Stratégies thérapeutiques et Notion de consentement éclairé en traitement implantaire
- Introduction
La stratégie thérapeutique autrement dit le choix des différents protocoles chirurgicaux et des différents concepts prothétiques doivent avoir comme objectif final la réalisation d’une prothèse fonctionnelle et esthétique.
- Procédures ou protocoles chirurgicaux.
Stratégies thérapeutiques et Notion de consentement éclairé en traitement implantaire
Un certain nombre d’impératifs chirurgicaux doivent être pris en compte :
2. 1.Protocole d’aménagement tissulaire (voir cours « aménagement tissulaire »
2.2. Techniques pose d’implant
2.2.1. Techniques conventionnelles
- Elévation du lambeau et mesure de l’épaisseur osseuse vestibulo-linguale
- Forage à travers le guide chirurgical statique pour optimiser la position implantaire
- Marquage du point d’impact par une fraise boule ou un foret pointeur
- Réalisation du forage sous irrigation continue(Les séquences de forage sont adaptées aux différentes qualités/ densités osseuses)
- Mise en place de l’implant
- Technique en deux temps chirurgicaux (implant enfouis)
La technique enfouie (technique en deux temps) préconisée par Branemark est majoritairement conseillée par la plupart des concepteurs Elle a l’avantage de mettre l’implant en nourrice pendant la période d’ostéointegration, à l’abri : du milieu externe, des contraintes fonctionnelles ou parafonctionnelles et notamment de la prothèse provisoire.
Protocole Une vis de couverture correspondant au diamètre de l’implant est mise en place le jour de la pose. Le lambeau est suturé bord à bord, sans tension par un point en X ou un surjet passé selon l’étendue du site opératoire. Après la phase de mise en nourrice qui dure deux à quatre mois, on procède au désenfouissement de l’implant
- Technique non enfouie : technique en un temps
L’approche en un temps chirurgical est toujours préférable à l’approche en deux temps chez les patients partiellement édentés car elle évite une deuxième intervention, raccourcit la durée du traitement et en réduit le coût.
Protocole Un pilier de cicatrisation correspondant au diamètre de l’implant et à l’épaisseur des tissus mous est visé sur l’implant, dont son positionnement vertical est supra-crétal, le lambeau est ensuite adapté autour des piliers et suturé sans tension par des points matelassés verticaux afin d’obtenir un positionnement stable des tissus mous.
- Techniques avancées
- Extraction et implantation immédiate
- Flapless : est une technique sans lambeau non invasive. Le but de mettre en place des implants sans incision ni décollement des tissus mous. Parmi les inconvénients ; la non visualisation directe du tissu osseux sous-jacent.
- Règles de positionnement tridimensionnel de l’implant
- Sens mésio-distal
Un minimum de 1.5 mm entre une dent et un implant et un minimum de 03mm entre les implants
- Sens apico-coronaire : Le col de l’implant doit être situé entre 01 et 03 mm des collets des dents adjacentes.
- Sens vestibulo-palatin : Préserver minimum de 02mm de corticale en vestibulaire de l’implant
3. Stratégies prothétiques
- Prothèse unitaire
- Bridge
- Une prothèse partielle amovible peut être acceptée par le patient à la condition d’être parfaitement stabilisée par suffisamment d’implants sur lesquels des systèmes d’attachements permettent de stabiliser une prothèse amovible (stellite, totale.. ) Le volume osseux disponible, l’occlusion, les exigences prothétiques et la demande esthétique du patient guident le choix prothétique.
- Prothèse vissée
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Indications
- un espace inter arcades réduit < 7mm
- Profil d’émergence de l’implant doit être compatible avec la couronne (accès à la vis)
Avantages
- Un démontage très aisé de la prothèse;
- Des connexions par l’intermédiaire de piliers usinés ;
- L’absence d’utilisation d’un ciment de scellement.
Inconvénients :
- Anatomie occlusale altérée.
- Profil d’émergence anatomique parfois difficile à réaliser
- Emergence des vis sur les surfaces occlusales.
- Prothèse scellée
Indications : compatible avec un espace interarcades> à 7 mm
Avantage:
- Respect de l’anatomie des surfaces occlusales prothétiques.
- Profil d’émergence anatomique.
- Le ciment de scellement facilite une adaptation passive de l’armature.
- Résistance à la fracture élevée des vis ;
- Équilibration occlusale facilitée.
Inconvénients :
- Difficulté de démontage.
- Risque de débordement du ciment de scellement en sous-gingival)
4. Maintenance implantaire
Objectif:
- Maintenir à long terme les résultats esthétiques et fonctionnels obtenus ;
- Prévenir l’apparition de complications aussi bien biologiques que biomécaniques ;
- Intercepter les problèmes éventuels en les traitant le plus tôt possible
La maintenance consiste en :
- l’observation des tissus péri-implantaires. Elle permet de mettre en évidence l’existence d’une inflammation des tissus, de récessions (apparition des piliers, voire des spires), et parfois d’une fistule.
