Structures anatomiques impliquées en anesthésie locales et locorégionales

Structures anatomiques impliquées en anesthésie locales et locorégionales

1. INTRODUCTION

Le plus important pour un patient dans notre pratique de médecine dentaire, est de ne pas sentir de douleurs lors de nos différentes interventions.

Les anesthésies locales et locorégionales sont très largement utilisées en médecine dentaire.

Une connaissance et une compréhension de l’anatomie est nécessaire afin de réussir l’anesthésie et éviter ses éventuelles complications.

C’est la suppression transitoire et réversible de la sensibilité dans un territoire donné par un blocage de toute transmission nerveuse.

• elle peut être locale, si le produit anesthésique est porté sur les terminaisons nerveuses.
• ou régionale si le produit est porté sur un tronc nerveux.

Souvent on utilise l’association des deux types « loco-régionale »

2. LE SQUELETTE CRANIO-FACIAL

Les os de la tête sont représentés par les os du crâne et les os de la face Les os du crâne sont au nombre de 8 :

• Pariétal et temporal qui sont pairs
• Frontal, éthmoïde, sphénoïde et occipital sont impairs Les os de la face sont au nombre de 14, ils se divisent en :
• Mâchoire supérieure: maxillaire, zygomatique, palatin, unguis, cornet inferieur, os nasal qui sont paires et le vomer qui est impair
• Mâchoire inférieure représentée par la mandibule (seul os mobile de la tête)

1.  Maxillaire :C’est un os pair, forme la majorité du squelette de la face, Sa forme est pyramidale, il contient une cavité : sinus maxillaire, Il forme la majorité du palais dur par ses processus palatins,Son bord inférieur contient les dents supérieures
2.  Mandibule Os impair, forme la mâchoire inférieure,

En forme de fer à cheval, tous les muscles masticatoires ont une insertion au niveau de la mandibule, Formé par un corps (corpus) et deux branches montantes (ramus, rami).

3. LE SYSTEME NERVEUX est formé de :
   • Système nerveux central : comprend l’encéphale (cerveau, cervelet, tronc cérébral) et la moelle épinière
   • Système nerveux périphérique : composé de nerfs rachidiens (31 paires) et les nerfs crâniens (12 paires)

L’ensemble de la sphère buccale est innervée par des branches du cinquième nerf crânien (V) : le nerf trijumeau.

• Ce nerf trijumeau est le plus volumineux des nerfs crâniens.
• Il est principalement sensitif mais il comporte un contingent moteur qui innerve les muscles élévateurs de la mandibule.
• Le nerf trijumeau apparaît à la face antéro-latérale de la protubérance du tronc cérébral en deux faisceaux, un gros faisceau sensitif et un petit faisceau moteur.
• Il forme rapidement le ganglion trigéminal.
• De ce ganglion vont émerger trois branches sensitives (d’où le nom de trijumeau) :
  • Le nerf ophtalmique (V1)
  • Le nerf maxillaire (V2)
  • Le nerf mandibulaire (V3)
    • Innervation du maxillaire
• Elle est assurée par le nerf maxillaire (V2).
• Le nerf maxillaire émerge du ganglion de Gasser et sort du crâne en passant par le foramen rond de l’os sphénoïde, traverse la partie supérieure de la fosse ptérygo-palatine puis

s’engouffre dans le sillon infra-orbitaire qui se poursuit par le canal infra-orbitaire.

