de la forme de col implantaire des premiers implants vis décrits par Brânemark et repris par de nombreux systèmes implantaires. La hauteur du col peut varier de 0,75 mm à 1,5 mm en fonction du fabricant.
• Le col évasé : Correspond à une augmentation du diamètre de l’implant au niveau du col par rapport au corps de l’implant. Ce choix dans le dessin apporte une meilleure stabilité primaire. Il est particulièrement indiqué dans un os de faible densité ou lors d’une mise en charge immédiate (Glauser et al. 2005). Il permet également une meilleure gestion des tissus mous environnants et une obtention d’un profil d’émergence harmonieux.
• Le col large du type XP (extra large platform) : L’élargissement du col entraîne celui du diamètre de la base prothétique par rapport au diamètre du corps implantaire. Cette forme autorise une implantation dans un site non compatible avec l’insertion d’un implant de large diamètre (Davarpanah et al. 2005).
• Le col à conicité inversée : Le diamètre du col de l’implant est inférieur au diamètre du corps implantaire, permettant la préservation des corticales en offrant un volume osseux supplémentaire à ce niveau.
• Le col intégrant la platform-switching : On parle de platform-switching quand il existe un décalage entre le diamètre du col implantaire et celui du pilier prothétique (le diamètre du pilier est inférieur au diamètre du col). Ce simple décalage semble permettre une moindre perte osseuse verticale au niveau crestal (Grunder et al. 2005).
• Le col présentant des microspires : Au lieu d’être plan, le col présente des microspires. Cela semble participer à une meilleure rétention de l’os crestal et une meilleure répartition des contraintes au niveau de la crête osseuse (Hanson, 1999 et 2003).
• Le col transgingival (transmuqueux) : Ce type de col est présent sur des implants posés en un seul temps chirurgical. Le col transgingival se trouve en position juxta-gingivale lors de la pose de l’implant. La jonction pilier-implant n’est plus à proximité de la crête osseuse mais près de l’émergence gingivale.

1.2. Le corps implantaire

Le corps définit la forme de l’implant et comprend les spires qui assurent la stabilité primaire et jouent un rôle dans la dispersion des forces (Hansson, 1999 ; Shin et al., 2006).

1.2.1. Forme du corps implantaire

Les trois formes les plus répandues sont les implants à vis cylindriques, les implants à vis cylindro-coniques et les implants à vis coniques (Bartolucci et al., 2006). Initialement cylindriques, les implants dentaires sont aujourd’hui coniques ou cylindro-coniques, ce qui permet d’optimiser la stabilité primaire et la répartition des contraintes dans le tissu osseux.

• L’implant à vis cylindrique : Il s’agit de la forme la plus ancienne, la plus standard et qui présente le recul clinique le plus important (Adell et al., 1990).
• L’implant à vis cylindro-conique : Ce type d’implant est constitué d’un corps cylindrique et d’un apex conique. Ces implants possèdent une meilleure stabilité primaire par compression périphérique de l’os au niveau de la zone conique. Ils sont indiqués lors de densité osseuse faible, mais il est démontré qu’ils entraînent plus de contraintes sur la zone crestale et donc plus de phénomènes de cratérisation (Petrie et al., 2005).
• L’implant à vis conique (anatomique) : Le diamètre du corps implantaire est décroissant dans le sens corono-apical. Sa forme, qui s’apparente à celle d’une racine naturelle, est particulièrement intéressante dans le cas d’extraction suivie d’implantation immédiate ou en présence de concavité vestibulaire, de convergence radiculaire ou d’obstacles anatomiques (Missika et al., 2003).

1.2.2. Morphologie des spires

Les spires de l’implant ont des caractéristiques morphologiques différentes d’un système implantaire à un autre et parfois également en fonction de leur localisation à la surface de l’implant. Les premiers implants vissés avaient une morphologie des spires homogène et régulière, mais de nombreuses recherches ont permis de faire évoluer ces morphologies en modifiant la profondeur des spires, leur angulation symétrique ou asymétrique, et récemment, la topographie du pas de vis entre le col et l’extrémité apicale. Ces modifications successives ont permis de trouver cliniquement une augmentation de la stabilité implantaire primaire.

1.3. L’apex

L’apex prolonge et termine le corps de l’implant. Cette partie peut être active ou passive, plate ou arrondie, présenter des spires ou non.

