Stratégies Thérapeutiques & Notions de Consentement Éclairé en Implantologie

Stratégies Thérapeutiques & Notions de Consentement Éclairé en Implantologie

Introduction

La stratégie thérapeutique en implantologie consiste en la mise en place d’un arbre décisionnel permettant de traiter un cas clinique donné et fait référence aux différents protocoles chirurgicaux et différents concepts prothétiques choisis après une analyse rigoureuse.

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I. Stratégies Chirurgicales

1. Nature du Site Implantaire

Deux situations sont possibles :

• Site post-extractionnel
• Site cicatrisé

2. Moment de la Pose Implantaire

Trois situations peuvent se présenter en fonction des changements morphologiques, histologiques et dimensionnels de l’alvéole extractionnelle au cours du temps :

• Implantation immédiate :
  La pose d’implant, immédiatement après l’extraction dentaire, n’est possible que si cette dernière est réalisée de façon atraumatique. En effet, la persistance de l’os alvéolaire vestibulaire après l’extraction est une situation très favorable à l’obtention d’un résultat esthétique final.
• Implantation différée précoce :
  Dans les sites post-extractionnels, certaines écoles préfèrent l’implantation différée précoce à l’implantation immédiate. Elle consiste à poser les implants dans des sites en voie de cicatrisation, c’est-à-dire 6-8 semaines après l’extraction.
• Implantation différée :
  Elle est mise en œuvre lorsqu’il est nécessaire de passer par une étape de préservation ou de reconstruction de la crête alvéolaire avant d’implanter. C’est le cas lors d’une infection aiguë, d’une déficience marquée de la table vestibulaire ou s’il est nécessaire de rétablir au préalable un volume osseux adéquat.

3. Protocole Chirurgical

A. Chirurgie Implantaire Conventionnelle avec Lambeau

• Protocole en deux temps chirurgicaux (Technique enfouie) :
  Pour garantir des taux de succès élevés, l’implantologie moderne selon Brånemark exigeait une approche chirurgicale en deux temps. Elle devait se conformer à la technique de la mise en nourrice, avec des implants en deux pièces, c’est-à-dire implant et pilier transmuqueux séparés. Cette solution réduit considérablement les risques de perturbation de la stabilisation primaire de l’implant.
• Premier temps chirurgical :
  Il consiste en la mise en place de l’implant qui est ensuite recouvert d’une vis de couverture et enfoui sous la muqueuse.
• Deuxième temps chirurgical :
  La muqueuse supra-implantaire est excisée. La vis de couverture est remplacée par une vis de cicatrisation adaptée qui permet de guider la cicatrisation muqueuse.

• Protocole en un temps chirurgical (Technique non-enfouie) :
  Une des premières évolutions du protocole fut la chirurgie en un temps. En effet, certains chercheurs, dont Schroeder, ont démontré que l’enfouissement de l’implant n’est pas une condition sine qua non à son ostéo-intégration. Dans la technique chirurgicale pour les implants non enfouis, la mise en place de l’implant est identique. La différence réside dans l’exposition directe (mise en place immédiate d’une vis de cicatrisation), sans mise en nourrice de l’implant durant l’ostéo-intégration. L’implant n’est pas alors isolé du milieu buccal car exposé par l’intermédiaire de la vis de cicatrisation. De plus, il n’est pas exempté de toutes les forces biomécaniques car les muscles périphériques (tels que les joues et la langue) seront à son contact. Cependant, certaines situations peuvent faire préférer un protocole en deux temps chirurgicaux au praticien :
• Mauvaise stabilité primaire, afin d’éviter la sollicitation de l’implant par la langue, les joues ou encore le bol alimentaire ;
• Environnement biomécanique défavorable : parafonction (bruxisme…), insertion musculaire à proximité immédiate de l’implant, port d’une prothèse amovible pendant la phase de temporisation ;
• Hygiène bucco-dentaire insuffisante ;
• Exigences esthétiques, si le profil des tissus mous est difficile à anticiper avec précision, ou encore si la gencive présente un déficit en quantité et en qualité (l’enfouissement permet de recréer de meilleures conditions préparatoires à une augmentation ultérieure du volume des tissus mous, par greffe osseuse ou de tissu conjonctif) ;
• Aménagement tissulaire, si une augmentation tissulaire est prévue afin d’éviter une exposition précoce et donc une perte de volume osseux régénéré.

