Stratégies thérapeutique et notions de consentementéclairé en traitement implantaire / Implantologie

Stratégies thérapeutique et notions de consentementéclairé en traitement implantaire / Implantologie

Introduction

L’implantologie est une discipline chirurgicale qui doit être pratiquée en respectant les règles d’asepsie pour éviter toute contamination du site opératoire, ce qui entraînerait un échec implantaire. L’implant ne représente qu’une étape dans la réalisation d’une prothèse fixe ou amovible. La stratégie thérapeutique, autrement dit le choix des différents protocoles chirurgicaux et des différents concepts prothétiques, doit avoir comme objectif final la réalisation d’une prothèse fonctionnelle et esthétique.

Asepsie en implantologie

La chirurgie implantaire présente une particularité par rapport à la chirurgie buccale classique :

• Utilisation de matériaux inertes (implants, os de substitution, etc.).
• Les bactéries semblent se développer plus facilement ou sont plus résistantes en présence d’implants (Étude de SOUTHWOOD).

Notion de niveaux de risque

Les niveaux de risque sont établis par rapport à la sécurité du patient et à la réussite de l’acte :

• Niveau 1 : Actes de chirurgie simple (avulsions, alvéolectomies, etc.).
• Niveau 2 : Actes de chirurgie complexe (extraction de dents de sagesse incluses, curetage et résection apicale, surfaçage radiculaire, etc.).
• Niveau 3 : Actes de chirurgie complexe nécessitant des niveaux de compétences spécifiques (chirurgie implantaire, greffes osseuses, comblements osseux, chirurgie parodontale).

La stérilisation

La stérilisation est une opération au résultat permanent dans le temps, s’adressant à tous les instruments utilisés en implantologie.

Anatomie en implantologie

Mandibule

La mandibule est divisée en deux régions, en avant et en arrière des trous mentonniers.

Région symphysaire

Cette région comporte trois éléments anatomiques :

• Le pédicule incisif : son effraction ne pose aucun problème.
• L’artère sublinguale.
• L’artère sous-mentale : risque faible.

Région du corps mandibulaire

Un élément à éviter : le nerf alvéolaire inférieur au trou mentonnier ou dans le corps mandibulaire.

Maxillaire

Les éléments auxquels il faut faire attention :

• Fosses nasales dans le secteur incisivo-canin : leur effraction expose à une épistaxis et à une infection.
• Sinus maxillaire dans le secteur prémolomolaire.

Prescription en implantologie

Antibiotiques

Face à la septicité du milieu buccal, certains auteurs recommandent la prescription d’antibiotiques 1 heure avant l’intervention, poursuivie pendant 6 jours. Toutefois, selon l’AFSSAPS, la chirurgie implantaire ne justifie pas une telle prescription chez un sujet sain.

Antalgiques

Un antalgique de niveau 1, tel que le paracétamol, est suffisant, à prescrire une heure avant l’intervention, puis toutes les 4 à 6 heures pendant 48 heures.

Anti-inflammatoires

Une corticothérapie en cure courte (3 jours) à débuter le matin de l’intervention, à raison de 60 mg en une prise.

Sédatifs

Selon l’état d’anxiété du patient, on pourra prescrire de l’hydroxyzine ou une benzodiazépine une heure avant l’intervention.

Stratégie chirurgicale

Un certain nombre d’impératifs chirurgicaux doivent être pris en compte : choix du lambeau, choix de la technique chirurgicale. En règle générale, une anesthésie locale est suffisante pour tous les secteurs, avec adjonction d’adrénaline indispensable.

Choix du lambeau

• Lambeau sans décharge ou avec décharge : plusieurs techniques sont possibles en fonction du cas clinique.
• Incision/Décollement mucopériosté :
  • Incision horizontale crestale.
  • Incision horizontale décalée en palatin.
  • Incision dans le sulcus des dents adjacentes en cas de papille absente (édentements anciens, greffe osseuse).
  • L’incision crestale s’arrête à 1 mm de la papille (présence des papilles).
  • L’incision de décharge est parallèle aux axes des dents (presque verticale) pour respecter la vascularisation.

Technique enfouie

Préconisée par Branemark, cette technique est majoritairement conseillée par la plupart des concepteurs. Elle a l’avantage de mettre l’implant en nourrice pendant la période d’ostéointégration, à l’abri :

• Du milieu externe.
• Des contraintes fonctionnelles ou parafonctionnelles.
• De la prothèse provisoire.

Indications :

• Secteurs esthétiques.
• Volume osseux inadéquat nécessitant l’apport de régénération osseuse guidée (greffe autogène ou matériaux de substitution).

Technique non enfouie

Préconisée par Sandhaus dès 1967, cette technique a ses partisans et connaît un regain d’intérêt. Elle est indiquée dans les sites non esthétiques et peut être adoptée sans restriction pour les implants en céramique, insensibles aux phénomènes électrogalvaniques et aux différences de température. Elle peut également être appliquée sans inconvénients connus aux implants en titane.

