Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
Plan du cours
- Introduction
- Définitions
- Données épidémiologiques
- Pathologies générales du sujet âgé
4.1 Les pathologies gastro-intestinales
4.2 Pathologies cardio-pulmonaires
4.3 Pathologies neuro-psychiatriques
4.4 Pathologies endocriniennes
4.5 Restrictions leucomotrices
- Détermination du profil nutritionnel
- Facteurs socio-économiques et comportementaux
- Conduite pratique de l’examen clinique
7.1 Examen des muqueuses
7.2 Examen de la langue
7.3 Examen des glandes salivaires
7.4 Examen de la denture
7.5 Pathologies liées au port de prothèses dentaires
7.6 Examen des aires ganglionnaires
7.7 Ostéonécroses liées aux biphosphonates
Conclusion
- Introduction
Le vieillissement physiologique, les pathologies chroniques et l’environnement psychosocial sont source de vulnérabilité chez le sujet âgé. Ces facteurs impactent les pathologies bucco-dentaires alors que les affections orales peuvent à l’inverse les aggraver et conduire le patient dans la spirale de la décompensation. L’examen clinique doit consister en une approche globale de la personne âgée, ce qui lui confère son caractère spécifique.
Ettinger a défini trois catégories de personnes dites « âgées » :
– les patients âgés autonomes ;
– les patients âgés fragilisés ;
– les patients âgés totalement dépendants.
Au niveau international, l’inclusion de la gériatrie dans les programmes d’études dentaires a fait l’objet de réflexion depuis les années 1970. Les données actuelles indiquent que l’odontologie gériatrique n’est pas une composante importante des programmes d’études dentaires.
- Définitions
2.1 Personne âgée : pour la plus part des auteurs une personne âgée est une personne qui a 65 ans ou plus.
2.2 Dépendance ou (perte d’autonomie) : La dépendance est l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer, sans aide humaine, les activités de la vie quotidienne, qu’elles soient physiques, psychiques ou sociales, et de s’adapter à son environnement.
2.3 Le vieillissement : c’est un processus physiologique inéluctable, lent et progressif, qui aboutit à l’affaiblissement de l’organisme. Il est consécutif aux effets imbriqués de facteurs intrinsèques (génétiques) et extrinsèques (habitudes alimentaires, environnement etc.).
- Epidémiologie
Pour la plupart des auteurs, un sujet âgé est une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans et présentant plusieurs pathologies.
En Algérie :
Il est rapporté que la population âgée de plus de 65 ans représente 6.5% soit 3,4 millions de la population générale en 2018 et une projection de 12.5% soit 7.2 millions en 2040. La tendance à la hausse est universelle, elle est constatée dans tous les pays.
- Pathologies générales du patient âgé
Le nombre de pathologies générales varie avec l’âge quel que soit le niveau de dépendance du patient. L’étude de Denton montre que 90 % personnes de plus de 65 ans souffrent d’une pathologie chronique.
On comprend, dès lors, que l’âge représente en lui-même un risque pour le praticien de se trouver confronté à une pathologie chronique lors de traitements odontologiques.
Les diverses pathologies rencontrées dans la population âgée ont des répercussions sur
l’état de santé bucco-dentaire et les protocoles de soins et inversement.
4.1 Les pathologies gastro-intestinales :
Elles se manifestent le plus couramment par des douleurs épigastriques des régurgitations gastro-oesophagiques, des ulcères et des hernies hiatales.
Au niveau buccal : La plupart des pathologies de ce type se manifestent par des changements muqueux et parodontaux (par exemple, candidoses, douleurs sous prothétiques). Des ulcérations buccales peuvent apparaître dans les cas de la maladie de Crohn. Lors de reflux gastrooesophagiens, la modification du pH salivaire rend les abrasions de l’émail fréquentes par attaque acide.
4.2 Les pathologies cardio-respiratoires :
Elles sont observées sous toutes leurs formes : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, séquelles d’accidents vasculaires cérébraux.
Ces pathologies nécessitent une prise en charge bucco-dentaire adéquate afin de limiter les surinfections. Elles peuvent conduire lorsqu’elles sont en évolution à des extractions multiples afin d’éradiquer les foyers infectieux avérés. Une hypertension artérielle non traitée diminue la résistance au stress et prédispose à des accidents au fauteuil allant de la simple angoisse à l’infarctus.
Les infections bucco-dentaires peuvent aggraver une pathologie valvulaire. Le passage des germes à l’intérieur de la circulation sanguine, d’une manière soit spontanée c’est à dire en provenance d’un foyer infectieux, soit provoquée par des manipulations utilisant des instruments, aboutit à une greffe bactérienne sur les valves cardiaques.