Morphologie de la connexion implantaire

La connectique implantaire (ou connexion implantaire) est un élément usiné présent dans tous les systèmes implantaires à deux étages, assurant la jonction implant-pilier prothétique. Deux types de connexion existent actuellement :

• Les connectiques externes : Ces connectiques sont les premières qui ont été utilisées en chirurgie implantaire. La connexion se fait en dehors de l’implant : la partie mâle est constituée par la plateforme de l’implant et la partie femelle par le pilier. Il existe plusieurs types d’interfaces (hexagone, octogone, créneaux…). La connexion externe hexagonale est la plus ancienne, mise au point par le Pr Brânemark. Elle se caractérise par un plateau en forme d’hexagone qui surmonte le col de l’implant et qui vient s’emboîter dans le pilier. Au centre de cet hexagone, on retrouve un pas de vis qui permet de solidariser l’implant et le pilier.
• Les connectiques internes : Ce sont actuellement les plus utilisées car elles présentent beaucoup de qualités mécaniques, ainsi qu’un meilleur rendu esthétique pour la future prothèse implanto-portée. La connexion se fait dans le corps de l’implant, le pilier prothétique constitue la partie mâle et l’implant la partie femelle. Cette connexion n’a pas pu être envisagée au tout début de l’implantologie car l’épaisseur des murs qu’elle laisse subsister dans le corps de l’implant était trop faible (< 0,5 mm). Des modifications de l’alliage utilisé et une amélioration des propriétés mécaniques l’ont fiabilisée. Divers types de connexions internes existent (hexagone, octogone, en cône morse…).

Une autre notion entre en jeu dans la classification des connexions : la notion de connexion active ou passive :

• Les connexions passives : Un système de connexion est dit passif lorsque la pièce prothétique se positionne sans forcer dans ou sur l’implant. Il existe un léger espace entre les composants qui ne sont solidarisés que par une vis.
• Les connexions actives : Une connexion active suggère l’insertion du pilier en force dans l’implant, y apportant de la friction. Il s’agit essentiellement de type « cône morse ». Dans ce type de connexion, il n’y a plus obligatoirement de vis.

Dimensions implantaires (diamètre et longueur)

Diamètre implantaire

De façon simplifiée, on peut décrire trois catégories de diamètres implantaires :

• Implants de diamètre réduit (< 3,4 mm) : pour les incisives mandibulaires et certaines incisives latérales maxillaires.
• Implants de diamètre standard (3,75 à 4,1 mm, variable selon les marques) : pour les incisives maxillaires, prémolaires et éventuellement les canines.
• Implants de gros diamètre (> 4,5 mm) : pour les molaires et éventuellement les canines.

Le choix du diamètre implantaire se fera en fonction des paramètres suivants :

• Volume osseux résiduel ;
• Espace disponible dans le sens mésio-distal et vestibulo-lingual ;
• Espace prothétique disponible ;
• Facteurs biomécaniques ;
• Profil d’émergence prothétique et anatomie de la dent à remplacer.

Le choix de la longueur d’implant se fait après étude radiographique. Il dépend de la hauteur osseuse disponible. Il faut respecter les distances de sécurité par rapport aux éléments anatomiques à risque.

II. Caractéristiques microstructurales des implants

Matériaux utilisés

Les fabricants proposent régulièrement des implants fabriqués dans des matériaux autres que le titane : le tantale, la zircone, l’alumine, etc. Les études concernant leur biocompatibilité à court, moyen et surtout long termes sont peu nombreuses par rapport à celles concernant le titane.

Le titane et ses alliages

Le titane est l’un des métaux les plus compatibles car il présente peu de phénomène de corrosion en présence de fluides physiologiques : le titane s’oxyde instantanément dès qu’il est en contact avec l’air, formant une couche d’oxyde de titane qui empêche les molécules biologiques d’être en contact avec le métal, ce qui permet une bonne résistance à la corrosion et une excellente biocompatibilité. Il existe plusieurs types de titane en fonction de la pureté du matériau :

• Sous forme pure : Le titane commercialement pur (Ti-cp) comporte des impuretés ou éléments sous la forme de traces, de l’ordre de 1 % (N, C, H, Fe et O). Il existe 4 grades de titane-cp qui se distinguent par leur teneur en impuretés. Plus le grade est important, plus la teneur en oxygène est forte. La présence d’élément-traces augmente les propriétés mécaniques.
• Sous forme d’alliages : Des éléments tels que l’aluminium, le vanadium, le palladium, le nickel… sont ajoutés en quantité plus importante selon l’utilisation de l’alliage de titane. Actuellement, c’est en tant qu’alliage que le titane est le plus souvent utilisé : Ti6Al4V (Grade 5) est composé de 90 % de titane, 6 % d’aluminium pour augmenter les qualités mécaniques, et 4 % de vanadium pour améliorer la résistance à la corrosion.

