Sensibilité et Hyperesthésie dentinaire

Sensibilité et Hyperesthésie dentinaire

INTRODUCTION :

En l’absence de moyens diagnostiques de routine non invasifs et fiables, la seule façon d’approcher l’état physiologique de la pulpe reste la symptomatologie, c’est-à-dire l’étude des sensations issues de la pulpe, qu’elles soient spontanées ou provoquées.

L’hypersensibilité dentinaire est définie comme une sensibilité exagérée à un stimulus qui, habituellement, ne provoque pas de réponse sur une dent saine.

1. Rappels sur la pulpe dentaire

La pulpe dentaire se définit comme un tissu conjonctif, ayant une forme d’autonomie, non minéralisé, vascularisé et innervé.

• C’est un organe à vascularisation terminale, qui le rend plus fragile du fait de l’absence de suppléance collatérale et le conduit plus facilement vers la nécrose.
• La pulpe dentaire est un des tissus les plus innervé de l’organisme.
• Elle contient deux types de fibres nerveuses :

-Des fibres sensitives,

-Des fibres du système autonome, efférentes, qui contrôlent la vascularisation pulpaire et participent aux réactions immunitaires.

• Sa fonction essentielle est d’apporter des éléments précurseurs nécessaires aux odontoblastes et aux cellules sous odontoblastiques impliquées dans la dentinogénése.
• Elle a une fonction nutritive et une fonction sensitive.
• Enfin, elle a une fonction de réparation, assurée par des cellules progénitrices ayant un potentiel de différenciation en cellules produisant un tissu minéralisé, la dentine de réparation.

2-) Rappels sur l’innervation pulpo-dentinaire :

La sensibilité de la dent est assurée par des récepteurs pulpaires et des récepteurs dentinaires.

1.  -Récepteurs pulpaires:

La pulpe dentaire reçoit une innervation sensitive et une autre végétative.

2.1-1-Innervation sensitive : elle est assurée par des :

• Fibres myéliniques, fibres A delta : responsables de la douleur épicritique aigue (douleur vive immédiate, localisée, brève, déclenchée par des stimuli directs mécaniques (pression, coupure) ou thermiques.
• Fibres Aβ: transmettent les informations tactiles et proprioceptives.

-Fibres amyéliniques, fibres C : responsables de la douleur tardive, lancinante et durable Ces fibres peuvent être stimulées par la chaleur et les médiateurs chimiques de

l’inflammation.

2.1-2-Innervation neurovégétative: elle est assurée par des fibres sympathiques, amyéliniques, vasomotrices. Elle est responsable de la régulation du flux sanguin.

2.  -Récepteurs dentinaires:

Les canalicules dentinaires contiennent des terminaisons nerveuses libres amyéliniques, variables selon les individus, la dent et les régions de la même dent (maximum en regard des cornes pulpaires).

3.  Physiologie de la pulpe saine :
   1.  Sensation :

Normalement, les fibres intrapulpaires ne sont pas activables de l’extérieur, sauf par des stimulations thermiques fortes. Il est possible de distinguer trois types de sensations principales issues des dents (Ahlquist 1984) :

-une sensation initiale, définie comme « pré-douloureuse », ressentie pour les intensités de stimulations faibles, qui se transforme en sensation de douleur aigue quand l’intensité du stimulus augmente ;

– une sensation de douleur aigue brève et bien localisée ;

-une sensation de douleur sourde, intense et mal localisée.

Ces distinctions recouvrent les notions de « sensibilité dentinaire » et de « sensibilité pulpaire » correspondant à l’activation des fibres de type A superficielles et de fibres C profondes.

