Examen Clinique en Odontologie Gériatrique : Guide Complet en Chirurgie Dentaire

Résumé rapide : L’odontologie gériatrique exige une approche globale et pluridisciplinaire. La réussite de la prise en charge repose sur une anamnèse rigoureuse, une connaissance des pathologies systémiques associées et une sensibilité particulière aux vulnérabilités du sujet âgé.

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Introduction

Le vieillissement physiologique, les pathologies chroniques et l’environnement psychosocial sont source de vulnérabilité chez le sujet âgé. Ces facteurs impactent les pathologies bucco-dentaires alors que les affections orales peuvent à l’inverse les aggraver et conduire le patient dans la spirale de la décompensation.

L’examen clinique doit consister en une approche globale de la personne âgée, ce qui lui confère son caractère spécifique. Il ne s’agit pas simplement d’un examen dentaire standard adapté à une tranche d’âge : c’est une démarche diagnostique à part entière, intégrant le contexte médical, social, nutritionnel et fonctionnel du patient.

Ettinger a défini trois catégories de personnes dites « âgées » :

• Les patients âgés autonomes : se déplacent et communiquent sans aide
• Les patients âgés fragilisés : présentent des limitations fonctionnelles modérées
• Les patients âgés totalement dépendants : nécessitent une assistance pour tous les actes de la vie quotidienne

Au niveau international, l’inclusion de la gériatrie dans les programmes d’études dentaires a fait l’objet de réflexion depuis les années 1970. Les données actuelles indiquent que l’odontologie gériatrique n’est pas encore une composante suffisamment importante des programmes d’études dentaires, en dépit du vieillissement accéléré des populations mondiales.

Pour aller plus loin : Le Guide clinique d’odontologie constitue une référence solide pour appréhender les spécificités de chaque catégorie de patient, y compris les personnes âgées.

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Définitions et Données Épidémiologiques

Définitions essentielles

Personne âgée Pour la plupart des auteurs, une personne âgée est une personne qui a 65 ans ou plus. En pratique clinique gériatrique, on distingue les « jeunes vieux » (65–75 ans) des « grands vieux » (plus de 75 ans), dont la fragilité est nettement plus marquée.

Dépendance ou perte d’autonomie La dépendance est l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer, sans aide humaine, les activités de la vie quotidienne, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.

L’échelle ADL (Activities of Daily Living) et l’échelle IADL sont régulièrement utilisées pour évaluer le degré d’autonomie. En pratique dentaire, elles permettent d’anticiper les difficultés d’hygiène et de compliance aux soins.

Le vieillissement C’est un processus physiologique inéluctable, lent et progressif, qui aboutit à l’affaiblissement de l’organisme. Il est consécutif aux effets imbriqués de facteurs intrinsèques (génétiques) et extrinsèques (habitudes alimentaires, environnement, etc.).

Données épidémiologiques clés

Pour la plupart des auteurs, un sujet âgé est une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et présentant plusieurs pathologies.

En Algérie, il est rapporté que la population âgée de plus de 65 ans représente 6,5 % soit 3,4 millions de la population générale en 2018, avec une projection de 12,5 % soit 7,2 millions en 2040. La tendance à la hausse est universelle.

À l’échelle mondiale, l’OMS prévoit que la population de plus de 60 ans doublera d’ici 2050, représentant 2,1 milliards de personnes. Cette transition démographique impose aux futurs praticiens une maîtrise solide de l’odontologie gériatrique.

Chiffres clés à retenir :

• 90 % des personnes de plus de 65 ans souffrent d’au moins une pathologie chronique (étude Denton)
• 65 à 75 % des personnes âgées institutionnalisées souffrent de xérostomie d’origine médicamenteuse
• L’édentement total concerne encore 30 à 40 % des sujets de plus de 75 ans dans les pays en développement

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Pathologies Générales du Sujet Âgé et Répercussions Bucco-Dentaires

Le nombre de pathologies générales varie avec l’âge, quel que soit le niveau de dépendance du patient. L’étude de Denton montre que 90 % des personnes de plus de 65 ans souffrent d’une pathologie chronique.

L’âge représente en lui-même un risque pour le praticien de se trouver confronté à une pathologie chronique lors de traitements odontologiques. Les diverses pathologies rencontrées dans la population âgée ont des répercussions sur l’état de santé bucco-dentaire et les protocoles de soins, et inversement.

