SEPTICEMIE ( SEPSIS) ET THROMBOPHLEBITES
CRANIOFACIALES ( TPCF )
* THROMBOPHEBITES CRANIOFACIALES *
Les thromboses veineuses cranio faciales se décomposent en thromboses veineuses faciales et thromboses veineuses cérébrales.
Les thromboses veineuses faciales (TVF) sont rares et sont souvent d’origine infectieuse maxillo faciale; la revue de littérature ne parle depuis 1968 que de 4 cas dont un seul causé par une dent infectée ( canine supérieure ou “dent de l’œil “). Leur diagnostic est essentiellement clinique. L’échographie-doppler de la face permet de visualiser une thrombose située fréquemment au niveau de la veine faciale. Elles se traitent par les antibiotiques et les anticoagulants et les thrombolytiques .
Les thromboses veineuses cérébrales (TVC)représentent 0,5% de l’ensemble des accidents vasculaires cérébraux. Elles sont généralement aseptiques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM ) cérébrale associée à l’angiographie veineuse par résonance magnétique (ARM)permet le diagnostic dans la majorité des cas. L’héparino thérapie constitue le traitement de référence.
I. DEFINITION
La thrombophlébite est l’inflammation d’une veine dans laquelle se forme un caillot sanguin aboutissant à son l’oblitération, partielle ou totale (embolie ).
La phlébite est l’inflammation d’un veine.
II. ANATOMIE
1. Veines de la face : elles sont au nombre de trois.
* Veine faciale: c’est une veine superficielle. Elle nait de l’union des veines supratrochléaires et angulaires au niveau de l’angle interne de l’orbite. Elle draine la face ( région nasale, lèvres supérieures…) et se jetant dans la veine jugulaire interne par l’intermédiaire du tronc veineux thyro-lingo-pharyngo- facial. Son trajet est oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
* Veine transverse de la face: elle se jette dans plexus parotidien.
* Veines ophtalmiques supérieure, moyenne et inférieure. La veine ophtalmique supérieure nait des veines angulaire et frontales, elle draine le continu de l’orbite dans le sinus caverneux.
2. Veines cérébrales: la vascularisation veineuse de l’encéphale comprend un riche réseau de veines superficielles et profondes se drainant dans les sinus de la dure-mère.
3. Les sinus veineux : ce sont des formations fibreuses incontractiles se trouvant dans le système veineux, dépourvu de valves.
* sinus duraux ( de la dure-mère)
* sinus de la base du crane: le sinus caverneux est paire et symétrique; il s’étend de part et d’autre de la selle turcique, sur les parois latérales du corps du sphénoïde. Il permet le drainage veineux de majeure partie de la face et de l’étage antérieur.
* sinus de la voute crânienne
III. PHYSIOPATHOLOGIE DES THROMBOSES VEINEUSES CRANIO- FACIALES: les thromboses veineuses se divisent en deux grandes catégories
1. Les thromboses veineuses septiques( faciales et cérébrales)
2. Les thromboses veineuses aseptiques ( elles intéressent surtout les veines cérébrales). Elles représentent 91% des TVC ( thromboses veineuses cérébrales ).
Concernant les thrombophlébites faciales et cérébrales infectieuses ou septiques, les processus infectieux locorégionaux en cause sont regroupés en foyers:
* bucco-dentaires
* ORL
* tégumentaires
* intracrâniens
Pour les foyers infectieux bucco-dentaires, la mandibule est aussi concernée que le maxillaire. En revanche, si toutes les dents peuvent être incriminées à l’étage maxillaire, seules les molaires, et plus particulièrement les dents de sagesse mandibulaires, peuvent être à l’origine de telles thromboses veineuses. La dent est alors le point de départ d’une cellulite pouvant se compliquer en thrombophlébites faciales, cranio faciales et même cervicales.
Physiopathologie des thromboses veineuses septiques: il existe plusieurs voies de dissémination possibles des différentes pathologies infectieuses ou thromboemboliques et donc de leur expression clinique. Le sinus caverneux est le premier concerné par l’extension d’un processus infectieux maxillo-facial.
Le processus infectieux est le point de départ d’anomalies pariétales (paroi de la veine), d’une stase veineuse et de troubles de l’hémostase qui expliquent la formation d’un thrombus ou des thrombi “in situ”.
Les germes retrouvés ne sont pas spécifiques. Il s’agit de germes mis en cause par l’infection en cause.
IV. ETUDE ANATOMO-CLINIQUE DES THROBOSES VEINEUSES FACIALES ( TVF) OU THROMOPHLEBITES FACIALES: nous ne traiterons dans notre cours que les thrombophlébites (septiques ) de la veine faciale.
1. Symptomatologie, signes et manifestations cliniques
Elles concernent le réseau veineux superficiel avec la veine faciale ou la veine ophtalmique. Le diagnostic est clinique. La thrombose veineuse de la face superficielle associe douleur, chaleur locale, induration, et érythème sur le trajet veineux. Ce dernier est palpable comme un cordon induré. La réaction inflammatoire persiste 2 à 3 semaines, l’induration palpable persiste beaucoup plus longtemps. Dans les 4 cas rapportés dans la littérature depuis 1968, une fièvre est systématiquement présente.
