Soins et complications postopératoire

Soins et complications postopératoire

Plan :

Ⅰ- Introduction

Ⅱ- Les principales complications post-opératoires :

       1- l’œdème

       2- Emphysème sous-cutané

       3- la douleur 

       4- le saignement

       5- l’infection : 

                    5.1 Les facteurs favorisants l’infection

                    5.2 L’alvéolite ou ostéite alvéolaire 

                    5.2 Les cellulites cervico faciales 

                    5.3 Les ostéites 

                    5.4 Les infection à distance du site opératoire

       6- Les lésions nerveuses

Ⅲ Conclusion : les consignes post-opératoires :

Soins et complications postopératoire

Ⅰ- Introduction

Les principales complications post opératoire rencontrées après chirurgie dentaire sont : 

• Les tuméfactions et œdème
• La douleur 
• le saignement 
• l’infection

Ces complications dépendent de l’état du patient (terrain) et des difficultés et incidents chirurgicaux.

Ⅱ- Les principales complications post-opératoires :

1. l’œdème :

La chirurgie buccale entraîne souvent un œdème, plus ou moins important en rapport avec l’inflammation .une tuméfaction unilatérale, non extensive. 

Il apparait immédiatement après l’intervention sous forme d’une tuméfaction unilatérale, non extensive, avec un maximum d’intensité entre la 48^ème et la 72^ème heure ; Il  régresse spontanée vers le 5–7e jour post-opératoire.

1.1 Physiopathologie de l’œdème :

I ’œdème est due à une réaction inflammatoire post-chirurgicale avec libération locale de médiateurs de l’inflammation (histamine, prostaglandines) entraînant une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité vasculaire.

L’exsudation de liquide hors des vaisseaux est responsable d’une tuméfaction qui va comprimer les nerfs et donner lieu à la douleur.

1.2 les caractéristiques cliniques de l’œdème : 

Il est retrouvé à l’examen endo-buccal sous forme d’une tuméfaction de la muqueuse qui  est dure, tendue, douloureuse ;accompagnée d’ une rougeur et chaleur au toucher.

Il n’existe pas de dysphonie, ni de dyspnée 

Il n’existe pas de signes généraux d’infection (fièvre, asthénie…).

1.3 Traitement de l’œdème :

La cryothérapie : le froid induit un hypo-métabolisme cellulaire ce qui va ralentir La synthèse des médiateurs chimiques de l’inflammation. 

c’est un traitement local qui consiste à:

•  Appliquer une poche de glace en regard de la zone opérée, la glace est isolée de la peau par un tissu, et sera appliquée pendant 45 mn toutes les 2 heures, pour éviter les brulures cutanées.
• Durée du traitement 1 à 4 jours.

1.4 Prévention de l’œdème :

L’activité enzymatique responsable de la synthèse des médiateurs de l’inflammation augmente avec l’augmentation de la température. 

D‘où l’utilité des conseils postopératoire à donner aux patients :

• Éviter de mettre une écharpe ou foulard sur cou ;
• Éviter les boissons chaudes.

2. Emphysème sous-cutané (ESC):

C’est la présence d’air dans les tissus sous-cutanés de la face et du cou.Sa survenue est rare, mais il peut entraîner des complications graves potentiellement mortelles le pneumothorax, et le pneumomediastin.

La propagation de micro-organismes à partir de la cavité buccale peut engendrer un risque infectieux.

2.1 les caractéristiques cliniques de l’ESC :

L’examen clinique retrouve une tuméfaction localisée au niveau de la face et du cou du coté du site opératoire, indolore et non érythémateuse, avec sensation de crépitation neigeuse à la palpation. 

Il n’existe pas  de signes d’inflammation locale tels qu’un érythème, un œdème, une douleur à la pression et des adénopathies.

Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires sauf s’il y’a extension vers la région thoracique.

2.2 Les causes de l’ESC :

Il est dû à la propagation d’air sous pression dans les tissus sous-cutanés, à partir d’une lésion (l’alvéole dentaire, muqueuse).cela peut être provoqué:

• par le chirurgien (iatrogène): il survient rapidement, favorisé par certaines pratiques: utilisation de turbines à air, des lasers dentaires des appareils à flux d’air.. 
• par le patient: plus rare, il survient tardivement, favorisé par la toux, les éternuements, le mouchage, les vomissements..