Pathologies gastro-intestinales

Elles se manifestent le plus couramment par des douleurs épigastriques, des régurgitations gastro-œsophagiques, des ulcères et des hernies hiatales.

Au niveau buccal, la plupart des pathologies de ce type se manifestent par des changements muqueux et parodontaux (candidoses, douleurs sous-prothétiques). Des ulcérations buccales peuvent apparaître dans les cas de la maladie de Crohn. Lors de reflux gastro-œsophagiens, la modification du pH salivaire rend les abrasions de l’émail fréquentes par attaque acide.

Pathologies cardio-pulmonaires

Elles sont observées sous toutes leurs formes : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, séquelles d’accidents vasculaires cérébraux. Ces pathologies nécessitent une prise en charge bucco-dentaire adéquate afin de limiter les surinfections.

Une hypertension artérielle non traitée diminue la résistance au stress et prédispose à des accidents au fauteuil, allant de la simple angoisse à l’infarctus.

Les infections bucco-dentaires peuvent aggraver une pathologie valvulaire. Le passage des germes à l’intérieur de la circulation sanguine — soit spontanément depuis un foyer infectieux, soit provoqué par des manipulations instrumentales — aboutit à une greffe bactérienne sur les valves cardiaques (endocardite infectieuse).

À retenir pour l’ECN/internat : Toute extraction ou soin invasif chez un patient porteur d’une valvulopathie nécessite une antibioprophylaxie selon les recommandations en vigueur.

Pathologies neuro-psychiatriques

Les délires obsessionnels, la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer ont une prévalence qui tend à s’accroître avec l’âge. Ces pathologies ont des répercussions bucco-dentaires majeures.

Les polymédications sialoprives, pour la plupart, prédisposent à des atteintes carieuses nombreuses. Les problèmes neurologiques compliquent la communication patient/praticien, les capacités d’adaptation et le maintien de l’hygiène.

Implications pratiques :

• Adapter la durée et le rythme des séances
• Préférer les rendez-vous le matin, lorsque le patient est le moins fatigué
• Associer l’aidant ou le soignant à la consultation

Pathologies endocriniennes

Les plus fréquemment observées sont les diabètes de type I ou II. La prévalence du diabète chez les personnes âgées vivant en institution est de 8,5 %.

Le diabète est une des causes d’apparition de caries du collet et de problèmes de nutrition. Mal équilibré, il conduit à des extractions de dents pathologiques en prévention du risque infectieux. Il diminue les capacités de cicatrisation et la salive riche en glucose prédispose aux polycaries. Une infection buccale non traitée peut à l’inverse déséquilibrer le diabète.

Restrictions leucomotrices

Elles provoquent, la plupart du temps, un retard d’accès aux soins face à l’impossibilité de déplacement au cabinet dentaire. S’il existe une atteinte des membres supérieurs, la préhension et les mouvements nécessaires au brossage sont difficiles. L’hygiène en sera affectée.

Les pathologies rhumatismales de type polyarthrite engendrent les mêmes effets. Les infections orales bactériennes et l’inflammation semblent impacter directement l’évolution négative des polyarthrites chroniques évolutives.

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Déterminants Nutritionnels et Socio-économiques

Profil nutritionnel

La malnutrition a deux causes principales :

• Cause endogène par hypercatabolisme (pathologies générales et syndromes infectieux)
• Cause exogène par insuffisance d’apport alimentaire

L’examen clinique et l’anamnèse doivent porter, en dehors des données classiques, sur les éléments de santé générale. La présence de pathologies psychiatriques graves, de pathologies gastro-intestinales, d’insuffisances cardio-respiratoires, ainsi que les régimes alimentaires stricts, doivent alerter sur le risque de dénutrition.

Signes cliniques de dénutrition décelables par le praticien :

• Chéilites angulaires
• Lésions gingivo-dentaires
• Aspect dépapillé de la langue

Le dosage de l’albumine (taux normal > 35 g/l) confirme un trouble de l’alimentation. Le test MNA (Mini Nutritional Assessment) est une méthode simple d’évaluation du niveau nutritionnel d’une personne âgée.