Mise en charge immédiate

C’est une forme de non-enfouissement, réalisable dans des conditions bien particulières, entraînant un gain de temps important. Avantages :

• Gain de temps.
• Qualité de la cicatrisation.

Des implants spécifiques à cette technique existent. Elle est facilement utilisable au niveau molaire (pas de contrainte esthétique).

Extraction implantation immédiate (EII)

Avantages chirurgicaux

• Une seule intervention sans délai d’attente post-extractionnel (gain de 2 mois).
• Associer la phase de cicatrisation alvéolaire avec la phase d’ostéointégration implantaire.

Avantages esthétiques

• Dans les cas favorables, l’implantation est suivie de la mise en place d’une couronne transitoire.
• Possibilité de mise en charge immédiate si la stabilité de l’implant est suffisante (30 à 50 N/cm).

Inconvénients

• Manque de prédictibilité dû au traumatisme possible de l’alvéole lors de l’extraction.
• Difficulté de fermeture du site opératoire.
• Difficulté du positionnement tridimensionnel de l’implant (ancrage de 3 mm minimum).
• Nécessité de combler le hiatus implant/alvéole si > 2 mm (disposer d’os et de membranes).
• Dans les secteurs prémolomolaires, les axes radiculaires et la largeur osseuse interradiculaires peuvent être des contre-indications.

Contre-indications

• Destruction du site alvéolaire pendant l’extraction.
• Perte osseuse inter-proximale sévère sans papille inter-dentaire.
• Parodonte fin.
• Fenestration et/ou déhiscence osseuse (seules les déhiscences modérées peuvent être traitées par des techniques de ROG).
• Manque d’adaptation de l’implant en rapport avec l’anatomie de l’alvéole.
• Position ectopique de la dent à remplacer.
• Présence d’un foyer infectieux aigu ou chronique péri-apical.
• Un minimum de trois parois résiduelles est nécessaire au succès de l’EII.

Technique d’extraction implantation différée

La gestion d’une alvéole post-avulsionnelle représente un défi quotidien. La résorption osseuse verticale et horizontale associée peut rendre difficile le positionnement tridimensionnel idéal de l’implant et l’intégration esthétique de la future prothèse.

• L’avulsion est réalisée de manière atraumatique et l’alvéole soigneusement curetée.
• Si le site opératoire est greffé, il sera préservé à l’aide d’une membrane collagène, sans rechercher de fermeture hermétique.
• L’implant sera posé à 12 semaines si le site est greffé, à 8 semaines si non greffé.

Guide chirurgical

Le guide chirurgical, s’il est jugé nécessaire (édentation importante), peut être positionné sur le site. Il existe plusieurs types de guides :

• Guides de pointage : indiquent uniquement l’émergence souhaitée de l’implant, laissant une totale liberté d’axe de forage (fraise boule ou Zekrya).
• Guides d’orientation : indiquent la position précise de l’émergence, mais permettent des modifications d’axe dans le forage.
• Guides de forage (élaboration assistée par ordinateur) : ne laissent aucune liberté dans le choix de l’axe ou de l’émergence.

Impératifs de positionnement de l’implant

• L’axe implantaire doit être en accord avec l’axe prothétique (une petite marge d’erreur est acceptable).
• Enfouissement de 2 à 4 mm de la jonction émail-cément.
• La surface osseuse doit être la plus régulière et plane possible avant la préparation du site implantaire, à l’aide d’une fraise boule ou piriforme.
• La préparation du lit implantaire doit être atraumatique.
• L’ovalisation du lit implantaire résulte d’une mauvaise maîtrise des instruments lors du forage, réduisant la stabilité primaire.
• Les forets à butée apportent une sécurité (évite les erreurs de profondeur de forage).
• Étapes de forage :
  • Préforage pour une crête corticalisée (fraise boule, Zekrya) en regard de l’émergence souhaitée.
  • Forage initial (1,5 à 2 mm de diamètre) à 1000-1200 tours/min sous irrigation.
  • Forage intermédiaire à 1000-1200 tours/min avec un ou plusieurs forets.
  • Forage terminal avec un foret légèrement sous-dimensionné par rapport au diamètre de l’implant (pour assurer un blocage primaire) à 800-1000 tours/min.
  • Taraudage (os très dense) avec un taraud à 15 tours/min, en évitant les mouvements de va-et-vient pour ne pas abîmer le filetage préparé.

Stratégie prothétique

L’analyse pré-implantaire permet de choisir entre les différentes options prothétiques.