La thrombophlébite de la veine faciale se traduit par un œdème du pli nasogénien diffusant à l’angle interne de l’œil (canthus interne ). Une atteinte de la canine est parfois retrouvée. Elle a été pour cela surnommée “dent de l’œil ” ou “dent d’Hypocrate”.
La thrombophlébite de la veine ophtalmique associe un œdème de la paupière supérieure, un chémosis séreux puis une exophtalmie.
Les TVF peuvent s’étendre au sinus caverneux et risquant la constitution d’une thrombose à ce niveau, dramatique.
2. Examens complémentaires
L’imagerie médicale confirme le diagnostic. L’échographie doppler permet de visualiser le thrombus. L’IRM cérébrale recherche une thrombose du sinus caverneux.
3. Evolution et pronostic
L’évolution et le pronostic des TVF sont liés à la gravité du sepsis et à l’extension de la thrombose au sinus caverneux. L’association TVF_ TVC du sinus caverneux est péjorative.
4. Traitement
Le traitement préventif repose sur une désinfection rigoureuse de toute plaie faciale, un traitement chirurgical précoce des fractures de la face sous couverture antibiotique et administration de corticoïdes pour éviter les thromboses, et le maintient d’une hygiène bucco-dentaire adéquate. Le traitement curatif des TVF repose sur l’antibiothérapie et l’héparinothérapie ( anticoagulants).
* SEPTICEMIE OU SEPSIS *
SEPSIS: syndrome clinique associant un syndrome de réponse inflammatoire systémique à une infection confirmée au moins cliniquement. L’infection se propage par la voie veineuse, sauf pour l’endocardite gauche où la diffusion se fait par la voie artérielle (cerveau; œil, peau…).
SEPTICEMIE: terme anciennement utilisé définissant un état infectieux généralisé, dû à la dissémination d’un germe pathogène dans tout l’organisme, par l’intermédiaire du sang ou de la lymphe.
Contrairement à la bactériémie ( passage transitoire de bactéries dans le sang ), une septicémie correspond à des décharges répétées à partir d’un foyer septique thrombophlébite par exemple.
Ce terme est désormais remplacé par la notion de sepsis.
SEPTICOPYOHEMIE: c’est état infectieux généralisé dû à un microbe pyogène et caractérisé par la présence de foyers suppurés secondaires.
Sur le plan clinique, le sepsis est la complication presque inévitable des thrombophlébites infectieuses. Il s’agit là d’une infection grave de l’organisme, caractérisée par des décharges importantes et répétées, dans le sang de germes pathogènes, provenant d’un foyer initial ( cellulite, thrombophlébite…) et pouvant créer des foyers infectieux secondaires multiples( septico-pyohémies )
Deux situations cliniques peuvent se présenter:
1. Le sepsis aigu: dans ce cas la fièvre est le premier signe qui apparaît, elle est souvent très élevée ( 40 C et plus ), accompagnée de frissons solennels et altération de l’état général au moment des décharges de bactéries dans le sang. Une hypothermie est parfois retrouvée. L’hémoculture est positive et elle confirme le diagnostic.
Des céphalées, une somnolence entrecoupée parfois d’épisodes d’excitation et une tachycardie signent rapidement l’évolution.
La survenue d’un tel état de choc toxi-infectieux est d’un pronostic sombre, même actuellement avec les divers antibiotiques.
Les germes pyogènes se développent à partir d’un foyer infectieux primitif et se répandent par voie veineuse. Ils entraînent dans certains cas la formation d’un second foyer infectieux suppurant.
Le traitement comprend une association d’antibiotiques à large spectre, très bactéricides. Il sont administrés au moins 10 jours par voie intraveineuse.
2. Les septicopyohémies: elles se développent à partir d’une thrombophlébite ( inflammation des petites veines au contact du foyer infectieux d’origine avec la formation d’un caillot septique ou embole infectieux). Les foyers secondaires siègent dans les zones que drainent les veines enflammées, principalement dans le foie et le poumon. Le début est aussi très brutal. Les pics fébriles correspondent à des micro-emboles infectieux libérés dans la circulation sanguine. Secondairement, ils sont responsables de nombreuses pathologies systémiques et locales:
* endocardite Oslérienne
* manifestations rhumatologiques
* manifestations ophtalmologiques
* manifestations neurologiques
* manifestations pulmonaires…
* manifestations hépatiques.
SEPTICEMIE ( SEPSIS) ET THROMBOPHLEBITES
TERMINOLOGIE
Embole: un embole est un élément de petite taille migrant dans la circulation sanguine jusqu’à son blocage dans un vaisseau trop étroit. Il est constitué le plus souvent d’un caillot sanguin ( thrombus).
Embolie: obstruction brutale d’un vaisseau, par la migration d’un corps étranger ( embole ) véhiculé par la circulation sanguine.
Thrombose: phénomène pathologique aboutissant à la formation de caillot sanguin à l’intérieure des veines et des artères.
Fin
SEPTICEMIE ( SEPSIS) ET THROMBOPHLEBITES
Les dents de sagesse peuvent causer des infections si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires restaurent la fonction et l’apparence des dents abîmées.
Les gencives enflées sont souvent un signe de maladie parodontale.
Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés à tout âge.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
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Les brossettes interdentaires nettoient efficacement les espaces serrés.
Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.