4.3 Les pathologies neuropsychiatriques :
Les délires obsessionnels, la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer ont une prévalence qui tend à s’accroître avec l’âge.
Ces pathologies ont des répercussions buccodentaires majeures. Les polymédications sialoprives pour la plupart, prédisposent à des atteintes carieuses nombreuses.
Les problèmes neurologiques compliquent la communication patient/praticien, les capacités d’adaptation et le maintien de l’hygiène. Ils aggravent les manifestations locales citées ainsi que les troubles de l’alimentation.
4.4 Les pathologies endocriniennes :
Les plus fréquemment observées sont généralement les diabètes de type I ou II. La prévalence du diabète chez les personnes âgées vivant en institution est de 8,5 %. Cet état est une des causes d’apparition de caries, en particulier du collet, des problèmes de nutrition.
Mal équilibré le diabète conduit à des extractions de dents pathologiques en prévention du risque infectieux. Il diminue les capacités de cicatrisation et la salive riche en glucose prédispose aux polycaries. Une infection buccale non traitée peut déséquilibrer le diabète.
4.5 Les restrictions locomotrices :
Elles provoquent, la plupart du temps, un retard d’accès aux soins face à l’impossibilité de déplacement au cabinet dentaire. S’il existe une atteinte des membres supérieurs, la préhension et les mouvements nécessaires au brossage sont difficiles. L’hygiène en sera affectée. Les pathologies rhumatismales de type polyarthrite engendrent les mêmes effets.
Les infections orales bactériennes et l’inflammation semblent impacter directement l’évolution négative des polyarthrites chroniques évolutives.
Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
- Détermination du profil nutritionnel :
La malnutrition a deux causes principales :
– Cause endogène par hypercatabolisme (pathologies générales et syndromes infectieux);
– Cause exogène par insuffisance d’apport alimentaire.
En conséquence, l’examen clinique et l’anamnèse doivent, en dehors des données classiques, porter sur les éléments de santé générale préalablement cités. La présence de pathologies psychiatriques graves, de pathologies gastrointestinales (dérèglement de l’absorption intestinale), d’insuffisances cardio-respiratoires où le fait de s’alimenter demande un effort (dyspnée d’effort) ainsi que les régimes alimentaires stricts doivent alerter sur le risque de dénutrition.
Sur le plan clinique, certains signes de dénutrition sont facilement décelables par le praticien : les chéilites, les lésions gingivo-dentaires et l’aspect dépapillé de la langue. Lors de l’interrogatoire du patient, les questions portent sur la présence de tachycardies, de dyspnées d’effort, de vomissements, de diarrhées et de douleurs abdominales.
Le dosage de la pré-albumine et plus couramment de l’albumine confirme un trouble de
l’alimentation (Tx albumine < 35 g/l). Le test MNA est une méthode simple d’évaluation du niveau nutritionnel d’une personne âgée.
L’examen endobuccal fait apparaître des pathologies locales spécifiques aux troubles de l’alimentation, un état dentaire dégradé et des habitudes alimentaires initiatrices d’un état de dénutrition.
Le rétablissement de la fonction masticatrice diminue le risque de dénutrition et évite l’aggravation des pathologies générales. Il convient dans un premier temps d’éradiquer les douleurs, puis dans un deuxième temps de réaliser très rapidement la réhabilitation fonctionnelle.
- Facteurs socio-économiques et comportementaux
De nombreuses études montrent un lien entre le statut économique et l’état de santé. Le niveau d’étude a un impact sur l’état de santé et sur le recours aux soins. Les personnes à faible niveau d’éducation déclarent plus de problèmes dentaires, plus de prothèses amovibles et moins de prévention. Le lien avec le niveau de revenu va dans le même sens. Les demandes en prothèse fixée sont plus importantes dans les catégories socio-économiques élevées (rapport avec le niveau de revenu) alors que celles en extraction sont plus prépondérants dans les groupes à faible niveau socio-économique. Les stratégies d’accès aux traitements prothétiques diffèrent donc selon le niveau de ressources matérielles. Les personnes à bas revenus sont donc exposées à un « phénomène de renoncement » aux soins.
- Conduite pratique de l’examen clinique
Le médecin dentiste est amené à voir en consultation des personnes âgées dépendantes, Il peut également être sollicité pour un malade hospitalisé dans un service de médecine gériatrique, de soins de suites et de réadaptation…
L’examen clinique, de réalisation parfois difficile, met généralement en évidence une hygiène buccodentaire déficiente voire inexistante, un état dentaire et parodontal très mauvais, et la présence fréquente de lésions muqueuses.