Point clé : Le rétablissement de la fonction masticatrice diminue le risque de dénutrition et évite l’aggravation des pathologies générales. La réhabilitation fonctionnelle doit être prioritaire, après éradication des douleurs.

Facteurs socio-économiques et comportementaux

De nombreuses études montrent un lien entre le statut économique et l’état de santé bucco-dentaire :

• Les personnes à faible niveau d’éducation déclarent plus de problèmes dentaires, plus de prothèses amovibles et moins de prévention
• Les demandes en prothèse fixée sont plus importantes dans les catégories socio-économiques élevées, tandis que les extractions prédominent dans les groupes défavorisés
• Les personnes à bas revenus sont exposées à un « phénomène de renoncement » aux soins dentaires

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Conduite Pratique de l’Examen Clinique

Le médecin dentiste est amené à voir en consultation des personnes âgées dépendantes. Il peut également être sollicité pour un malade hospitalisé dans un service de médecine gériatrique, de soins de suites et de réadaptation (SSR).

L’examen clinique met généralement en évidence une hygiène bucco-dentaire déficiente, un état dentaire et parodontal très mauvais, et la présence fréquente de lésions muqueuses.

Les motifs de consultation sont généralement :

• La recherche de foyers infectieux d’origine bucco-dentaire
• Des douleurs buccales exprimées ou supposées
• Des prothèses dentaires défectueuses

Règle d’or : Les étapes de l’examen clinique du patient âgé ne sont pas différentes de celles utilisées pour les autres patients, mais ce dernier nécessite une plus grande attention — souvent, les patients âgés omettent de rapporter avec exactitude leurs maux. Assurez-leur écoute, temps et patience.

Examen exobuccal

À l’inspection et à la palpation :

• Noter l’état de la peau, principal reflet du vieillissement et des téguments
• Apprécier la fonctionnalité de l’appareil manducateur (ATM, muscles, excursions mandibulaires)
• Rechercher la présence ou non d’adénopathies cervico-faciales
• Évaluer la dimension verticale existante, apprécier le positionnement des lèvres, distinguer altérations physiologiques et pathologiques

Examen endobuccal

À l’inspection et à la palpation :

• Apprécier et détailler l’état dentaire : dents absentes, présentes, usure, abrasion, fêlures et traitements existants
• Étudier les relations inter-arcades
• Évaluer l’état parodontal, des muqueuses orales, et l’efficacité de l’hygiène bucco-dentaire
• Diagnostiquer les pathologies bucco-dentaires
• Porter une attention particulière à la quantité et qualité salivaires, souvent affectées par les traitements médicamenteux multiples
• Apprécier l’état de la langue (lisse et dépapillée en cas de troubles du goût)

Examens radiographiques

Une radiographie panoramique complétée par des radiographies rétro-alvéolaires et rétro-coronaires est indispensable pour :

• Un bilan général de l’état bucco-dentaire
• La détection de foyers infectieux et pathologies osseuses, évaluation de poches parodontales
• La détection des processus carieux

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Examen des Muqueuses : Lésions Spécifiques

Une étude réalisée en 2000 dans le département de l’Essonne, portant sur l’état de santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes, précise que sur 308 sujets examinés, 6 % présentaient une pathologie de la muqueuse et 2 % une ulcération traumatique.

Les lésions de la muqueuse sont la plupart du temps méconnues et doivent être systématiquement recherchées. Elles sont favorisées par le vieillissement tissulaire, les pathologies générales, les médicaments, la dépendance physique, l’état psychique, la dénutrition et le port de prothèses inadaptées.

Lésions précancéreuses et cancéreuses

Leucoplasie Affection potentiellement maligne, d’aspect blanc nacré, ne se détachant pas au raclage. Toute leucoplasie persistante doit faire l’objet d’une biopsie.

Carcinome épidermoïde Le siège de prédilection est la lèvre inférieure, la langue, la gencive et le plancher de la bouche. Le diagnostic précoce est essentiel pour améliorer le pronostic. Les facteurs de risque cumulatifs (tabac + alcool) multiplient le risque par 15 à 30.