• Il devient alors le nerf infra-orbitaire.
• Ses branches collatérales sont le nerf ptérygo-palatin et les nerfs alvéolaires supérieurs (postérieurs, moyen et antérieur).
• Le nerf ptérygo-palatin.
• Il nait du nerf maxillaire dans la fosse ptérygo-palatine. Il est formé de 1 à 3 filets qui forment une sorte de plexus et passent sur la face latérale ou antérieure du ganglion sphéno-palatin et donnent des branches terminales:

• Les nerfs nasaux supérieurs qui innervent exclusivement la cavité nasale.
• Le nerf naso-palatin qui passe par la partie postérieure du septum de la cavité nasale, rejoint le canal incisif et innerve le quart antérieur de la muqueuse palatine et la muqueuse rétro-alvéolaire en regard des incisives.
• Le nerf grand palatin s’engage dans le canal grand palatin et innerve la moitié antérieure du palais osseux.
• Les nerfs petits palatins qui se distribuent à la moitié postérieure du palais osseux et au voile du palais.
• Les nerfs alvéolaires supéro-postérieurs :

• Généralement au nombre de 2 ou 3, ils naissent du nerf maxillaire au niveau du sillon infraorbitaire.
• En descendant, les nerfs se dédoublent ; certains pénètrent dans l’os pour innerver les molaires maxillaires, les autres longent la face postérieure de l’os maxillaire en direction de la tubérosité pour innerver les muqueuses et les gencives.
• Dans certains cas, les racines des molaires sont très divergentes et le sinus maxillaire volumineux, les fibres nerveuses innervant les racines palatines ont alors un trajet très médian.
• Pour réussir l’anesthésie dans ce cas là, il faudra procéder à une injection rétro-tubérositaire haute.
• Le nerf alvéolaire supéro-moyen :

• Il est inconstant mais reste présent très fréquemment. Il naît du nerf maxillaire au niveau de la jonction du sillon infra-orbitaire et du canal infra-orbitaire.
• Il descend le long de la paroi externe du sinus maxillaire vers son territoire d’innervation qui comprend les prémolaires et de façon inconstante la racine mésio-vestibulaire de la première molaire maxillaire.
• Le nerf alvéolaire supéro-antérieur :

• Il émerge du nerf maxillaire au niveau du canal infra-orbitaire (il émerge donc strictement du nerf infra-orbitaire).
• Il descend vers le plancher des fosses nasales où il laisse un contingent nerveux pour l’innervation sensitive de la muqueuse des fosses nasales et se dirige vers les alvéoles canine et incisives.
• Innervation de la mandibule

• Elle est assurée par le nerf mandibulaire (V3) qui émerge du ganglion de Gasser.
• Ce nerf se divise presque immédiatement en deux troncs.
• D’une part le tronc postérieur, qui est le support du contingent moteur, assure notamment l’innervation des muscles masticateurs.
• D’autre part le tronc antérieur est le support du contingent sensitif.
• Ses branches sensitives sont :

• Le rameau buccal qui innerve la peau et la muqueuse jugale.
• le nerf auriculo-temporal innerve l’articulation temporo-mandibulaire, l’auricule, le méat acoustique externe, la membrane tympanique, la glande parotide et la peau de la région temporale.
• le nerf lingual se détache assez haut dès la sortie du trou ovale et se dirige vers la loge submandibulaire avec le muscle stylo-glosse et il se place directement sous la muqueuse orale à hauteur de la troisième molaire mandibulaire.

Il gagne ensuite la loge sublinguale et la face latérale de la langue où il est en rapport étroit avec le canal de Wharton. Il innerve l’isthme du gosier et la tonsille, les deux tiers antérieurs de la langue, les glandes submandibulaire et sublinguale, la gencive des dents antérieures et la muqueuse du plancher oral.

• le nerf alvéolaire inférieur est la plus grosse branche du tronc antérieur.

Il chemine à la face interne de la mandibule, et pénètre dans le canal dentaire au niveau de l’épine de Spix. Il se distribue aux racines des dents de l’arcade inférieure et à la gencive adjacente.

Au niveau du foramen mentonnier il se divise en deux branches terminales :

• le nerf mentonnier ( qui innerve la lèvre inférieure et le menton)
• le nerf incisif (qui rejoint incisives et canines inférieures).
  • Système de Vascularisation

• Vascularisation superficielle Elle est assurée par une branche collatérale de l’artère carotide externe : l’artère faciale.
• Vascularisation profonde Elle est assurée principalement par

• l’artère linguale
• l’artère maxillaire.

LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

1. -GENERALITES

• L’anesthésie est le premier temps de toute intervention odontologique.
• Elle permet de supprimer la sensibilité.
• L’anesthésie permet une amélioration qualitative de la pratique dentaire :
• L’anesthésie augmente la rentabilité et évite les pansements successifs.
• L’anesthésie locale ou régionale supprime, en même temps que la douleur, toute les sensibilités mais n’abolit pas la conscience.
• Elle agit au niveau des voies sensitives périphériques en provoquant la section physiologique transitoire et réversible du nerf :

• soit au niveau terminal dans le cas d’une anesthésie locale
• soit au niveau d’un tronc nerveux dans le cas d’une anesthésie régionale.

• Les anesthésiques locaux sont les médicaments les plus utilisés dans notre profession.
• Ces produits sont capables d’interrompre la conduction nerveuse au niveau de tous les tissus nerveux, cette action est réversible avec restitution de la fonction nerveuse.
• ​
• L’agent anesthésique porte sur un territoire limité et agit sur les rameaux terminaux des nerfs dentaires.
• L’anesthésie permet une insensibilité, limitée à quelques dents, et intéresse la gencive, le ligament et la pulpe.
• Les différentes sensations disparaissent dans l’ordre suivant :

• Douloureuse
• thermique d’abord le chaud puis le froid
• tactile.

2 types d’anesthésiques locaux:

• Les anesthésiques de surface
• Les solutions injectables

2. Les anesthésiques de surface

Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération

• Exemple: l’éthylène (chlorure d’éthyle) ; sa principale indication est l’incision des collections purulentes.

Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard.

L’action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs).

• L’effet antalgique du froid est connu depuis longtemps, mais ne fut réellement utilisée qu’à partir de la deuxième moitié du XIX^e siècle.
• Indications

Dent très mobile (Temporaire ou Permanente) Incision d’un abcès superficiel

Pré-anesthésique

3. Les solutions injectables

Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches ou boites La cartouche contient

• La molécule anesthésique
• Le vasoconstricteur
• Les conservateurs

1/La molécule anesthésique

• STRUCTURE CHIMIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX
• La classification des anesthésiques locaux est basée sur les structures des molécules anesthésiques

Ces molécules anesthésiques sont toutes des bases faibles qui possèdent 3 parties :

1. Un pole lipophile : structure aromatique responsable des propriétés anesthésiques (fixation

,diffusion, activité)

2. Une chaine intermédiaire: conditionne le métabolisme (durée d’action ,toxicité)
3. Un pole hydrophile: dérivé amine conditionnant l’hydrosolubilité et la fixation protéique.

Selon la structure de cette chaîne intermédiaire, on classe les anesthésie locaux

• Amides
• Esters
• Le mode d’action

La conduction de l’influx nerveux est liée aux modifications du gradient électrique transmembranaire en raison des mouvements ioniques en particulier sodiques Na+ et potassique K+

• La fibre nerveuse au repos présente un potentiel d’action électrique (PA) lié à des mouvements ioniques passifs à travers la membrane axonale et via un canal Na+.
• L’influx nerveux provoque une dépolarisation, c’est-à-dire une entrée massive de Na+
• Repolarisation progressive par sortie de K+
• Phase réfractaire
• Les anesthésiques locaux bloquent la conduction de l’influx nerveux le long de la fibre nerveuse.

