Sensibilité et Hypersensibilité Dentinaire; OCE

Sensibilité et Hypersensibilité Dentinaire; OCE

Introduction

L’hypersensibilité dentinaire est une réalité clinique à laquelle est quotidiennement confronté le praticien. Ce dernier doit être en mesure d’en expliquer les mécanismes et de proposer des thérapeutiques adaptées au patient, afin de soulager ces douleurs. Un réel schéma thérapeutique est alors à mettre en place. La difficulté réside dans la communication avec le patient et dans le choix d’un traitement adapté devant la multitude de méthodes et de produits disponibles.

Rappel : Innervation Pulpo-Dentinaire

Types de Fibres Nerveuses

L’innervation pulpo-dentinaire contient deux grands types de fibres nerveuses :

• Fibres autonomes : Contrôlent la vascularisation pulpaire et participent également aux réactions immunitaires.
• Fibres sensitives : Transmettent des informations périphériques vers le système nerveux central (SNC) et ont un rôle actif de contrôle du milieu local.

Organisation des Fibres

Les faisceaux se divisent dans la chambre pulpaire en nerfs cuspidiens qui se ramifient progressivement à l’approche de la périphérie pulpaire pour se terminer dans la couche acellulaire de Weil sous la forme d’un réseau dense appelé plexus nerveux sous-odontoblastique ou plexus de Rashkow. Si la plupart des fibres sensitives se terminent au niveau de ce plexus, certaines se prolongent jusqu’au pôle apical des odontoblastes et jusqu’à la prédentine, se terminant sous forme d’une fibre simple ou arborisée.

Types de Fibres et Fonctions

Type de Fibre	Localisation	Fonction	Caractère de la douleur
Fibres Aß	Dentine et pulpe	Sensibilité tactile et douleur	Aiguë, localisée dentinaire
Fibres Aδ	Dentine et pulpe	Sensibilité tactile et douleur	Aiguë, localisée dentinaire
Fibres C	Pulpe	Douleur	Douleur profonde, difficile à localiser

Définition

L’hypersensibilité ou hyperesthésie dentinaire (HD) se traduit par une douleur brève et aiguë en réponse à un stimulus thermique, tactile, osmotique, chimique et/ou évaporatif (exposition à l’air). Elle est associée à une dentine exposée en raison d’une perte d’émail et/ou d’une récession gingivale, mais la douleur ne peut être expliquée par aucune autre anomalie ou maladie d’origine dentaire. Ce n’est pas une lésion, mais une pathologie chronique avec des épisodes aigus, caractérisée par un ensemble de symptômes en réponse exagérée à un stimulus bénin, non bactérien.

Données Épidémiologiques

Prévalence

La prévalence varie selon les études et les populations, de 3 à 70 %, avec une estimation moyenne de 15 % dans la population adulte. Environ un adulte sur sept souffre d’hypersensibilités dentinaires (Dowell & Addy, 1983), dont 8 à 30 % se situent dans la tranche d’âge de 20 à 40 ans (Addy, 1992 ; Addy & Pearce, 1994).

Âge et Sexe

• Âge : Principalement entre 20 et 50 ans, avec un pic entre 30 et 40 ans.
• Sexe : Les femmes sont plus touchées que les hommes.

Populations à Risque

Les personnes exposées quotidiennement aux acides inorganiques dans le cadre de leur profession sont plus à risque : ouvriers, peintres, œnologues, nageurs de compétition.

Dents Concernées

• Les canines et les premières prémolaires sont les plus touchées, suivies des incisives, des secondes prémolaires, et enfin des molaires.
• Le côté gauche est plus fréquemment atteint.
• La région cervicale vestibulaire est la zone où la dentine est le plus souvent exposée dans la cavité buccale.