Kératoses réactionnelles Les traumatismes chroniques prothétiques ou dentaires sont à l’origine d’ulcérations et de réactions kératosiques. Deux formes :

• Verruqueuses : blanc nacré, consistance ferme, relief prononcé
• Mixtes : zones érosives associées à une formation kératosique

Ces lésions doivent être prises en charge avec la plus grande attention — ce sont des lésions à risque potentiel de transformation maligne, surtout en présence de facteurs de risque (tabac, alcool).

Lésions des maladies dermatologiques

Lichen plan D’origine vraisemblablement dysimmunitaire, le lichen plan buccal est une maladie cutanéo-muqueuse inflammatoire chronique. La localisation buccale est plus fréquente que le lichen cutané. Cette dermatose évolue sur plusieurs années, subissant une succession de poussées inflammatoires, et peut devenir atrophique ou scléro-atrophique.

Dermatoses bulleuses La pemphigoïde bulleuse et la pemphigoïde cicatricielle sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Elles rentrent dans le cadre des gingivites érosives chroniques. Les gencives sont très érythémateuses, luisantes et douloureuses au contact. Le signe de la pince (décollement de l’épithélium par légère traction) est positif.

Infections opportunistes

Candidoses Elles constituent certainement la pathologie la plus fréquemment observée chez la personne âgée. Les formes qui dominent chez le sujet âgé sont :

• La candidose sous-prothétique
• La glossite candidosique pseudomembraneuse ou érythémateuse et atrophique
• La glossite médiane rhomboïde
• La chéilite commissurale candidosique (souvent associée à une autre localisation candidosique buccale)

Les formes aiguës diffuses touchent surtout le vieillard et l’adulte débilité. Elles se présentent sous la forme d’efflorescences blanchâtres qui se détachent facilement par raclage, laissant apparaître une muqueuse érosive.

Viroses Plus rares mais non exceptionnelles chez les personnes âgées immunodéprimées : atteintes aiguës herpétiques (Herpes virus) et zona (Herpes zoster), redoutable par ses complications (algies post-zostériennes). Ces affections nécessitent une prise en charge en milieu hospitalier.

Pour les professionnels de santé bucco-dentaire, le Référentiel internat en parodontologie propose des algorithmes décisionnels utiles pour les lésions muqueuses à surveiller.

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Examen de la Langue, des Glandes Salivaires et de la Denture

Examen de la langue

Glossite atrophique Le dos de la langue peut être le siège de rougeurs et d’une atrophie des papilles. La langue peut être complètement lisse. Ces changements entraînent une altération du goût et une diminution de l’appétit.

Langue plicaturée (fissurée, scrotale) Très fréquemment observée et asymptomatique (hormis une sensibilité exacerbée aux épices, à l’alcool et aux aliments trop chauds ou acides). La face dorsale de la langue présente de multiples fissures surtout dans le sens antéropostérieur. Il n’y a pas d’étiologie retrouvée et pas de traitement à proposer.

Macroglossie L’augmentation de la taille de la langue chez les aînés est principalement due à la perte de tonicité des muscles de la joue ou des expansions de la cavité buccale à la suite de la perte de dents.

Glossodynie (langue brûlante) Elle est observée chez de nombreux patients âgés, parfois avec un tableau clinique atypique. Cela peut être dû à une carence en vitamines (B12, folates, fer).

Examen des glandes salivaires

Chez les patients âgés, le débit salivaire est diminué, entraînant une xérostomie ou sécheresse buccale. Il est désormais admis que l’étiologie principale de la xérostomie est médicamenteuse (antihistaminiques, antihypertenseurs, diurétiques, antidépresseurs) et non le vieillissement per se.

L’examen des glandes salivaires doit être minutieux en raison de la fréquence de certaines pathologies chez les personnes âgées :

• Pathologie tumorale bénigne ou maligne
• Submandibulite dystrophique sclérosante
• Calcinoses salivaires
• Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec)

Examen de la denture

Les édentements sont fréquents chez les personnes âgées et fortement associés aux niveaux socio-économiques et d’éducation. Les caries dentaires et les maladies parodontales sont les principales raisons de l’extraction dentaire. Le tabagisme est également un facteur de risque majeur de perte de dents.

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Pathologies Liées au Port de Prothèses Dentaires

La stomatite sous-prothétique

C’est une lésion de la muqueuse buccale fréquente provoquée par les prothèses dentaires dans les populations âgées. La colonisation par des levures sur l’intrados de la prothèse en est l’origine principale. Elle est fortement liée à l’hygiène bucco-dentaire.