Les motifs de consultation sont, généralement, la recherche de foyers infectieux d’origine buccodentaire, des douleurs buccales exprimées ou supposées, des prothèses dentaires défectueuses…
Il s’agit le plus souvent d’un malade très « fragilisé » présentant de multiples pathologies d’ordre général et dont la prise en charge requiert un plateau technique sécurisant.
Les étapes de l’examen clinique du patient âgé ne sont pas différentes de celles utilisées pour les autres patients, sauf ce dernier nécessite une plus grande attention parce que bien souvent ils omettent de rapporter avec exactitude leurs maux d’où l’intérêt de leur assurer une écoute, du temps et de la patience.
- L’anamnèse doit être complète et précise pour cerner au mieux les problèmes bucco-dentaires de nos patients.
- Toute information recueillie doit être mentionnée sur une fiche d’observation
Examen exobuccal :
A l’inspection et à la palpation, il faut:
– Noter l’état de la peau, principal reflet du vieillissement et des téguments
– Apprécier la fonctionnalité de l’appareil manducateur (ATM, muscles, excursions mandibulaires)
– Rechercher la présence ou non d’adénopathies cervico-faciales.
– Evaluer la dimension verticale existante apprécier le positionnement des lèvres, faire la part entre les altérations physiologiques et pathologiques (liées à la disparition des dents par exemple).
Examen endobuccal :
A l’inspection et à la palpation, il faut:
– Apprécier et détailler l’état dentaire: dents, absentes, présentes, usure, abrasion, fêlures et traitements existants.
– Etudier les relations inter-arcades.
– Evaluer l’état : parodontal, des muqueuses orales, l’efficacité et la possibilité de l’hygiène bucco-dentaire.
– Diagnostiquer les pathologies bucco-dentaires.
– Avec une attention particulière à la quantité et qualité salivaires souvent affectées par les traitements médicamenteux multiples.
– Apprécier l’état de la langue (lisse et dépapillée en cas de troubles du gout).
Examens radiographiques :
Une radiographie panoramique complétée par des radiographies rétro-alvéolaires et rétro-coronaires est indispensable pour:
- Un bilan général de l’état bucco-dentaire
- Détection de foyers infectieux et pathologies osseuses, évaluation de poches parodontales
- Détection des processus carieux .
Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
7.1 Examen des muqueuses :
Une étude réalisée en 2000 dans le département de L’Essonne portant sur « l’état de santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes » précise que sur 308 des sujets examinés, 6 % présentaient une pathologie de la muqueuse et 2 % une ulcération traumatique.
Les lésions de la muqueuse sont la plupart du temps méconnues et doivent être systématiquement recherchées.
Elles sont favorisées par de nombreux facteurs dont, naturellement, l’action du vieillissement sur les tissus. Mais d’autres facteurs induisent parfois ces lésions :
- Pathologies générales,
- Médicaments ;
- la dépendance physique ;
- l’état psychique ;
- la dénutrition ;
- le port de prothèses dentaires inadaptées.
- Leucoplasie :
Affection potentiellement maligne
- Carcinome épidermoïde :
Dont le siège de préférence est la lèvre inférieure, la langue, la gencive, et le plancher de la bouche.
- Kératoses réactionnelles :
Les traumatismes chroniques prothétiques ou dentaires sont à l’ origine d’ulcérations, mais aussi de réactions kératosiques.
Les kératoses sont souvent inhomogènes :
- Verruqueuses, de couleur blanc nacré, de consistance ferme et au relief plus ou moins prononcé ;
- Mixtes, associant des zones érosives au sein d’une formation kératosique.
Ces lésions doivent être prises en charge avec la plus grande attention car ce sont des lésions à risque potentiel de transformation maligne, surtout si des facteurs de risque s’ajoutent (tabac, alcool…).
- Lésions buccales des maladies dermatologiques
- Lichen plan : D’origine vraisemblablement dysimmunitaire, le lichen plan buccal est une maladie cutanéomuqueuse inflammatoire chronique. La localisation buccale est plus fréquente que le lichen cutané. Cette dermatose évolue sur plusieurs années pour aboutir à un état cicatriciel dit : état post-lichénien. Durant cette évolution, le lichen subit une succession de poussées plus ou moins inflammatoires et change d’aspect pour devenir atrophique ou scléro-atrophique.
- Dermatoses bulleuses : Parmi ces lésions auto-immunes, à décollement sous-épithélial, la pemphigoïde bulleuse et la pemphigoïde cicatricielle sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Elles rentrent dans le cadre des gingivites érosives chroniques. Les gencives sont très érythémateuses, luisantes et douloureuses au contact. Après léger frottement de la gencive, il est possible de décoller, au moyen d’une précelle, l’épithélium c’est le signe de la pince, dans ce cas positif.