Ils préviennent la dépolarisation de la membrane en inhibant le flux sodique entrant

• Propriétés physico-chimiques
• Les propriétés chimiques des anesthésiques locaux qui vont déterminer leur activité sont: –
  • La liposolubilité: augmente avec le nombre de carbones sur l’anneau aromatique ou l’amine tertiaire
  • La constante d’ionisation (pKa): détermine la proportion d’anesthésique local ionisé et non ionisé
  • Le degré de liaison protéique

• Caractéristiques de l anesthésique locale

1- La puissance de blocage La puissance de blocage est fonction de la liposolubilité

2 – La durée d’action est conditionnée par la liaisons aux protéines (amide)

3- Le délai d’installation dépend de la quantité de base neutre au voisinage du nerf

• Pharmacocinétique:

• Résorption :dépend du site d’injection et de sa vascularisation, de la dose ,de la nature du produit, de la masse graisseuse et de l’adjonction d’un vasoconstricteur.
• Distribution : La concentration sanguine dépend de la quantité du produit administrée, de la vitesse de résorption vasculaire , de la distribution tissulaire, du métabolisme

(biotransformation) et de l’élimination du produit.

• Métabolisme : -Les

Amino-esters sont hydrolysés par les pseudo cholinestérases plasmatiques et les estérases tissulaires.

Les amino-Amides sont métabolisés au niveau du foie et les métabolites subissent eux- mêmes une conjugaison hépatique.

• Elimination: Essentiellement rénale sous forme dégradée(95%) et non dégradée(5%) .
• FACTEURS MODIFIANTS L’ACTIVITE DES AL
• Site d’injection:

• L’acidose diminue la diffusion et augmente la toxicité.
• L’addition d’un vasoconstricteur prolonge la durée d’action ,diminue la vitesse de résorption et la toxicité.
• Le métabolisme:

• L’hyperthermie augmente le métabolisme et l’élimination des agents amides .
• L’insuffisance hépatique sévère ,la diminution du débit hépatique augmentent la durée d’action et la toxicité des amides .
• Le déficit en pseudo cholinestérases augmente la durée d’action et la toxicité des esters.
• L’ insuffisance rénale prolonge l’action des A-L
• L’insuffisance cardiaque ,l’état de choc ,les bêtabloqueurs et la ventilation augmentent la toxicité des anesthésiques locaux Amides.

2/Les vasoconstricteurs

Les anesthésiques locaux ont tous une action vasodilatatrice, celle-ci est compensée par des vasoconstricteurs.

• Rôle des vasoconstricteurs permettent:

• diminuer la résorption de la molécule,
• augmenter la durée de l’anesthésie
• diminuer le saignement pendant les actes chirurgicaux.
• Eviter les effets allergisants
• Effets des vasoconstricteurs

• Vaso- constriction
• Hyperglycémiante
• Hypertensive.
• Entraîne une tachycardie
• Broncho-dilatateur
• Utérus : contraction et relâchement
• Mydriase
• Augmentation du péristaltisme buccal
• Diminution du péristaltisme intestinal

a. L’adrénaline

Est le produit le plus utilisé ; l’adrénaline compense l’action dépressive des anesthésiques locaux sur le cœur et la circulation en agissant sur les récepteurs adrénergiques α, β1 et β2 et tout le système sympathique.Utilisé à des concentrations de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)

L’Adrénaline “Contre-Indications” Les hypertendus /Les diabétiques /Les coronariens/ Les hyperthyroïdiens /cardiopathie

• b. La noradrénaline

• L’effet prédominant est sur les récepteurs α, elle a peu d’effet sur le rythme cardiaque.
• Elle entraîne une forte vasoconstriction, elle a peu d’effet sur le muscles cardiaque et ne modifie pas la glycémie.

3/Les conservateurs

• a. Le parabens

Se sont des esters de l’acide para-hydroxybenzoïque

Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur utilisation se fait de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont actuellement en caoutchouc de synthèse.