Autres facteurs incriminés :

• Prothèse non déposée la nuit
• Trempage nocturne non respecté
• Utilisation de produits de trempage inappropriés

Ulcération traumatique

Elles sont fréquentes et en rapport avec des prothèses anciennes, des crochets inadaptés ou le traumatisme d’une dent délabrée. La douleur est rarement verbalisée par le patient âgé, d’où l’importance d’un examen systématique.

Les ulcérations d’origine traumatique doivent disparaître rapidement (8 à 15 jours) après suppression de la cause irritative. Si tel n’est pas le cas, une biopsie s’impose.

L’hyperplasie fibro-épithéliale

Il s’agit d’une lésion fréquente chez le sujet porteur de prothèses amovibles anciennes et inadaptées en raison de la résorption osseuse liée au vieillissement. Les mouvements répétés d’aspiration entraînent une évagination de la muqueuse, réalisant une hyperplasie fibreuse en forme de « feuillets de livre ». L’excision chirurgicale avec contrôle histopathologique et la réadaptation des prothèses constituent la conduite à tenir.

Chéilite commissurale (perlèche)

Infection fungique favorisée par :

• L’affaissement physiologique de la commissure labiale (fonte musculaire)
• La diminution de la dimension verticale d’occlusion (prothèses usées)
• La macération liée aux suintements d’une salive acide

La perlèche est souvent assortie d’une autre localisation candidosique buccale (sous-prothétique). Une carence vitaminique ou anémie ferriprive sera recherchée et traitée.

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Ostéonécroses Liées aux Biphosphonates

Elles sont de plus en plus fréquemment observées chez les personnes âgées. On distingue deux groupes :

Biphosphonates à usage oncologique Utilisés essentiellement dans le traitement des ostéolyses malignes (métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate). Le rôle de ces molécules (acides pamidronique et zolédronique) administrées par voie parentérale dans les cas d’ostéonécrose des maxillaires ne fait aucun doute (incidence proche de 1 % avec l’acide zolédronique).

Biphosphonates à usage non oncologique Utilisés dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et cortisonique, administrés per os (Bonviva®, Fosamax®, Didronel®, Actonel®, Aclasta®, etc.).

À retenir pour la pratique : Avant tout acte chirurgical chez un patient sous biphosphonates, il est impératif d’évaluer le rapport bénéfice/risque, d’informer le patient et si possible de coordonner la décision avec le prescripteur.

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Quelle Prise en Charge Selon le Profil du Patient ? Tableau Comparatif

Voici un récapitulatif des spécificités cliniques et des adaptations thérapeutiques selon les trois catégories d’Ettinger. Ce tableau vous permettra de structurer rapidement votre approche à l’examen et en pratique.

Critère	Patient âgé autonome	Patient âgé fragilisé	Patient âgé dépendant
Autonomie	Totale	Partielle	Absente ou très limitée
Communication	Normale	Parfois difficile	Souvent impossible seul
Hygiène bucco-dentaire	Maintenue avec aide si besoin	Souvent insuffisante	Nécessite aide totale
Risque carieux	Modéré	Élevé (xérostomie fréquente)	Très élevé
Polymédication	Modérée	Fréquente	Quasi-systématique
Accès au cabinet	Possible	Difficile	Nécessite soins au domicile ou en institution
Risque anesthésique	Faible à modéré	Modéré à élevé	Élevé
Priorité thérapeutique	Réhabilitation complète	Soins de confort et fonctionnels	Élimination des foyers douloureux

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Erreurs Fréquentes à Éviter en Odontologie Gériatrique

1. Négliger l’anamnèse médicamenteuse

Problème : Ignorer la liste des médicaments du patient peut conduire à des interactions dangereuses, à une hémorragie post-extractionnelle (anticoagulants), ou à une aggravation d’une xérostomie préexistante.

Bonne pratique : Demander systématiquement l’ordonnance complète à chaque consultation. Utiliser une fiche anamnèse standardisée incluant les médicaments, les allergie et les antécédents chirurgicaux.

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2. Sous-estimer la douleur du patient âgé

Problème : De nombreux patients âgés, notamment ceux souffrant de troubles cognitifs, ne verbalisent pas leur douleur. Un patient silencieux n’est pas nécessairement un patient sans douleur.