2.  Douleur dentinaire :
   1. Théorie hydrodynamique de Brännström (1986) :

Cette théorie, selon laquelle l’activation des fibres intrapulpaires résulte du déplacement du contenu des tubuli dentinaires à la suite d’un stimulus mécanique, thermique ou

osmotique est aujourd’hui largement acceptée. Le déplacement des fluides intra-tubulaires active ensuite les fibres nerveuses pulpaires de type A, évoquant une perception plus ou moins douloureuse selon l’intensité du stimulus, qui ne dure pas. Cette situation correspond

à la stimulation des fibres de type A δ .La façon dont s’opère la transduction n’est pas encore élucidée. Plusieurs hypothèses ont été émises.

4. l’ hyperesthésie dentinaire :

L’hyperesthésie dentinaire(HD) constitue une affection relativement fréquente.

• L’HD est une sensation douloureuse, induite par des stimuli thermiques (chaud/froid), ou mécaniques (mastication, brossage).
• Le degré de la douleur varie de la sensation désagréable à la douleur sévère invalidante qui, dans ses formes sévères, altère la qualité de vie des patients.

4-1) Définition :

L’hyperesthésie dentinaire se caractérise par des épisodes de douleurs brèves et perçantes qui prennent origine dans des zones de dentine mises à nu. Ces douleurs sont déclenchées en tant que réponse à des irritations thermiques, tactiles, osmotiques chimiques ou par évaporation. Les épisodes algiques sont d’intensité et de fréquence variables et ne peuvent pas être expliqués par d’autres pathologies (Addy, 2002).

4-2) Épidémiologie :

L’hypersensibilité dentinaire affecte environ

• La prévalence actuelle est entre 10% et 30% de la population général.
• 72 à 98 % chez les patients traités en parodontologie.
• Plus fréquente chez les individus entre 20-40 ans et chez les femmes que chez les hommes.
• plus fréquente dans les régions vestibulaires et cervicales des canines et des Premières prémolaires, puis incisives, puis 2éme PM , et enfin les Molaires.
• 84%des patients souffrent d’hypersensibilité dentinaire cervicale.
• La prévalence est plus élevée chez les patients atteints de parodontopathies.
• Cependant une étude avec sept pays et ayant porté sur 3187 patients entre 18 et 35ans révèle une prévalence de 41,9%.
• Un Pic de prévalence a été observé ces dernières années sur une tranche d’Age de plus en plus jeune « 11 – 20 ans » les boissons sucrées sont les premières incriminées.

4-3) Étiologie:

Pour qu’il y ait genèse de l’influx nerveux et par conséquent de douleur, il faut que la dentine soit exposée mais aussi que les tubuli soient ouverts (pour créer une communication entre la cavité buccale et le complexe dentino-pulpaire).

L’exposition de la dentine peut être secondaire à :

• la disparition de l’émail au niveau coronaire suite à une lésion cervicale d’usure non carieuse, érosion, abrasion, abfraction, attrition,
• la disparition de cément au niveau radiculaire suite à une récession gingivale.
• La présence de problèmes parodontaux type déhiscences.
• Malposition dentaires, traitement orthodontique …
  • Facteurs déclenchant :
    • Stimuli, Le froid et la dessiccation de la dentine sont les stimuli les plus algogénes.
    • La formation de lésions cervicales d’usure peut être due à l’utilisation de dentifrices «abrasifs» et à une mauvaise méthode de brossage.
    • Les principaux facteurs de prédisposition sont un brossage trop vigoureux, la gingivite ulcéro-nécrosante aiguë, et les traitements parodontaux.
    • L’éclaircissement entraîne très souvent une sensibilité plus ou moins transitoire et plus ou moins importante.
    • Quand une dent subit un traitement parodontal ou une préparation prothétique avant la pose d’une couronne, les canalicules dentinaires sont exposés à l’environnement.
    • Une hypersensibilité des dents aux différences de température, au sucre, aux acides et à la pression est très fréquente suite à des microtraumatismes dus au bruxisme dans le cadre d´un Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur (SADAM).

5)- Pathogénie :

L’hypothèse hydrodynamique de Brännstrom, expliquerait la genèse de la stimulation nerveuse douloureuse au niveau des fibres nerveuses de la pulpe.