2.3 Le traitement :

• Dans la plupart des cas, il disparaît spontanément ;
• La régression se fait en moins de 5 jours, sans mesures particulières.
• Une antibiothérapie peut être prescrite s’il y a des signes infectieux.
• Si extension de l’emphysème vers le thorax : une hospitalisation est préconisé pour surveillance clinique et radiologique : à la recherche de complications graves : pneumomédiastin, pneumothorax.

3. La douleur post opératoire :

La douleur correspond à des neuropathies post-chirurgicales. Le site le plus souvent mentionné est le territoire du nerf alvéolaire inférieur, après avulsion de 3e molaire mandibulaire, pose d’implants ou anesthésie locorégionale. 

Elle doit être évaluée de façon objective avec une échelle :exp EVS (échelle verbale simple)

Les algies persistantes : sont rares, ce sont douleurs postopératoires tardives, rebelles au traitement antalgique.

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1. les facteurs favorisants la douleur :

• en rapport avec la chirurgie:-    Difficultés chirurgicales; 

• Durée de l’intervention ;
• Expérience du chirurgien.
• en rapport avec le patient:   –     Hygiène buccale; 

• Le tabagisme ; 
• Existence d’une douleur en préopératoire ; 
• Anxiété, dépression.

2. Le traitement de la douleur :

L’analgésie est systématique, elle doit être administrée avant l’apparition de la douleur et pour une durée suffisante.

Douleurs faibles : paracétamol à une posologie efficace (1g par prise toutes les 6 heures)

Douleurs modérées à intenses :

• AINS : qui ont l’AMM pour cette indication(propioniques), éviter l’aspirine ,tenir compte des contre-indications(infection ,femme enceinte).  Ibuprofène :1 comprimé (400 mg) par prise, à renouveler si besoin toute les 6 h, ne pas dépasser 3 cp/j (soit 1200 mg par jour).
• opioïdes :

– Tramadol: 50 à 100 mg par prise, toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 400 mg/24 h 

– Paracétamol /codéine : aux dosages appropriés (50 à 60 mg de codéine) 

Douleurs persistantes et résistantes:

analgésie multimodale associant : AINS (moins de 72 heures et en dehors de leurs contre-indications), paracétamol + codéine ou tramadol per os en prise systématique pendant une durée suffisante.

La persistance ou la réapparition de niveaux de douleur plus élevés doit conduire à une consultation postopératoire auprès du chirurgien afin de dépister d’éventuelles complications.

3.3 La prévention de la douleur :

La stratégie préventive de la douleur se base sur :

• Information du patient : L’information doit être claire, détaillée et adaptée sur la douleur prévisible après l’intervention, et sur les moyens de prévention et de traitements.
• Analgésie anticipée : L’analgésie post opératoire est administré de façon systématique avant l’apparition de la douleur

4. le saignement :

Le saignement est une suite opératoire fréquemment rencontrée,Il se voit durant quelques heures (4 à 5h) jusqu’ à 24 h, après toute intervention chirurgicale dentaire (ou extraction).  

C’est le résultat de la levée de la vasoconstriction induite par les vasoconstricteurs contenus dans les anesthésiques locaux.

Il est maîtrisé dans la plupart des cas par un traitement local. Si le saignement est impossible à maitriser, la prise en charge du patient doit être faite en milieu hospitalier.

4.1 les facteurs favorisants le saignement :

Le risque hémorragique est plus important chez les patients, avec des troubles hématologiques ou sous traitement anticoagulant :

– Les thrombopénies ;

– Les thrombopathies ; 

• Les coagulopathies congénitale : Hémophilie de Type A et B , maladie de Willebrand;
• Les coagulopathies acquises médicamenteuses : un traitements antiagrégants plaquettaires (aspirine, plavix), un traitements anticoagulant (antivitamine k…).