Bonne pratique : Utiliser des échelles d’évaluation adaptées (échelle DOLOPLUS ou PACSLAC pour les patients non-communicants). Observer les signes comportementaux : crispation, refus alimentaire, agitation inexpliquée.

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3. Omettre l’examen systématique des muqueuses

Problème : Les lésions muqueuses précancéreuses sont fréquentes et souvent asymptomatiques chez le sujet âgé. Les négliger retarde le diagnostic et aggrave le pronostic.

Bonne pratique : Intégrer l’examen des muqueuses à chaque consultation, quel qu’en soit le motif. Consigner les lésions observées dans le dossier, avec description précise et date de première constatation.

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4. Proposer des traitements trop complexes sans évaluation préalable du pronostic global

Problème : Engager un patient très fragilisé dans un traitement long et contraignant (implantologie, prothèse fixée étendue) peut être délétère si son état de santé général se dégrade rapidement.

Bonne pratique : Évaluer l’espérance de vie fonctionnelle, l’état cognitif, la compliance aux soins. Prioriser toujours le confort et la qualité de vie. Un plan de traitement pragmatique et séquencé est préférable à un projet idéal mal adapté.

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5. Ne pas coordonner les soins avec les autres professionnels de santé

Problème : Le patient âgé est souvent suivi par plusieurs spécialistes. Une mauvaise communication peut entraîner des doublons, des oublis ou des contradictions dans la prise en charge.

Bonne pratique : Établir des liens avec le médecin traitant, le gériatre, l’infirmier coordinateur en EHPAD. Adresser des comptes-rendus systématiques et solliciter des avis spécialisés avant les actes invasifs.

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6. Ignorer la dimension prothétique dans la prise en charge nutritionnelle

Problème : Une prothèse inadaptée ou défectueuse altère la mastication, contribue à la dénutrition et aggrave les pathologies générales. La réhabilitation prothétique est souvent perçue comme secondaire.

Bonne pratique : Intégrer l’évaluation prothétique dans toute démarche de réhabilitation fonctionnelle. La réhabilitation masticatoire doit être prioritaire, dès lors que les douleurs ont été éradiquées.

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Cas Cliniques Commentés

Cas clinique 1 — Xérostomie et polycaries chez une patiente hypertendue de 78 ans

Présentation : Madame B., 78 ans, se présente pour un bilan dentaire complet. Elle est traitée pour une hypertension artérielle (inhibiteurs calciques + diurétique), une dépression légère (antidépresseur tricyclique) et une allergie saisonnière (antihistaminique). Elle se plaint d’une bouche sèche, de difficultés à mâcher et d’une multiplication récente de caries.

Problématique identifiée : La patiente présente une xérostomie iatrogène sévère liée à la combinaison de trois médicaments sialoprives. La sécheresse buccale entraîne une diminution des capacités tampons de la salive, favorisant l’acidification du milieu buccal et la prolifération des bactéries cariogènes. On observe 7 caries du collet et deux caries proximales.

Prise en charge :

• Information du médecin traitant pour réévaluation de l’ordonnance (possibilité de substitution pour des molécules moins sialoprives)
• Prescription de substituts salivaires et recommandation de boissons fréquentes
• Brossage avec dentifrice à haute teneur en fluor, type Elmex Sensitive pour la protection de l’émail fragilisé
• Traitement des lésions carieuses actives en priorité
• Mise en place d’un suivi préventif rapproché (tous les 3 mois)

Résultat attendu : Après adaptation médicamenteuse et mise en œuvre du protocole préventif, la progression carieuse est stoppée à 6 mois. La qualité de vie de la patiente s’améliore significativement sur le plan alimentaire et social.

Point clé illustré : La xérostomie médicamenteuse est la première cause de polycaries chez le sujet âgé. Elle est réversible ou atténuable si prise en charge rapidement.

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Cas clinique 2 — Stomatite sous-prothétique chez un patient institutionnalisé de 84 ans

Présentation : Monsieur A., 84 ans, résident en EHPAD, présente une prothèse complète bimaxillaire portée en permanence (y compris la nuit). Il souffre d’une maladie d’Alzheimer à stade modéré. Le personnel soignant signale que le patient refuse de manger depuis 4 jours et présente une agitation inhabituelle.