En effet, dans les tubuli dentinaires exposés, le liquide intra- tubulaire subirait des mouvements en réponse aux différents stimuli dans la cavité buccale. Cela va engendrer une excitation des terminaisons nerveuses pulpaires à l’origine de la douleur provoquée.

• Conception hydrodynamique:

Selon laquelle les stimuli thermiques, tactiles ou chimiques appliqués près de la surface exposée des tubuli altèrent l’écoulement des liquides (en l’augmentant ou en en modifiant la direction) dans les tubuli dentinaires.

Ces mouvements créent une variation de pression à travers la dentine qui aurait pour effet de stimuler les fibres A-δ et C et donnent lieu à la perception douloureuse.

• Le nombre de tubuli et le diamètre des tubuli dentinaires :

Dans le cadre d’une étude visant à établir une distinction entre les dents sensibles et non sensibles, Absi et coll. ont noté que:

1. les dents non sensibles ne réagissaient à aucune stimulation et que très peu de tubules étaient exposés.
2. À l’inverse, les dents sensibles présentaient un nombre beaucoup plus élevé de tubules ouverts par unité de surface (jusqu’à 8 fois plus de tubules à la surface radiculaire que les dents non sensibles).
3. De même, le diamètre moyen des tubules dans les dents sensibles était près de 2 fois supérieures à celui des dents non sensibles (0,83 μm contre 0,4 μm).

• Interaction entre le fluide dentinaire et l’activité nerveuse :

Dans les conditions physiologiques, il existe dans les tubuli un flux lent et vers l’extérieur.

• Le froid entraine une contraction des tubuli engendrant un écoulement rapide du liquide intratubulaire vers l’extérieur ce qui produit une douleur intenses.
• La chaleur entraine une expansion des tubuli dentinaires déclenche un flux lent vers l’intérieur en direction de la pulpe ce qui produit une douleur moins importante et plutôt sourde.

7. Sémiologie :

La sensation douloureuse est induite par:

-Des stimuli thermiques (chaud/froid) à la suite de consommation de boissons ou aliments,

-Des stimuli mécaniques (mastication, brossage),

-Des stimuli osmotiques (sucres),

-Des stimuli chimiques (acides),

-Des stimuli évaporatifs (jet d’air).

8. Diagnostic :

L’hyperesthésie dentinaire est un diagnostic d’exclusion.

Avant de procéder à la prise en charge, il faut éliminer les autres affections qui présentent des symptômes rappelant ceux de l’hyperesthésie dentinaire.

• Symptomatologie : douleur d’apparition et disparition rapides en réaction au froid (élément déclencheur le plus fréquent), au toucher, à l’air ou à des stimuli osmotiques ou chimiques.
• L’examen clinique et radiographique minutieux permettent l’élimination des autres causes de douleur d’origine dentaire (carie, fracture, fêlure, pulpite) ou gingivale.
  • Outils de DC potentiellement utiles:

• Tous les outils de diagnostic des lésions carieuses.
• Test de morsure.
• Tests thermiques « bonne reproductibilité »
• Tests tactiles « mauvaise reproductibilité »

Il est difficile de quantifier l’HD en clinique, et les praticiens doivent se fier aux antécédents rapportés par le patient.

• Diagnostic différentiel :

• Les caries dentaires
• Syndrome des dents fissurées, sillons palatin et vestibulaire;
• Restaurations fracturées, défaut d’étanchéité marginale des restaurations (micro infiltrations);
• Sensibilité consécutive à une restauration.

9-) Thérapeutiques :

1.  Le traitement étiologique:

Cette phase a pour but l’amélioration de :

• l’hygiène du patient car la douleur qui peut être ressentie par le patient au moment du brossage peut interférer avec une hygiène correcte.
• les dépôts importants de plaques ne peuvent qu’entretenir ce phénomène douloureux.
• Des instructions à l’hygiène bucco-dentaire sont alors données aux patients afin qu’il améliore sa méthode de brossage (corriger le brossage horizontal) et conseiller un brossage avec une brosse à dent médium et en évitant les dentifrices abrasifs.
• Des conseils diététiques seront également prodigués.