- Infections opportunistes :
- Candidoses :
Elles constituent certainement la pathologie la plus fréquemment observée chez la personne âgée.
Les formes aiguës diffuses sont assez rares et touchent surtout, hormis le jeune enfant, le vieillard et l’adulte débilité (en particulier, lors d’une infection à HIV). Elles se présentent sous la forme d’efflorescences blanchâtres plus ou moins florides et qui se détachent facilement par simple raclage, laissant apparaître une muqueuse érosive. On peut rencontrer des formes érythémateuses où l’enduit blanchâtre est peu ou pas présent, à l’inverse des formes pseudomembraneuses. Il existe aussi des formes localisées, essentiellement sur la langue et la voûte palatine, d’aspect érythémateux ou érythémato-pultacé. Mais ce sont les formes chroniques en foyers qui dominent chez le sujet âgé : la candidose sous-prothétique, la glossite candidosique pseudomembraneuse ou érythémateuse et atrophique, la glossite médiane dite losangique ou rhomboïde, l’ouranite médiane, la chéilite commissurale candidosique qui est souvent associée à une autre localisation candidosique buccale
- Viroses : Plus rares, mais non exceptionnelles chez les personnes âgées immunodéprimées, sont les atteintes aiguës herpétiques (Herpes virus) et le zona (Herpes zoster), redoutable par ses complications (algies post zoostériennes). Ces affections contagieuses de l’adulte et du vieillard nécessitent une prise en charge en milieu hospitalier. Les précautions d’usage devront être prises lors de l’examen clinique, compte tenu des risques de transmission virale.
7.2 Examen de la langue :
- Glossite atrophique : Le dos de la langue peut être le siège des rougeurs, une atrophie des papilles. La langue peut être complètement lisse. Ces changements entraînent une altération du goût et une diminution de l’appétit.
- Langue plicaturée (fissurée, scrotale) : Très fréquemment observée et asymptomatique, hormis une sensibilité exacerbée aux épices, à l’alcool et aux aliments trop chauds ou acides, elle n’est pas franchement pathologique mais peut inquiéter par son aspect : la face dorsale de la langue présente de multiples fissures et crevasses surtout dans le sens antéropostérieur. Il n’y a pas d’étiologie retrouvée et pas de traitement à proposer.
- Macroglossie : augmentation de la taille de la langue, chez les aînés est principalement due à la perte de tonicité des muscles de la joue ou des expansions ou de la cavité buccale à la suite de la perte de dents.
- Glossodynie ou langue brûlante : est observée chez de nombreux patients âgés, parfois avec un tableau clinique atypique. Cela peut être dû à une carence en vitamines.
7.3 Examen des glandes salivaires:
Chez les patients âgés, le débit salivaire est diminué entraînant une xérostomie ou sécheresse buccale. Il était présumé que la sécheresse buccale est la conséquence du processus de vieillissement.
Actuellement, il est admis que l’étiologie de la xérostomie est médicamenteuse
(Antihistaminiques, antihypertenseurs, diurétiques, antidépresseurs) et la radiothérapie. Malheureusement, ces médicaments sont souvent prescrits à l’âge adulte et par conséquent la xérostomie est considérée comme une maladie gériatrique.
L’examen des glandes salivaires doit être minutieux en raison de la fréquence de certaines pathologies salivaires chez les personnes âgées à savoir :
- Pathologie tumorale benigne ou maligne
- Submandibulite dystrophique sclérosante
- Calcinoses salivaires
- Syndrome de Gougerot-Sjogren ou le syndrome sec .
Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
7.4 Examen de la denture :
Les édentements sont fréquents chez les personnes âgées partout dans le monde et ils sont fortement associés aux niveaux socio-économiques et d’éducation. Des études épidémiologiques montrent que les personnes de niveau socio-économique faible sont plus susceptibles d’être édentées que les personnes de classe sociale élevée.
Les caries dentaires et les maladies parodontales sont les principales raisons de l’extraction dentaire.
Le Tabagisme est également un facteur de risque de perte de dents, en particulier chez les personnes à forte consommation depuis de nombreuses années.
7.5 Pathologies liées au port de prothèses dentaires
7.5.1 La stomatite sous prothétique :
C’est une lésion de la muqueuse buccale fréquente provoquée par les prothèses dentaires dans les populations âgées. Dans de nombreux cas de stomatite sous prothétique, la colonisation de la levure sur l’intrados de la prothèse est l’origine de cette stomatite. La stomatite sous prothétique est fortement liée à hygiène bucco-dentaire.