Étiologies

Facteurs Prédisposants

Perte d’Émail (Usure des Dents)

La perte d’émail peut résulter de quatre processus principaux :

1. Érosion
   • Perte de substance dentaire due à un processus chimique, sans participation bactérienne (Zipkin & McClure, 1949).
   • Causes :
     • Exogènes : Aliments acides, exposition professionnelle aux acides.
     • Endogènes : Vomissements, affections gastriques chroniques.
2. Abrasion
   • Perte de substance due à un processus mécanique autre que la mastication.
   • Causes :
     • Technique de brossage inadaptée (brossage horizontal, brossage trop vigoureux).
     • Utilisation de dentifrices abrasifs, brosses à dents dures, cure-dents.
3. Attrition
   • Perte de tissus dentaires due au contact entre les dents elles-mêmes, sans intervention d’un agent étranger.
   • Caractère :
     • Physiologique : Fait partie du vieillissement.
     • Pathologique : Bruxisme, surcharge occlusale.
4. Abfraction
   • Processus par lequel des charges occlusales excentriques provoquent une flexion des cuspides, entraînant des lésions par contrainte cervicale au cours d’activités statiques ou cycliques.

Perte de Cément

• Le déplacement apical du bord marginal de la gencive par rapport à la jonction améliocémentaire expose la surface radiculaire et donc le cément dans la cavité buccale.
• Le cément, étant le tissu le moins minéralisé des tissus durs de la dent, est relativement fragile et sera rapidement éliminé par le brossage, exposant la dentine radiculaire.

Défaut de Coalescence Émail-Cément

La jonction améliocémentaire est la ligne cervicale d’une dent où le cément rejoint l’émail. Elle peut se présenter sous trois formes différentes, parfois sur la même dent :

• Cément recouvrant l’émail : 60 à 65 % des dents.
• Cément et émail se bordant : 30 % des dents.
• Cément et émail ne se rejoignant pas : 5 à 10 % des dents, exposant la dentine sous-jacente, ce qui peut provoquer des hypersensibilités dentinaires.

Représentation schématique des configurations de rencontre entre l’émail et le cément au niveau de la jonction améliocémentaire

Sensibilité de la Dentine Exposée

Toutes les dentines exposées ne sont pas sensibles. Leur sensibilité dépend de deux points essentiels :

• Élimination du bouchon dentinaire (boue dentinaire) : Les tubulis dentinaires deviennent ouverts, exposant indirectement la pulpe à l’environnement extérieur.
• Nombre et diamètre des canalicules dentinaires : Dans les dents sensibles, le nombre de canalicules dentinaires ouverts est huit fois plus élevé par unité de surface, et leur diamètre est deux fois plus important que celui des dents non sensibles.

Classification des tubulis dentinaires :

• Grade 1 : Tubulis dentinaires complètement ouverts.
• Grade 2 : Tubulis dentinaires partiellement ouverts.
• Grade 3 : Tubulis dentinaires presque fermés.
• Grade 4 : Tubulis dentinaires totalement oblitérés.

Facteurs Déclenchants

• Stimuli chimiques : Par exemple, aliments ou boissons acides.
• Stimuli thermiques : Par exemple, crème glacée.
• Stimuli tactiles : Contact physique avec la dentine exposée.
• Stimuli osmotiques : Changements de pression osmotique dans la cavité buccale.

Facteurs Favorisants

• Mauvaises habitudes ou parafonctions (ex. : bruxisme).
• Crochet de prothèse mal adapté.
• Brossage dentaire incorrect ou traumatique.

Mécanisme de l’Hypersensibilité Dentinaire

Sur le plan histologique, trois théories expliquent le mécanisme de la sensibilité dentinaire :

Théorie de la Conduction Nerveuse (Innervation Directe)

• La conduction de la douleur résulterait de la présence de fibres amyéliniques intra-canaliculaires d’origine pulpaire, répondant directement lorsque la dentine est stimulée.
• Cette hypothèse est toutefois mise en doute par plusieurs auteurs.

Représentation schématique des fibres amyéliniques intra-canaliculaires d’origine pulpaire répondant directement aux stimuli dentinaires

Représentation schématique de la théorie de la conduction nerveuse (innervation directe)

Représentation schématique du mécanisme moléculaire de la théorie neuronale

Théorie Odontoblastique (Transduction)

• L’odontoblaste agirait comme une cellule réceptrice, convertissant l’énergie d’un stimulus en signal électrique et le transmettant chimiquement ou électriquement aux fibres nerveuses.
• Hypothèse des récepteurs odontoblastiques.