• Protocole chirurgical en un temps :
  Ce protocole permet de se dispenser de l’enfouissement de l’implant. Il consiste en la mise en place de l’implant qui est tout de suite recouvert par une vis de cicatrisation. Ce protocole est originellement réalisé avec des implants en une pièce, c’est-à-dire que l’implant et son col en une seule pièce sont au contact des tissus durs et de la gencive. Cependant, ce protocole peut aussi s’appliquer à des implants en deux pièces prévus pour un protocole en deux temps chirurgicaux mais posés selon un protocole en un temps chirurgical.

B. Chirurgie Implantaire sans Lambeau (Technique « Flapless »)

La chirurgie implantaire sans lambeau consiste à forer la crête édentée directement au travers de la muqueuse. Ainsi, la technique « flapless » fait l’objet de discussions depuis plusieurs années entre praticiens : trop risquée et dangereuse pour certains, bénéfique et avantageuse pour d’autres. Cette technique comporte de gros risques de complications si elle n’intègre pas de guide chirurgical ; le manque de précision est alors très important, il s’agit d’une chirurgie complètement « à l’aveugle ».

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II. Stratégies Prothétiques

Plusieurs options sont possibles et se divisent en deux grandes familles : fixe ou amovible.

1. Prothèse Fixe

Le terme « prothèse fixe » concerne les situations où la prothèse ne peut être démontée que par le praticien. On distingue, selon le type de connexion, deux types de prothèses fixes : scellée ou vissée.

• Prothèse implantaire scellée :
  Le principe est de visser un pilier prothétique sur l’implant et de sceller un élément prothétique (couronne ou bridge) sur celui-ci.
• Prothèse vissée :
  Le principe est de visser une couronne ou un bridge soit directement sur l’implant, soit par l’intermédiaire d’un pilier droit ou angulé.

Le choix de sceller ou de visser la prothèse fixe résulte d’indications liées à leurs avantages et à leurs inconvénients ainsi qu’aux habitudes des praticiens.

2. Prothèse Amovible Stabilisée

Le terme « prothèse amovible » recouvre toutes les situations où le patient peut lui-même retirer sa prothèse. Il existe différents moyens (attachements) pour stabiliser la prothèse. Ils sont de type mécanique (souvent en forme de boutons-pression ou barre de conjonction) ou magnétique.

3. Choix Thérapeutique en Fonction du Type d’Édentement

• Édentement total :
• Prothèse complète fixée implanto-portée ;
• Prothèse complète fixée sur pilotis ;
• Prothèse amovible complète supra-implantaire.
• Édentement postérieur :
• Prothèse implant-portée scellée ;
• Prothèse implant-portée transvissée.
• Édentement partiel antérieur :
• Prothèse implanto-portée scellée.

4. Mode de Temporisation

La temporisation en implantologie est définie comme la phase prothétique entre l’édentation et la pose de la prothèse d’usage. Quatre situations peuvent se présenter :

• Temporisation immédiate fixe implanto-portée :
  Elle consiste à solliciter biomécaniquement le ou les implants fraîchement posés en leur faisant supporter la prothèse provisoire qui sert à la temporisation. Pour cela, il faut que la stabilité primaire soit suffisante (≥ 30 Ncm). Cette situation est optimale pour les tissus mous car la cicatrisation des tissus durs et mous a lieu simultanément. Les tissus mous peuvent entamer le processus de maturation après la chirurgie autour d’un cadre coronaire défini. Cela permet de constituer l’architecture des papilles et du profil d’émergence.
• Temporisation fixe dento-portée (bridge collé) :
  Le ou les implants ne sont pas sollicités biomécaniquement par la prothèse de temporisation car la stabilité primaire des implants est insuffisante, on désire protéger une augmentation de tissu dur, ou le protocole requiert une mise en nourrice de l’implant. La prothèse s’appuie sur les dents naturelles adjacentes et prend la forme d’un bridge collé. La cicatrisation a lieu en nourrice ou autour du pilier de cicatrisation. L’architecture gingivale sera initiée ultérieurement lors de la phase de la prothèse temporaire implanto-portée.
• Temporisation amovible :
  Lorsqu’aucune des solutions précédentes n’est applicable, il faut recourir à la temporisation amovible pour assurer la période de transition pendant que l’ostéo-intégration se met en place. Elle est loin d’être optimale car elle risque de solliciter mécaniquement les implants en train de se consolider dans le tissu osseux et ne permet pas de débuter le façonnage des tissus mous. On utilisera de préférence une prothèse amovible à châssis métallique.
• Aucune temporisation :
  Dans le secteur antérieur, cette solution est rarement choisie. Elle concerne davantage les secteurs postérieurs.