D’autres facteurs peuvent être incriminés :
- Prothèse non déposée la nuit.
- Trempage nocturne de la prothèse non respecté.
- Utilisation des produits de trempage inappropriés
7.5.2 Ulcération traumatique : Elles sont fréquentes et en rapport avec des prothèses anciennes, des crochets inadaptés ou le traumatisme d’une dent délabrée. La vigilance s’impose car la douleur n’est que rarement verbalisée par le patient.
Les deux lésions sont plus fréquentes chez les porteurs de prothèses complètes que chez les personnes portant des prothèses partielles amovibles.
Les ulcérations d’origine traumatique doivent disparaître rapidement (8 à 15 jours) après suppression de la cause irritative. Si tel n’est pas le cas, une biopsie s’impose.
7.5.3 L’hyperplasie fibro-épithéliale : Il s’agit d’une lésion fréquente chez le sujet porteur de prothèses amovibles anciennes et inadaptées en raison de la résorption osseuse liée au vieillissement. Cela entraîne des mouvements répétés d’aspiration et de succion à l’origine d’une évagination de la muqueuse, réalisant une hyperplasie fibreuse sous la forme de bourrelets parfois en forme de « feuillets de livre ». Les localisations sont le plus souvent situées au niveau du vestibule ou du sillon pelvi-lingual antérieur. L’excision chirurgicale avec contrôle histopathologique et la réadaptation des prothèses seront la conduite à tenir.
7.5.4 Chéilite commissurale (perlèche, chéilite angulaire) : Il s’agit d’une infection fungique favorisée, entre autres, soit par l’affaissement physiologique de la commissure labiale (fonte musculaire du sujet âgé), soit par la diminution de la dimension verticale d’occlusion en rapport avec des prothèses anciennes et usées, et le manque de soutien tissulaire. Il se crée un affaissement du pli commissural qui favorise la macération liée aux suintements d’une salive acide, milieu favorable aux candidoses et aux surinfections bactériennes. La perlèche est souvent assortie d’une autre localisation candidosique buccale, en particulier sous-prothétique.
Une carence vitaminique ou une anémie ferriprive, fréquemment associées, seront recherchées et traitées.
7.6 Examen des aires ganglionnaires
Un examen des aires ganglionnaires cervicales complètera l’examen clinique.
La recherche d’une éventuelle adénopathie fait partie intégrante de toute démarche diagnostique. Les lésions persistantes, après suppression de la cause, doivent être biopsiées avant de bénéficier d’une exérèse selon des principes carcinologiques.
7.7 Les ostéonécroses liées aux biphosphonates
Elles sont de plus en plus fréquemment observées chez les personnes âgées.
On peut diviser ces médicaments en deux groupes :
- Les biphosphonates utilisés essentiellement dans le traitement des ostéolyses malignes (métastases osseuses des cancers du sein, de la prostate…), de l’hypercalcémie maligne… Le rôle de ces molécules (acides pamidronique et zolédronique) administrées par voie parentérale, dans les cas d’ostéonécrose des maxillaires, ne fait aucun doute aujourd’hui (incidence proche de 1 % avec l’acide zolédronique) ;
- Les biphosphonates utilisés dans le traitement des pathologies non oncologiques (ostéoporose post-ménopausique et cortisonique), administrés en per os (Bonviva®, Fosamax®, Didronel®, Actonel®, Aclasta®…).
Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
Conclusion :
Le vieillissement de la population s’accompagne d’une demande accrue de prise en charge en stomatologie et chirurgie maxillofaciale. Le praticien est confronté à de nombreux écueils dans son approche des patients âgés (terrain fragile, polymédication, participation aléatoire du patient etc.).
Chez ces patients, le risque de sous-médicalisation ou de surmédicalisation est important. L’ensemble de ces considérations incite parfois le praticien à choisir son approche thérapeutique en termes de qualité de vie pour son patient. Pour ce faire, nous insistons sur l’importance du dialogue avec le patient et sa famille.
Spécificités de l’examen clinique en odontologie gériatrique
Les dents de sagesse peuvent provoquer des douleurs si elles sont mal positionnées.
Les obturations en composite sont esthétiques et résistantes.
Les gencives qui saignent peuvent être un signe de gingivite.
Les traitements orthodontiques corrigent les désalignements dentaires.
Les implants dentaires offrent une solution fixe pour les dents manquantes.
Le détartrage élimine le tartre et prévient les maladies gingivales.
Une bonne hygiène dentaire commence par un brossage deux fois par jour.