Théorie Hydrodynamique de Brännström (1967)

• C’est la théorie la plus fréquemment acceptée à ce jour.
• Le terme « hydrodynamique » suppose que le déclenchement de la réponse aux stimuli irritants s’explique par des déplacements rapides du liquide à l’intérieur des tubuli dentinaires.
• Ces déplacements provoquent des contraintes de cisaillement sur les prolongements des odontoblastes, les terminaisons nerveuses et les éléments sanguins, entraînant des irritations mécaniques.

Représentation schématique de la présence d’un fluide intra-canaliculaire

Mécanisme hydrodynamique d’activation des nerfs pulpaires

Les stimuli éliminent le fluide dentinaire situé à la proximité externe des canalicules. L’activation des mouvements de fluide intracanaliculaire provoque des déformations tissulaires et une aspiration des odontoblastes dans les canalicules, entraînant une excitation des terminaisons nerveuses et le déclenchement des douleurs intenses spécifiques à l’hypersensibilité dentinaire.

Démarche Diagnostique

Interrogatoire

L’interrogatoire permet de recueillir l’historique complet de l’affection, en particulier concernant la douleur (type, intensité, déclencheurs, durée).

Examen Clinique

L’examen clinique vise à localiser les dents en cause et à exclure toute autre cause potentielle de sensibilité. Il inclut :

• Une inspection minutieuse de chaque dent et de son environnement (hygiène, état des soins dentaires, couleur de la gencive, inflammation).
• Recherche de : caries, fêlures, fractures, abrasion, changement de teinte par rapport aux dents adjacentes, mobilité, vitalité.

Diagnostic Différentiel

Il est crucial de réaliser un diagnostic différentiel pour écarter d’autres causes de douleur, telles que :

• Caries dentaires.
• Sensibilité consécutive à une restauration ou un éclaircissement.
• Maladie parodontale.
• Restaurations défectueuses, défaut d’étanchéité marginale.

Diagnostic Positif

Un examen minutieux des dents et de l’ensemble de la cavité buccale est nécessaire pour identifier les symptômes caractéristiques : douleur d’apparition et de disparition rapides en réaction au froid (élément déclencheur le plus fréquent), au toucher, à l’air, ou à des stimuli osmotiques ou chimiques. La quantification de l’hypersensibilité dentinaire en milieu clinique est difficile, et les cliniciens doivent se fier aux antécédents rapportés par le patient.

Thérapeutique

Principes du Traitement

• Modification ou blocage de la réponse nerveuse pulpaire.
• Altération du mouvement du fluide intratubulaire.

Cahier des Charges du Traitement

• Un minimum de séances nécessaires.
• Un minimum de temps d’application.
• N’engendrant pas d’irritations pulpaire ou de douleurs en général.
• Non nocif pour les tissus mous.
• Ne provoque pas de colorations dentaires.
• Une efficacité rapide et prolongée.
• Facilité d’utilisation.
• Peu onéreux.

Les Thérapeutiques

Traitement Étiologique

Cette phase vise à éliminer les causes sous-jacentes :

• Réhabilitation occlusale : Traitement des parafonctions ou des malocclusions par l’orthodontie.
• Instructions d’hygiène buccodentaire :
  • Corriger le brossage horizontal.
  • Conseiller un brossage avec une brosse à dents médium et éviter les dentifrices abrasifs.
• Conseils diététiques :
  • Se rincer la bouche à l’eau immédiatement après la consommation d’aliments ou boissons acides, ou mieux encore avec une solution fluorée.
  • Différer le brossage d’une demi-heure pour permettre au pouvoir tampon de la salive de remonter le pH.
  • Boire rapidement les boissons acides ou avec une paille, sans siroter.
  • En cas de problèmes nutritionnels (boulimie) ou de reflux acide (problèmes gastriques), consulter un spécialiste.

Traitement Symptomatique

Traitement en Ambulatoire

Description

Il s’agit d’applications réalisées par le patient lui-même, intégrées dans des dentifrices, bains de bouche ou gels.

Avantages et Inconvénients

• Avantages : Facile d’utilisation, disponible, moins cher que des séances au cabinet dentaire.
• Inconvénients : Nécessite un délai de 2 à 4 semaines pour soulager les sensibilités.