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2. les causes du saignement :

les causes liées à l’intervention:

• Hémostase non contrôlée par le chirurgien ;
• Absence de révision du site opératoire ;
• Persistance de tissus inflammatoires sur le site opératoire ;

Les causes liées au patient empêchant la formation du caillot:

• Les bains de bouche précoces ou excessifs ;
• certains comportements comme la succion ou les crachats répétés.

3. Le traitement :

C’est un traitement local qui consiste à assurer l’hémostase par une compression au niveau du site opératoire. La compression se fait à l’aide d’une gaze stérile pliée sur l’endroit de l’intervention et en serrant les mâchoires avec une pression constante durant 30 mn à 1heure.

Si le saignement persiste au-delà de 24h, il faut prise en charge en milieu hospitalier: assurer une hémostase médicale et chirurgicale si nécessaire.    

4.4 Les complications :

Un hématome persistant peut se voir lorsqu’il y’a une hémorragie négligée ou un trouble de l’hémostase. Il peut rapidement prendre un caractère volumineux et diffus pouvant engendrer une compression des voies aéro-digestives supérieurs.

 C’est une urgence car le pronostic vital peut être mis en jeu: 

La prise charge doit débuter par une stabilisation de l’état respiratoire oxygénation, intubation orotrachéale si nécessaire, puis levée la compression par drainage et assurer l’hémostase.

4. La prévention du saignement :

Certains conseils sur le comportement du patient en post opératoire sont utiles pour bien gérer le saignement :

• Éviter de crachez et Avaler normalement sa salive ;
• Éviter les bains de bouche car cela risque d’aggraver le saignement en empêchant la formation du caillot ;
• Éviter de passer sa langue sur le site de l’extraction ;
• Appliquer une pression sur la compresse en mordant dessus, et maintenez la pression pendant au moins 30 minutes

5. l’infection :

Une infection peut survenir en post opératoire, sa gravité est liée au risque accrue de dissémination locorégionale et générale engendré des complications infectieuses graves.

Les complications infectieuses les plus courantes sont les alvéolites ou ostéite alvéolaire d’autres complications peuvent survenir comme les cellulites cervico-faciales et les ostéites.

5.1 Les facteurs favorisants l’infection :

Les facteurs qui favorisent la survenue de l’infection sont :

• La nature de l’acte chirurgical réalisé (invasif ou non invasif)
• La durée de l’acte (contamination bactérienne)
• L’état buccal et hygiène bucco-dentaire du patient 
• Tabagisme (retarde la cicatrisation)
• L’éthylisme
• L’âge avancé

5.2 L’alvéolite ou ostéite alvéolaire :

L’alvéolite correspond à l’inflammation de l‘alvéole déshabitée après la perte du caillot sanguin qui joue un rôle de protection, qui peut évoluer vers la surinfection de l’alvéole ou du caillot sanguin.

C’est l’infection la plus fréquente en post opératoire, elle a une bonne évolution si sa prise en charge se fait précocement.

Elle se manifeste sous deux formes cliniques : l’alvéolite sèche et l’alvéolite suppurée.

5.2.1 Physiopathologie de l’alvéolite :

Le caillot de sang formé au niveau des racines retirées après extraction dentaire permet de protéger le site opératoire, une cicatrisation rapide et une diminution de la douleur.

Une alvéolite survient lorsque le caillot est éliminé précocement (en partie ou en totalité).

L’alvéole non protégé sera envahie par les bactéries contenues dans la salive, ceci va prolonger la durée de la guérison physiologique et entraine une évolution défavorable (inflammation, infection)   

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1. Alvéolite sèche : La plus fréquente

Elle se développe 2 à 4 jours après l’acte chirurgical. Elle marquée par une majoration ou une réapparition de la douleur qui devient : intense, pulsatile, irradiant vers le cou et l’oreille. 

L’examen clinique : retrouve une alvéole dénudée contenant un résidu du caillot non adhérent au plan osseux et les parois sont blanchâtres et très douloureuses.

2. Alvéolite suppurée :

Elle se développe en général 7 jours après l’acte chirurgical, elle est due à une surinfection de l’alvéole, la douleur est plus modérée. l’examen clinique retrouve: 

• un tapis blanchâtre au fond de l’alvéole ainsi qu’une inflammation de la muqueuse (bourgeonnante, tuméfiée) autour de l’alvéole ; 
• un écoulement de pus provenant de l’alvéole ; 
• des signes généraux d’infections : fièvre, adénopathies au niveau mandibulaire.