La zircone

La zircone présente aussi une grande résistance à la corrosion et une bonne biocompatibilité. Le choix est lié principalement à l’esthétique et au prix.

Les états de surface

Un traitement de surface consiste à modifier la surface obtenue au terme de l’usinage par des techniques additives ou soustractives mettant en jeu des procédés physiques ou chimiques, parfois les deux, afin d’augmenter les propriétés biologiques de la surface implantaire et les propriétés physiques de l’interface implant/os pour permettre une meilleure ostéo-intégration. Suivant le ou les procédés utilisés, on aura des rugosités de différentes tailles. Ainsi, il est observé qu’un état de surface rugueux favorise l’adhésion cellulaire (Kieswetter, 1996), stabilise le caillot sanguin, vecteur de cicatrisation osseuse, et augmente la différenciation cellulaire des ostéoblastes (Davies, 1998).

De récentes expérimentations ont utilisé des biomolécules telles que des médiateurs de l’adhésion cellulaire (collagène de type I et III) et des facteurs de croissance dans le but de stimuler la croissance osseuse dans les zones pauvres en quantité et qualité osseuse. Des antibiotiques ont également été incorporés afin de prévenir les infections bactériennes lors de leur libération progressive dans le péri-implant.

III. Accastillage prothétique

On appelle accastillage l’ensemble des accessoires nécessaires à la réalisation des empreintes et des prothèses sur implants.

Transferts d’empreinte (piliers d’empreinte)

Le transfert d’empreinte est un élément métallique usiné, utilisé dans la phase d’empreinte afin d’enregistrer précisément la situation de l’implant et son transfert sur le maître modèle au laboratoire. Il est spécifique aux divers diamètres implantaires et à la technique d’empreinte retenue (pick-up ou pop-in).

Analogues d’implant (répliques d’implant)

Les analogues sont des pièces en acier, usinées. L’une des extrémités de l’analogue, qui est connectée au transfert d’empreinte, est une reproduction à l’identique de la tête de l’implant. L’autre extrémité de l’analogue est incluse dans le modèle en plâtre.

Piliers prothétiques

Un pilier prothétique est une pièce vissée ou transvissée dans l’implant, qui constitue la partie par laquelle vient se fixer la couronne prothétique. Il existe différents types de piliers prothétiques dont les caractéristiques générales sont les suivantes :

• Les piliers standards préfabriqués : Ces piliers possèdent une morphologie standard pouvant s’adapter à la grande majorité des patients avec un résultat similaire. Ils sont proposés en différents diamètres et hauteurs en fonction du diamètre de l’implant, mais aussi de la hauteur de la muqueuse péri-implantaire. Le pilier peut être droit ou angulé, ce dernier est utilisé pour corriger les différences d’axes implantaires et prothétiques et les petites erreurs de positionnement.
• Les piliers coulés ou surcoulés :
• Piliers coulés : Une pièce complètement calcinable est modelée avec de la cire, le tout est recouvert d’un revêtement puis coulé dans le métal souhaité. Ils sont fortement déconseillés, car ils ne permettent pas un ajustement parfait sur la base de l’implant après coulée.
• Piliers surcoulés : La base est usinée, elle est surmontée d’une gaine en plastique calcinable, qui peut être modifiée par addition de cire et surcoulée dans un métal précieux compatible avec la base. Ces piliers permettent de rattraper des situations difficiles grâce à des angulations importantes.
• Les piliers personnalisés par CFAO : Il s’agit d’un système de fabrication assistée par ordinateur. Le pilier est usiné par fraisage numérique à partir d’une pièce contenant un polygone qui s’adapte à la tête de l’implant. Ce sont actuellement les piliers leaders, en termes de qualité d’état de surface et de précision par usinage, qui peuvent aussi permettre la gestion des incompatibilités de parallélisme mineures à majeures, rattrapant ainsi les axes mais aussi les profils d’émergence.

Conclusion

Il est important de connaître les différentes variantes morphologiques implantaires qui s’offrent au praticien pour ne pas se perdre dans l’offre des fournisseurs et ainsi faire le bon choix en accord avec la situation thérapeutique.

Références bibliographiques

• Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF. Manuel d’implantologie clinique. Rueil-Malmaison : CdP collection JPIO, 1999.
• Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Rajzbaum PH, Davarpanah K, Demurashvili G. Manuel d’implantologie clinique – Concepts, intégration des protocoles et esquisse de nouveaux paradigmes, 3e édition. Éditions CdP, coll. JPIO, 2012.

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