Différents types de temporisation en thérapeutique implantaire :
A. Prothèse amovible partielle ;
B. Bridge collé ;
C. Bridge provisoire fixé ;
D. Couronne transitoire sur implant.

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III. Consentement Éclairé

La judiciarisation de l’activité médicale a montré la nécessité d’informer le patient sur la nature des soins envisagés, leur durée, mais aussi sur leurs conséquences à court et moyen terme. Il est nécessaire de donner une information claire, détaillée et précise sur l’acte lui-même, mais aussi sur les complications les plus fréquentes : risque infectieux, perte de l’implant, descellement des prothèses. Il est également souhaitable d’expliquer au patient les exigences en termes de suivi et de maintenance d’un tel traitement.

Tous ces éléments pourront figurer sur un document remis au patient et signé par lui, dont un double figurera dans le dossier.

Exemple d’un Consentement du Patient

Les différentes informations ci-dessous doivent vous permettre de mieux comprendre la spécificité du traitement implantaire, comme cela vous a été expliqué :

• La mise en place chirurgicale d’implants est possible mais, comme pour toute technique chirurgicale, la garantie de succès « absolu » ne peut être assurée.
• Cependant, en cas d’échec de l’ostéo-intégration dans la phase pré-prothétique, c’est-à-dire avant la prise des empreintes, de nouveaux implants seront implantés sans frais.
• Des traitements classiques par prothèse fixée (bridge) ou prothèse adjointe (amovible) pourraient être possibles dans votre cas.
• Des contrôles radiographiques et cliniques réguliers sont absolument indispensables (j’autorise également la prise des clichés diapositives nécessaires au suivi clinique et à l’enseignement).
• Une hygiène péri-implantaire rigoureuse est indissociable de la réussite du traitement.
• Il pourra être nécessaire, en fonction du cas, de ne porter aucune prothèse pendant 2 à 3 semaines suivant la phase chirurgicale.
• Le devis remis et expliqué par le Docteur a été accepté.

Je soussigné(e),
certifie avoir pris connaissance des contraintes liées au traitement, qui m’ont été exposées ci-dessus par le Docteur.

Docteur : ______________
Patient(e) : ______________
Le : ______________
Le : ______________

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Conclusion

La stratégie thérapeutique découle d’une analyse globale du cas clinique, incluant l’anamnèse et l’examen clinique et radiologique. Cependant, en thérapeutique implantaire, comme pour tout traitement médico-chirurgical, la loi impose au praticien de recueillir, au préalable, le consentement éclairé de son patient.

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Stratégies Thérapeutiques & Notions de Consentement Éclairé en Implantologie

  La médecine dentaire exige une précision et une rigueur constantes pour garantir des soins optimaux.
Les étudiants en odontologie doivent maîtriser l’anatomie dentaire avant de pratiquer des interventions cliniques.
Les praticiens doivent se tenir informés des dernières avancées technologiques pour améliorer leurs traitements.
Une bonne communication avec le patient est essentielle pour établir un climat de confiance et de compréhension.
L’asepsie et la stérilisation sont des piliers incontournables pour prévenir les infections en cabinet dentaire.
La planification thérapeutique permet d’optimiser les résultats et d’éviter les complications postopératoires.
Les formations continues sont indispensables pour maintenir ses compétences à jour en médecine dentaire.
 

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