Indications

• Préconisé en première intention, surtout lorsque l’hypersensibilité concerne des dents de plusieurs quadrants.
• Une réévaluation de l’efficacité est nécessaire pour adapter le traitement ou passer à d’autres techniques.

Mécanismes d’Action des Agents Désensibilisants

• Dénaturation des terminaisons nerveuses.
• Formation de dentine tertiaire.
• Dépôts de précipités plus ou moins insolubles (sels organiques).
• Inhibition de l’inflammation à l’intérieur de la pulpe.
• Occlusion des tubuli (brunissage).

Agents Chimiques

1. À action multifaisante :
   • Fluor.
   • Verres bio-actifs.
   • Citrate de sodium.
   • Sels de strontium.
   • Oxalate de potassium.
2. À action neutralisante :
   • Nitrate et chlorure de potassium.
   • Arginine et carbonate de calcium.

Traitement au Fauteuil

Description

Traitements de seconde intention réalisés par le dentiste au cabinet dentaire, directement ou après un traitement ambulatoire, en association avec des produits d’hygiène anti-sensibilité.

Indications

Indiqué si l’hypersensibilité est localisée sur des dents, notamment en cas de perte de substance.

Avantages et Inconvénients

• Avantages : Soulagement plus rapide, certains produits peuvent être utilisés avant des soins pour limiter la douleur due au spray air/eau.
• Inconvénients : Nécessitent un temps d’application, un temps de travail pour le praticien, et un coût d’achat.

Traitements Non Invasifs

1. Vernis :
   • Solutions de résine naturelle ou synthétique dans des solvants organiques.Après application, le solvant s’évapore, laissant un mince film de résine obturant les tubulis dentinaires.Leur action est améliorée par l’adjonction de fluor.

Fig. 5 : Les précipités bloquent les tubuli, x 3000, image SEM

1. Adhésifs :
   • Recommandés lorsque l’hypersensibilité n’est pas associée à une perte de substance.
   • Action : Déminéralisation superficielle suivie d’une infiltration par une résine polymérisée, créant une barrière étanche.
2. Laser :
   • Effet : Oblitération des tubulis dentinaires.

Traitements Invasifs

1. Obturation adhésive :
   • Indiquée en cas de perte de substance importante.
   • Matériaux : Résine composite, verre ionomère.
2. Chirurgie mucco-gingivale.
3. Biopulpectomie.

Considérations sur le Traitement à Long Terme

• Dans de nombreux cas, la douleur diminue grâce à l’utilisation d’un dentifrice pour dents sensibles, mais elle réapparaît si les patients cessent le traitement et reprennent un dentifrice non médicamenteux.
• Les patients doivent être informés qu’un traitement à long terme est nécessaire pour éviter l’inconfort continu et prévenir la douleur.
• Une prise en charge rigoureuse à long terme est essentielle pour réussir le traitement.

Conclusion

Une meilleure connaissance des mécanismes biologiques à l’origine de cette pathologie douloureuse, en particulier la nature des rapports entre les fibres nerveuses et les odontoblastes, permettra à terme le développement de traitements plus efficaces et directement ciblés sur les mécanismes impliqués. Quelle que soit la technique ou le produit choisi, il est primordial de supprimer les facteurs étiologiques et d’instaurer une hygiène dentaire irréprochable avec les outils adaptés.

Références

1. RICHARD Thomas; L’hyperesthésie dentinaire chez l’adulte jeune : concepts anciens pour un nouveau problème; Thèse pour le diplôme d’État de docteur en chirurgie dentaire; Université Claude Bernard-Lyon I; U.F.R. d’Odontologie; Année 2015.
2. Laura KVOT; L’hyperesthésie dentinaire : mécanismes et traitements; Académie de Nancy-Metz; Université de Lorraine; Faculté de chirurgie dentaire; Année 2012.
3. Hypersensibilité dentinaire : Nouveau traitement à base d’arginine et de carbonate de calcium; Information dentaire numéro 18 du 5 mai 2010.

Sensibilité et Hypersensibilité Dentinaire; OCE