• b. L’acide éthylène-diamine-tétra-cétique (EDTA)

Utilisé comme désoxydant

Il a pour rôle de désactiver les réactions d’oxydation due aux rayons ultraviolets

• c. Les sulfites

Se sont des sels de l’anhydride sulfureux (SO2)

Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant, ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires (E221, E222…)

• Effets généraux des Anesthésiques locaux
• Le système nerveux central:

• Ils traversent la barrière hémato-méningée
• Action anti convulsivante (à faible dose)
• Agitation ,logorrhée, confusion délire (à moyenne dose)
• Coma ,dépression respiratoire (à forte dose)
• Le système cardiovasculaire:
• Dépression cardiaque globale à forte dose
• système respiratoire:
• Stimulation initiale centrale puis dépression et arrêt respiratoire (forte dose)
• Muscles:
• Diminution de la transmission neuromusculaire à des doses élevées
• Tube digestif:
• Action spasmolytique sur les voies biliaires ,nausées ,vomissements d’origine centrale.
• INCIDENTS ET ACCIDENTS DES ANESTHESIQUES LOCAUX
• ALLERGIE:
• Rarement aux anesthésiques ,sauf pour les dérivés esters
• TOXICITE NEUROLOGIQUE
• Observées aux concentrations élevées :

• Bénigne: vertiges, désorientation.
• Moyenne: agitation ,céphalées ,bourdonnement d’oreille,contractions musculaires.
• Grave :convulsions avec ou sans prodromes(surdosage ou injection intravasculaire)
• TOXICITE CARDIOVASCULAIRE

• Hypotension artérielle par vasodilatation et chute du débit cardiaque
• Troubles du rythme ,malaise vagale ou lipothymie(baisse du débit sanguin cérébral
• Arrêt cardiocirculatoire
• TOXICITE LOCALE
• Bonne tolérance ,rares névrites
• INCIDENTS ET ACCIDENTS DES ANESTHESIQUES LOCAUX
• INCIDENTS LIES A L’ADRENALINE

• Ischémie locale par vasoconstriction
• Effets généraux en cas de passage dans la circulation: angoisse ,tremblements.
• INCIDENTS TECHNIQUES

• Lésions traumatiques : hématomes,lésions nerveuses ,douleurs à l’injection(liquide froid ou injection rapide),trismus ,paresthésies.
• Complications infectieuses :matériel séptique , foyer infectieux (alvéolite) traversé par l’aiguille
• Fractures d’aiguilles
• CRISE D’ASTHME
• Gêne respiratoire,douleur thoracique,cyanose,agitation
• Présentation ,Posologie, Indications des Principaux Anesthésiques Locaux

1/LIDOCAINE :

• Presentation et dose maximum:

-0,5-1 et 2% sans adrénaline

dose max=300 mg (adulte);5mg/kg(enfant)

-1/200000 avec adrénaline

dose max=500 mg (adulte) et 6-7 mg /Kg (enfant)

-xylocaine visqueuse 2% dose =2-3 ml (adulte)

• Indication :

-infiltration

-blocs périphériques (solution0,5adrénaliné)

-xylocaïne visqueuse :anesthésie buccale

• Présentation ,Posologie, Indications des Principaux Anesthésiques Locaux

2/MEPIVACAINE :

• Présentation et Posologie maximum:

1 à 2 %

• Indications:
• Infiltration :dose max =200 mg (adulte)

-Blocs périphériques :dose max=400 mg (adulte)

3/ROPIVACAINE :

• Présentation =0,2-0,75 et 1%
• Indications :infiltration, blocs périphériques
• Posologie maximum:-150 mg (adulte)

-2,5 à 3 mg (enfant > 12 ans )

Structures anatomiques impliquées en anesthésie locales et locorégionales

  Une occlusion équilibrée est cruciale pour la santé bucco-dentaire à long terme.
Le contrôle de la plaque dentaire reste la clé de la prévention des parodontopathies.
L’utilisation correcte de la digue en caoutchouc améliore la qualité des soins endodontiques.
Une anamnèse détaillée permet d’éviter de nombreuses complications en chirurgie orale.
Les matériaux dentaires évoluent rapidement, nécessitant une veille technologique constante.
La gestion du stress pré-opératoire fait partie intégrante de la relation patient-praticien.
L’analyse céphalométrique reste un outil fondamental en orthodontie diagnostique.
 

Structures anatomiques impliquées en anesthésie locales et locorégionales