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5.2.2 les causes des alvéolites :

Les alvéolites sèches	Les alvéolites suppurées
-traumatisme per-opératoire, -perte partielle ou prématurée du caillot sanguin dans l’alvéole, -Tabac (effet vasoconstricteur),-bain de bouche précoce.	-Débris résiduels (séquestres osseux, fragments dentaires, résidus de granulomes, tartre, aliments) -l’extension d’une infection de voisinage. -Mauvaise  hygiène buccale.

5.2.3Le traitement des alvéolites :

• Les alvéolites sèches :- les antalgiques pour calmer la douleur.

                                                      -Elles guérissent spontanément vers le 10^ème jour.

• Les alvéolites suppurées :

• Antalgiques ;
• Antibiotiques par voie générale :(Augmentin +/- flagyl);

• soins locaux : rinçage à l’aide d’une solution saline ou antiseptique, 
• un curetage soigneux de l’alvéole sous anesthésie sans   vasoconstricteurs.

5.2.4 La prévention des alvéolites :

• garder une compresse sur l’alvéole et la changer régulièrement, durant 2 à 3 heures. Cela favorisera la formation du caillot sanguin ;
• Arrêt du tabac.
• Une bonne hygiène bucco-dentaire, mais il faut éviter les bains de bouche et éviter de brosser le site chirurgical dans les 24 premières heures.
• Faire une révision alvéolaire après l’extraction dentaire.

5.2 Les cellulites cervico faciales :

C’est une inflammation du tissu cellulo-graisseux et musculaire profonds de la face et du cou d’origine infectieuse.

Elle peut succéder à une alvéolite suppurée non ou mal traitée (au 21^ème jour post op) ou à une fracture alvéolaire ou radiculaire.

Le plus souvent circonscrites et bénignes, leur gravité réside dans les évolutions extensive (cellulite diffuse). 

Elles peuvent engendrer des complications graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

5.2.1 Les facteurs favorisants la survenue de cellulites :

• L’existence d’une infection préexistante latente ; 
• traumatisme opératoire ou un traitement chirurgical mal conduit ;
• Un déficit immunitaire, diabète ; 
• l’utilisation de traitements antiinflammatoires (stéroïdiens ou non); 
• l’existence d’un foyer infectieux local (alvéolite suppurée, fragment d’os alvéolaire fracturé).
• l’alcoolisme et le tabagisme.

5.2.2 Les formes cliniques :

a) les cellulites circonscrites:

Elles surviennent généralement quelques jours après l’intervention opératoire (entre le 3ème et le 5ème j).

b)La cellulite séreuse

elle est purement inflammatoire :oedéme, rougeur, chaleur, et douleur, 

c)La cellulite suppurée: 

Elle associe des signes locaux (douleur pulsatile, trismus, dysphagie, tuméfaction fluctuante, adénopathies, salivation) et des signes généraux modérés (fièvre, asthénie, céphalée).

Elle peut évoluer vers la nécrose tissulaire : la cellulite gangréneuse.

d)Les cellulites diffuses graves: 

elles apparaissent après 11 jours post op , mais peuvent aussi se présenter sous une forme fulgurante avec fasciite nécrosante dans les 2 à 8 h post-opératoires.

les signes cliniques plus fréquents sont : la douleur lors de la déglutition (odynophagie) , rougeur cervicale et fièvre, Trismus( difficultés à ouvrir la bouche) ,et dysphagie .La dyspnée et la dysphonie sont des signes plus rares.

L’association de de signes locaux à des signes généraux est en faveur d’un sépsis sévère (fièvre, confusion, hypotension….) qui peut mettre en jeu la vie du patient : c’est une urgence thérapeutique.

5.2.3 Les examens complémentaires :

• Examens radiologiques :

L’examen de référence est le scanner cervico-facial avec injection de produit de contraste, complété par un scanner thoracique s’il y’a extension de l’inflammation à la base du cou à la recherche de signe de médiastinite .