*On conseillera au patient de : limiter la consommation des aliments acides.

*Se rincer la bouche à l’eau immédiatement après la consommation d’aliments et de boissons acides.

*Différer le brossage d’une demi-heure afin de permettre au pouvoir tampon de la salive de remonter le pH.

*On demandera au patient de se rincer la bouche avec de l’eau ou mieux encore avec une solution fluorée.

*Restreindre les aliments acides aux seuls moments des repas

*Boire rapidement les boissons acides ou avec une paille, sans siroter.

*Si le patient présente par ailleurs des problèmes nutritionnels particulier tel que la boulimie ou en présence d’un problème gastrique quelconque à l’origine de reflux acide, la

consultation d’un spécialiste est indispensable.

2.  Les traitements symptomatiques :

Le but de ces thérapeutiques est de limiter les phénomènes qui déclenchent la réaction douloureuse. Une multitude de moyens thérapeutiques sont proposées pour répondre à cet objectif. Le principe est soit:

–l’augmentation du seuil d’excitabilité des fibres nerveuses ou le scellement des tubuli dentinaires pour limiter le mouvement des fluides contenus dans ces tubuli. Pour ceci il y’a des thérapeutiques en ambulatoire et d’autre qui se font au cabinet dentaire.

A)-Traitement en ambulatoire :

Les auto-applications à domicile :

Il s’agit d’applications réalisées par le patient lui-même.

Des agents désensibilisants peuvent entrer dans la formulation de dentifrice, de bain de bouche, ou de gels.

• Qualités idéales d’un agent désensibilisant:

• N’irrite pas la pulpe, les tissus mous et le ligament parodontal
• Ne cause pas de douleur ; S’applique facilement ; Agit rapidement
• Effet permanent ; Peu coûteux
  • Les agents thérapeutiques utilisés pour les auto-applications contiennent différents principes actifs qui sont les suivants :
    • Le nitrate de potassium :

C’est l’un des agents les plus connus et étudiés dans ce domaine.

Il semble que le potassium interviendrait sur la transmission des stimuli.

Les résultats sont favorables après des durées variables allant de 4 à 6 semaines.

• Le fluor : Agirait par le renforcement de la matrice minéralisé qui devient plus résistante à l’attaque acide ainsi que par sa précipitation au niveau des tubuli dentinaires exposés bloquant ainsi la transmission des stimuli.
• Les sels de strontium :

Sont également proposés dans certaines formulations de dentifrice désensibilisant.

L’action de ces sels serait liée à une stabilisation de l’excitabilité de la membrane nerveuse et par renforcement de la matrice minéralisée

• L’oxalate de potassium :

L’oxalate de potassium peut réagir avec l’ion calcium, et se dépose sous forme de cristaux d’oxalate de calcium insolubles à l’intérieur des canalicules.

• L’Arginine :

L’Arginine est un acide aminé chargé positivement à un pH physiologique (6,5-7,5).Il est supposé être attiré par la surface de la dentine, de charge négative.

• L’association arginine/ carbonate de calcium appliquée localement aura pour conséquence l’apposition du carbonate de calcium sur la surface dentinaire et dans les tubuli dentinaires.
• L’arginine crée un environnement alcalin qui favorise au calcium et aux ions phosphates endogènes de la salive de se déposer à la surface dentinaire exposée. Il y a formation d’un bouchon qui obture les tubuli dentinaires et qui neutralise les mouvements hydrodynamiques du fluide tubulaire.

Remarque :

• Les pâtes dentifrices sont utilisées pour le brossage quotidien 3 fois par jour.
• Les bains de bouche en rinçage pendant 30 secondes 1 à 2 fois par jour.
• Quant à la présentation en gel, elle s’utilise en applications locales, avec une brosse souple ou avec le doigt, après le brossage habituel.
• Le recours à des gouttières qui véhiculent le gel est également possible.