Problématique identifiée : À l’examen clinique, la muqueuse palatine est érythémateuse, luisante et douloureuse au contact (stomatite sous-prothétique de grade III selon Newton). Un frottis mycologique confirme une colonisation à Candida albicans. La prothèse, non nettoyée régulièrement, présente un intrados souillé, terrain favorable à la candidose.

Prise en charge :

• Dépose de la prothèse la nuit systématiquement
• Désinfection et nettoyage rigoureux de la prothèse avec un produit adapté
• Traitement antifongique local (gel buccal) puis systémique si nécessaire
• Formation du personnel soignant à l’hygiène prothétique
• Rebasage ou confection d’une nouvelle prothèse adaptée à la résorption osseuse

Résultat attendu : Disparition des signes cliniques en 2 à 3 semaines. Reprise alimentaire et amélioration du comportement. Mise en place d’un protocole d’hygiène prothétique formalisé dans l’EHPAD.

Point clé illustré : En institution, l’hygiène prothétique est souvent le maillon faible. La formation des soignants est aussi importante que le traitement lui-même.

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Cas clinique 3 — Lésion muqueuse suspecte chez un patient tabagique de 71 ans

Présentation : Monsieur C., 71 ans, retraité, consulte pour un détartrage de routine. À l’anamnèse : tabagisme actif depuis 45 ans (20 cigarettes/jour), consommation modérée d’alcool. À l’examen systématique des muqueuses, on découvre une plaque blanchâtre de 1,5 cm sur le bord latéral gauche de la langue, ferme à la palpation, ne se détachant pas au raclage.

Problématique identifiée : L’aspect et la localisation évoquent une leucoplasie homogène à risque de transformation maligne, favorisée par l’association tabac + alcool. La lésion est asymptomatique, ce qui explique que le patient n’en ait pas fait mention spontanément.

Prise en charge :

• Information claire du patient sur la nature et le risque de la lésion
• Orientation urgente vers un service de chirurgie orale ou de médecine buccale pour biopsie
• Sevrage tabagique fortement recommandé et accompagnement proposé
• Si biopsie bénigne : surveillance rapprochée tous les 3 mois

Résultat attendu : La biopsie révèle une dysplasie légère sans transformation maligne. Le patient entame un programme de sevrage tabagique. La lésion est surveillée et régresse partiellement à 6 mois.

Point clé illustré : L’examen systématique des muqueuses à chaque consultation est non négociable. C’est souvent le praticien dentaire qui réalise le diagnostic précoce des cancers de la cavité buccale.

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Foire Aux Questions (FAQ)

Quelle est la différence entre un patient âgé autonome et un patient âgé fragilisé du point de vue des soins dentaires ? Un patient âgé autonome peut se rendre seul au cabinet, communiquer normalement et maintenir son hygiène buccale. Le patient fragilisé présente des limitations fonctionnelles qui compliquent l’accès aux soins, la compliance et l’hygiène. La prise en charge du patient fragilisé nécessite des séances plus courtes, une adaptation des positions au fauteuil, et souvent l’implication d’un aidant. Le plan de traitement doit être réaliste et centré sur le confort fonctionnel plutôt que sur la perfection prothétique.

Pourquoi la xérostomie est-elle si fréquente chez les patients âgés et quelles en sont les conséquences bucco-dentaires ? La xérostomie chez le sujet âgé est avant tout d’origine médicamenteuse : de nombreux médicaments couramment prescrits (antihypertenseurs, antidépresseurs, diurétiques, antihistaminiques) diminuent le débit salivaire. La salive joue un rôle essentiel dans la lubrification, la neutralisation des acides et la protection de l’émail. Sa diminution entraîne une multiplication des caries cervicales, des difficultés de port prothétique, une prédisposition aux candidoses et une altération de la qualité de vie (déglutition, phonation, alimentation).

Comment reconnaître et gérer une candidose buccale chez un patient porteur de prothèse ? La candidose sous-prothétique se manifeste par une muqueuse palatine érythémateuse, luisante et douloureuse sous la prothèse. Le diagnostic est souvent clinique, confirmé si besoin par frottis mycologique. La prise en charge repose sur la dépose nocturne systématique de la prothèse, un nettoyage quotidien rigoureux, et un traitement antifongique local (gel ou solution buccale). Si la récidive est fréquente, il faut évaluer le terrain immunitaire (diabète, VIH) et revoir la qualité de la prothèse.