•   Examens biologiques : 

FNS, CRP, hémocultures au pic fébrile, et prélèvements bactériologiques.

5.2.4 Le traitement de la cellulite :

a) Les cellulites circonscrites: 

• un traitement médical : antibiotique pour stopper la propagation de l’infection : Augmentin ou céphalosporine associé à un imidazolé
• Un Traitement chirurgical :

-Une incision de l’abcès au niveau de la gencive si l’abcès est collecté

-Assurer un bon drainage de l’infection.

b) Les cellulites diffuses graves :

La prise en charge comprend des mesures de réanimation respiratoire (oxygénation, intubation orotrachéale, parfois trachéotomie) , corticothérapie, une antibiothérapie probabiliste : association d’une céphalosporine de 3e génération et un imidazolé  par voie parentérale qui sera adaptée  en fonction des résultats bactériologiques; et un Traitement chirurgical de la porte d’entrée (incision , lavage, drainage).

5.3 Les ostéites :

C’est une inflammation du tissu osseux (maxillaire) en relation avec une extraction dentaire (3^ème molaire).Elle survient la plupart du temps sur un foyer d’alvéolite négligé et souvent sur un terrain particulier (os fragile, irradiation, diabète).

Elles sont plus fréquentes à la mandibule qu’au maxillaire du fait de la vascularisation de type terminale à la mandibule.

Une ostéite peut faire suite à une cellulite et inversement.

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5.3.1 Les signes cliniques et paracliniques des ostéites :

Les signes cliniques :

• douleur localisée ou irradiée, continue ou paroxystiques, 
• un érythème et œdème au niveau du site de l’ostéite 
• Des fistules cutanées, issue de pus, parfois dénudation osseuse, 
• Trismus en cas d’atteinte osseuse postérieure
• les signes généraux : fièvre et adénopathies cervicales.

La TDM faciale avec injection de produit de contraste révèle une ostéolyse, des séquestres osseux. 

Biologie : hyperleucocytose, CRP positive.

5.3.2 Le traitement :

Le traitement est médico-chirurgical dans la majorité des cas :

Le traitement médical : antibiothérapie adaptée qui a une bonne diffusion osseuse, antalgique, oxygénothérapie (hyperbare)

Le traitement chirurgical : drainage, curetage, et exérèse des séquestres.

5.4 Les infection à distance du site opératoire

C’est une complication rare, favorisé par le manque de prise en charge précoce et adéquat des infections du site opératoire. Le foyer infectieux oral peut être à l’origine d’infection à distance ou généralisée (septicémie) : 

– Cardiaques (endocardite bactérienne)

– Ophtalmiques (uvéite, kératite)

– Emboles septiques à distance (abcès du cerveau, abcès pulmonaire, osseux, rénal…)

6.  les lésions nerveuses :

Ce sont des complications rares, elles sont réversibles s’il y a une compression du nerf, et irréversibles si c’est une section complète du nerf.

La lésion du nerf alvéolaire inférieur est la plus fréquente ; elle est causée le plus souvent par l’avulsion de la 3ème molaire mandibulaire, peut entrainer des troubles de la sensibilité labio-mentonnière : anesthésie partielle ou complète, hypoesthésies, paresthésies ou dysesthésies.

Ⅲ Conclusion : les consignes post-operatoires :

• éviter de cracher et les bains de bouche pendant 24h ;
• appliquer une poche de glace dès la fin de l’intervention ;
• Garder la compresse dans sa bouche pendant 1heure après l’intervention.
• Prendre les médicaments prescrits contre la douleur avant son apparition, éviter l’aspirine ;
• Assurer une bonne hygiène buccale après chacun des trois repas dès le lendemain de l’intervention (brossage doux);
• Eviter l’activité physique intense pendant 2 à 4 jours ;
• Alimentation semi liquide et froide/tiède les 2 premiers jours. 
• Eviter les boissons chaudes
• Eviter l’alcool et le tabac pendant 1 ou 2 semaines

Soins et complications postopératoire

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Une consultation annuelle permet de surveiller la santé bucco-dentaire.
 

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