Prothèse fixe ou amovible

• Le choix d’une prothèse amovible stabilisée (nombre réduit d’implants) est privilégié :
  • À la mandibule pour des raisons anatomiques (manque de hauteur osseuse).
  • Au maxillaire (proximité du sinus, nécessité de fausse gencive), ou pour des raisons financières.
• Une prothèse partielle amovible peut être acceptée si elle est parfaitement stabilisée par des implants avec systèmes d’attachements (stellite, totale, etc.).

Prothèse scellée ou vissée

Le choix prothétique est guidé par le volume osseux disponible, l’occlusion, les exigences prothétiques et la demande esthétique du patient.

Prothèse vissée

• Indications : espace interarcades réduit (< 7 mm), profil d’émergence de l’implant compatible avec la couronne (accès à la vis).
• Avantages :
  • Démontage aisé de la prothèse.
  • Connexions par piliers usinés.
  • Absence de ciment de scellement.
• Inconvénients :
  • Anatomie occlusale altérée.
  • Profil d’émergence anatomique parfois difficile à réaliser (émergence des vis sur les surfaces occlusales).

Prothèse scellée

• Indications : espace interarcades > 7 mm.
• Avantages :
  • Respect de l’anatomie des surfaces occlusales prothétiques.
  • Profil d’émergence anatomique.
  • Ciment de scellement facilitant une adaptation passive de l’armature.
  • Résistance élevée des vis à la fracture.
  • Équilibration occlusale facilitée.
• Inconvénients :
  • Difficulté de démontage.
  • Risque de débordement du ciment de scellement en sous-gingival.

Longueur et diamètre de l’implant

• Longueur : dans un cas idéal, sans obstacle anatomique, la longueur idéale est comprise entre 8 et 13 mm, selon les cliniciens.
• Diamètre : contraint par le volume osseux disponible et le projet prothétique. L’implant doit être inséré entièrement dans le volume osseux, compatible avec le profil d’émergence de la couronne et les contraintes mécaniques.

Maintenance implantaire

Objectif : maintenir à long terme les résultats esthétiques et fonctionnels, prévenir les complications biologiques et biomécaniques, et intercepter les problèmes le plus tôt possible.

Fréquence des séances

La fréquence des séances de maintenance doit être individualisée en fonction du risque de complications péri-implantaires, lié :

• Au patient : tabac, antécédents de maladie parodontale, dextérité pour le nettoyage, maladies systémiques, etc.
• À l’implant : position tridimensionnelle, proximité implantaire, anatomie prothétique, état de surface, etc.
• Au site implantaire : quantité et qualité des tissus péri-implantaires, santé parodontale.

Composantes de la maintenance

• Observation des tissus péri-implantaires : met en évidence inflammation, récessions (apparition des piliers ou spires), fistules.
• Palpation des tables osseuses externe et interne : peut révéler des déhiscences vestibulaires/palatines, une suppuration ou une douleur.
• Sondage : détermine la profondeur de poche, un saignement révélant un site actif de maladie péri-implantaire.
• Examen radiographique : objective la présence ou l’absence de perte osseuse, permet un diagnostic différentiel entre mucosite et péri-implantite.
• Examen de la supra-structure prothétique : contrôle du vissage/dévissage, des surcharges occlusales.

Consentement éclairé

L’information des patients est la condition nécessaire d’un consentement de qualité. Après avoir été informé, le patient peut accepter ou refuser la procédure proposée. Dans le cadre de l’exercice libéral de l’odontologie, le contrat de soins présente une spécificité inhérente aux honoraires, comme en chirurgie esthétique. Donner une place au consentement, c’est reconnaître la liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie.

Code de déontologie

• Article 43 : Le médecin, le chirurgien-dentiste doit s’efforcer d’éclairer son patient par une information intelligible et loyale sur les raisons de tout acte médical.
• Article 44 : Tout acte médical présentant un risque sérieux est subordonné au consentement libre et éclairé du patient ou des personnes habilitées. Si le patient est en péril ou incapable d’exprimer son consentement, le praticien doit donner les soins nécessaires.

Information sur les honoraires

Le praticien doit informer le patient sur le montant des honoraires, conformément à l’article R. 4127-240 du Code de la santé publique : « Le chirurgien-dentiste doit toujours déterminer le montant de ses honoraires avec tact et mesure. Il n’est jamais en droit de refuser des explications sur le montant de ses honoraires. » En implantologie, les honoraires élevés augmentent le risque de plaintes.

Conclusion

La stratégie thérapeutique découle d’une analyse globale du cas clinique, incluant l’anamnèse et l’examen clinique. Les choix chirurgicaux et prothétiques découlent de l’analyse des informations recueillies lors de :

• La demande exprimée par le patient.
• L’examen clinique exobuccal.
• L’examen clinique endobuccal.
• L’examen radiologique.

Stratégies thérapeutique et notions de consentementéclairé en traitement implantaire / Implantologie

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Stratégies thérapeutique et notions de consentementéclairé en traitement implantaire / Implantologie