Quelles précautions prendre avant une extraction dentaire chez un patient sous anticoagulants ou biphosphonates ? Pour les patients sous anticoagulants, il convient de vérifier l’INR avant l’acte et de coordonner avec le médecin traitant pour ajuster le traitement si nécessaire. Pour les patients sous biphosphonates (surtout par voie IV), le risque d’ostéonécrose des mâchoires est réel : une concertation pluridisciplinaire est indispensable avant tout acte chirurgical. Des mesures préventives (détartrage préalable, contrôle infectieux) doivent être prises systématiquement.

Comment évaluer l’état nutritionnel d’un patient âgé lors d’une consultation dentaire ? Le test MNA (Mini Nutritional Assessment) est un outil simple et validé. Sur le plan clinique, plusieurs signes orientent vers une dénutrition : chéilites angulaires, langue dépapillée et lisse, lésions gingivales, fonte musculaire temporale et massétérine visible. À l’anamnèse, il faut questionner sur la fréquence et la qualité des repas, les difficultés masticatoires, les pertes de poids récentes. Un taux d’albumine sérique inférieur à 35 g/l confirme la dénutrition.

Quand faut-il biopsier une lésion muqueuse chez un sujet âgé ? Toute lésion muqueuse qui ne disparaît pas dans les 15 jours suivant la suppression de la cause présumée doit être biopsiée. Cela concerne en particulier les leucoplasies, les érythroplasies, les ulcérations persistantes, et les lésions mixtes (kératosiques et érosives). La biopsie est également indiquée si la lésion présente des caractères de malignité : bords irréguliers, consistance dure, fixation aux plans profonds, adénopathies associées.

Comment adapter la communication avec un patient âgé atteint de troubles cognitifs ? La consultation doit être courte, structurée et prévisible. Il faut s’adresser directement au patient, en utilisant des phrases simples, un ton calme et un contact visuel maintenu. La présence d’un aidant ou d’un soignant familier facilite grandement la communication et l’acceptation des soins. Éviter les blouses blanches ou les instruments impressionnants d’emblée. Expliquer chaque geste avant de le réaliser. En cas d’agitation, interrompre et reprendre ultérieurement plutôt que de forcer.

Quels critères guident le choix entre réhabilitation prothétique fixée, amovible ou implantaire chez le sujet âgé fragilisé ? Le choix dépend de l’état osseux résiduel, du capital santé général, des capacités de maintenance du patient et de son entourage, et des ressources financières. Chez le patient fragilisé, la prothèse amovible reste souvent la solution la plus adaptée en termes de réversibilité, d’entretien et de coût. L’implantologie doit être réservée aux patients autonomes, sans contre-indication médicale (biphosphonates, anticoagulants, radiothérapie cervico-faciale) et présentant un capital osseux et parodontal suffisant.

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Conclusion

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une demande accrue de prise en charge en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale. Le praticien est confronté à de nombreux écueils dans son approche des patients âgés : terrain fragile, polymédication, participation aléatoire du patient.

Chez ces patients, le risque de sous-médicalisation ou de surmédicalisation est important. L’ensemble de ces considérations incite parfois le praticien à choisir son approche thérapeutique en termes de qualité de vie pour son patient. Pour ce faire, l’importance du dialogue avec le patient et sa famille ne peut être surestimée.

Pour les étudiants en odontologie, maîtriser les spécificités de l’examen clinique gériatrique, c’est se préparer à traiter la patientèle la plus complexe et la plus croissante des prochaines décennies. Une approche globale, patiente et pluridisciplinaire reste la clé d’une prise en charge réussie.

Références complémentaires pour approfondir :

• Annales corrigées de l’internat en odontologie 2022–2024 — pour vous entraîner sur les cas cliniques gériatriques en situation d’examen
• Guide clinique d’odontologie — synthèse des protocoles cliniques par spécialité
• Chirurgie orale — pour les indications et précautions chirurgicales chez le sujet âgé
• Plateforme QCM médecine dentaire ResiDentaire™ — pour tester vos connaissances en conditions réelles

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