- La palpation des tables osseuses externe et interne. permet parfois de mettre en évidence des déhiscences vestibulaires et/ou palatines, mais peut aussi provoquer une suppuration et/ou une douleur.
- Le sondage : permet de déterminer la profondeur de poche, mais peut surtout provoquer un saignement qui révèle la présence d’un site actif de maladie péri implantaire.
- L’examen radiographique : permet d’objectiver la présence ou l’absence de perte osseuse et, dans la plupart des cas, de faire un diagnostic différentiel entre une mucosite et une péri-implantite
- L’examen de la supra-structure prothétique est nécessaire pour contrôler le vissage/dévissage, les surcharges occlusales
La fréquence des séances de maintenance doit être individualisée en fonction du risque de chaque individu à développer une complication péri-implantaire. Il faut donc distinguer :
- Les risques liés au patient : tabac, antécédents de maladie parodontale, dextérité pour le nettoyage, maladie systémique, etc.
- Les risques liés à l’implant : position tridimensionnelle, proximité implantaire, anatomie prothétique, état de surface, etc.
- Les risques liés au site implantaire : quantité et qualité des tissus péri-implantaires, santé parodontale
Consentement éclairé
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« Ceci constitue une obligation médico-légale. L’intervention peut alors être programmée. »
- Historique
Origine du droit au consentement du patient.
Après les horreurs de la seconde guerre mondiale, le concept philosophique et religieux de dignité humaine a pris une place éminente dans le droit des Nations.
La dignité de la personne humaine constitue le fondement des droits de l’homme. C’est ainsi que la Déclaration universelle des droits de l’homme (DUDH) adoptée le 10 décembre 1948 par l’Assemblée générale des Nations Unies proclame que tous les membres de la famille humaine possèdent une « dignité inhérente » (Préambule) et dispose que « tous les êtres Humains naissent libres et égaux en dignité et en droits »
II y a cinquante ans, les médecins n’hésitaient pas à imposer aux malades, parfois sans explication, ce qu’ils jugeaient être bon pour eux, et cette attitude était socialement acceptée.
Dans les années soixante, des recherches médicales violant les libertés individuelles et l’intégrité des personnes remettent en cause le fait de les laisser seuls juges des actions à entreprendre sur les patients ou les sujets de recherche,
L’exigence d’obtenir le consentement des sujets avant de les soumettre à des procédures de recherche et le consentement des patients avant d’entreprendre des interventions sur leur corps est devenue le moyen de rétablir l’équilibre délicat entre l’impératif du respect des personnes d’une part, et les impératifs du progrès techno-scientifique et du pouvoir médical d’autre par
Actuellement le souci d’informer les patients, et d’obtenir leur adhésion aux actes de soins de recherche qu’on leur propose, est devenu la norme.
« Le consentement libre et éclairé se déroule entre le professionnel et le patient et les engage tous les deux »
- Qualités fondamentales du Consentement éclairé (CE)
Pour être valable, le consentement doit posséder trois qualités fondamentales : être libre, éclairé et continu.
- Essentiellement, le consentement doit être donné librement par le participant, c’est-à-dire volontairement et sans pression médicale, familiale ou sociale,
- Il doit aussi être donné de façon éclairée, c’est-à-dire que le participant à une compréhension raisonnablement complète de l’objet de la recherche, de ses risques et de ses bénéfices potentiels et qu’il détient toutes les informations nécessaires pour prendre une décision en toute connaissance de cause.
- Enfin, le consentement doit être continu, c’est-à-dire que le chercheur doit s’assurer de son maintien tout au long de la recherche.
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Comment ?
Selon le code de déontologie médicale, information “claire” signifie information “intelligible”. Elle doit être simplifiée par rapport à un exposé spécialisé, évitant un langage trop technique et des détails superflus.
Le praticien a souvent un rôle pédagogique (docteur vient du verbe latin docere qui signifie enseigner, instruire) qui suppose simplification, répétition, échange
. Il peut être difficile de faire comprendre une situation complexe, il peut falloir la simplifier sans travestir la réalité, il faut s’assurer que le patient saisit ce qu’on lui explique, lui laisser poser des questions complémentaires, lui proposer de reformuler ce qu’il a compris.
- Modalités d’obtention du consentement
Consentement écrit
- Le consentement est généralement ORAL car le contrat médical est par tradition un
Contrat oral. »
- « Le consentement doit être attesté soit par une signature sur un formulaire soit par un autre moyen approprié, consigné par le chercheur. »
- Le consentement écrit a pour objectif de protéger le patient. C’est la preuve écrite qu’il a été informé et qu’il a librement consenti. Cette forme de consentement n’est obligatoire que dans certaines circonstances (prélèvements d’organes, recherche biomédicale, pose d’implants dentaires„.etc,)
Avant de donner son consentement aux soins, le patient doit bénéficier d’informations loyales, claires et adaptées à son degré de compréhension de la part des équipes soignantes et médicales tout en étant libre de toute pression ou contrainte.
Donner son consentement éclairé implique de connaître les alternatives thérapeutiques envisageables, c’est-à-dire les autres moyens de traiter le(s) problème(s) de santé rencontré(s) avec leurs avantages et leurs inconvénients…
C’est sur la base de cet échange que le patient pourra accepter ou refuser ce que préconisent les professionnels de santé. Ces derniers devront obligatoirement respecter la volonté du patient
- Cas particuliers de consentement exprimés par un tiers
Dans certains cas, il est difficile, voire impossible, de demander à un patient d’exprimer personnellement son consentement avant un acte de soin :
- les patients mineurs, en particulier les jeunes enfants : ce sont alors les parents ou les représentants légaux qui donnent le consentement,
- les patients majeurs sous tutelle : l’expression du consentement éclairé revient au tuteur si le juge en a décidé ainsi lors de la mise sous tutelle ou plus tard, en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient. En dehors d’une telle décision du juge, le principe d’autonomie s’applique à un adulte protégé qui ne pourra être représenté dans l’expression de son consentement.
- les patients dont l’état de santé ne leur permet pas de s’exprimer au moment où les soins sont nécessaires. Dans ce cas, le médecin ou l’équipe soignante devra obtenir le consentement éclairé, soit de la part des proches, soit de la part de la personne de confiance si le patient a procédé à sa désignation.
Dans tous les cas, face à une situation de santé grave et urgente et dans l’incapacité
d’expression du patient et de ses représentants éventuels, les médecins et les équipes
Soignantes doivent réaliser les soins nécessaires sous leur seule responsabilité.
- Code et loi de santé
- Code de déontologie médicale algérien
Article 43:
Le médecin, le chirurgien-dentiste doit s’efforcer d’éclairer son malade par une information intelligible et loyale sur les raisons de tout acte médical Article
Article 44:
Tout acte médical, lorsqu’il présente un risque sérieux pour le malade est subordonné au consentement libre et éclairé du malade ou celui des personnes habilitées par lui ou par la loi Si le malade est en péril ou incapable d’exprimer son consentement, le médecin, le chirurgien-dentiste doit donner les soins nécessaires.
- Nouvelle loi sanitaire (2018)
Article 343
- Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient.
- Le médecin doit respecter la volonté du patient, après l’avoir informé de la conséquence
de ses choix.
- Cette information porte sur les différentes investigations, les traitements ou actions de
prévention qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.
- L’information est assurée par tout professionnel de santé dans le cadre de ses
compétences et dans le respect des règles déontologiques et professionnelles qui lui sont applicables. Les droits des personnes mineures ou incapables, sont exercés, selon les cas, par les parents ou par le représentant légal.
Article 344.
- En cas de refus des soins médicaux, il peut être exigé, une déclaration écrite, du patient
ou de son représentant légal.
- Toutefois, en cas d’urgence, de maladie grave ou contagieuse ou si la vie du patient
serait gravement menacée, le professionnel de santé doit prodiguer les soins et, le cas échéant, passer outre le consentement.
- Le respect de la volonté du malade doit s’imposer au médecin, en cas de refus de soins,
mais celui-ci doit tout mettre en œuvre pour le convaincre d’accepter les soins indispensables.
- Essentiel en implantologie
Obligation de moyens (consultation préopératoire)
- bilan de santé, examen clinique, examens radiologiques..) :
- il faut toujours établir une fiche médicale du patient, qui retrace chronologiquement les
différents soins ; garder les documents fondamentaux, à savoir, le bilan de santé, le plan de traitement-DEVIS et le consentement éclairé,
Obligation de surveillance et de Suivi.
7. Les poursuites en cas de défaut de consentement :
1) – Au plan pénal :
Tout acte médical effectué sans l’obtention du consentement du patient est un acte médical défectueux, de même que l’expérimentation, sur un être humain sans son consentement est une faute Contre l’humanisme ; de Ce fait le médecin ne peut bénéficier de la protection de la loi et tout acte médical effectué sous conditions est considéré comme coups et blessures volontaires sur son patient,
2 — Au plan civil ;
Le défaut de consentement engage surtout la responsabilité Civile du médecin car il constitue un manque aux obligations contractuelles du médecin.
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