B)-les applications au cabinet dentaire :   Il s’agit de traitements de seconde intention.

1.  TRT non invasif :

*Les agents chimiques :

Permettent soit de sceller des tubuli dentinaires (dérivés fluorés, oxalate de potassium, chlorure de strontium, ProArgine ) soit d’avoir un effet désensibilisant comme le nitrate de potassium.

*Les agents physiques :

Jouent le rôle de barrière et permettent ainsi l’isolation de la dentine exposée réduisant ainsi les mouvements des fluides. Il peut s’agir de vernis ou d’agents adhésifs .Ce type de

traitement doit être réservé à certain cas spécifiques lorsque l’hyperesthésie dentinaire est localisée.

*Le laser :

Son effet serait à l’origine d’une oblitération des tubuli dentinaires.

2.  Les traitements invasifs :
   1. Le traitement restaurateur :

Qui doit être réservé aux cas présentant des pertes de substance au niveau cervical et plus précisément des lésions cervicales non carieuses

Le choix du matériau d’obturation doit tenir compte du contexte clinique. On peut utiliser Les ciments verres ionomères ou Les résines composites.

Dans certains cas, la perte de substance est très minime et le recours à l’application d’un composite fluide dans un but de réduction des symptômes est conseillé.

2. La chirurgie mucco-gingivale :

Vise le recouvrement radiculaire Elle corrige à la foi le problème esthétique et le problème de sensibilité.

3. La biopulpectomie :

Sera réservé aux patients présentant les signes d’inflammation pulpaire

10- SUIVI :

Dans de nombreux cas, la douleur diminue grâce à l’utilisation d’un dentifrice désensibilisant, mais elle se manifeste de nouveau si les patients cessent le traitement recommandé et recommencent à utiliser leur dentifrice non médicamenteux habituel.

Dans ces cas, il faut aviser les patients qu’un traitement à long terme est nécessaire.

• L’Echelle Visuelle Analogue (EVA) peut être utilisée pour scorer la douleur et faire le suivi et vérifier l’efficacité de nos thérapeutiques.

Conclusion :

L’hyperesthésie dentinaire ne constitue pas une pathologie mais un ensemble de symptômes.

La prévention des HD est possible par information précoce ainsi que par un enseignement de mesures prophylactiques adaptées.

En face d’une hyperesthésie dentinaire déclarée, le premier traitement qui s’impose est un traitement étiologique; celui –ci peut être associé à l’application d’un gel par voie topique.

• Quelques définitions :

L’abrasion : Se définie par le résultat d’une friction entre les dents et un agent exogène. L’abrasion se produit habituellement suite à l’excès de zèle du brossage dentaire, à une mauvaise technique de brossage ou à une brosse à dents inadéquate, mais il existe d’autres types d’abrasion par exemple générer le frottement provenant du bol alimentaire que l’on nomme « abrasion de mastication ». Elle peut être préjudiciable à certaines habitudes orales telles l’usage du cure-dent, l’usage de la pipe, l’onychophagie (se ronger les ongles) ou de source professionnelle, comme par exemple, survient chez les tailleurs ou les couturières qui rompent leurs fils avec leurs dents. L’abrasion peut également être provoquée par les crochets de prothèses partielles amovibles.

Attrition : L’attrition quant à elle, est attribuable à l’usure des dents causées par leurs frottements mutuels. L’attrition la plus sévère résulte habituellement du bruxisme et peut aussi être imputable aux serrements des dents. Évidemment, l’âge entraînera

inévitablement de l’usure normale que l’on répertorie sous le nom d’attrition physiologique.

Érosion : L’érosion dentaire est le résultat d’un processus chimique qui provoque une dissolution de l’émail et dans des cas plus grave de la dentine et du cément. Cette lésion ne doit pas être attribuable à une action bactérienne et généralement elle touche plusieurs dents. Les origines de ces pertes de substance peuvent être imputables à la consommation abusive de boissons gazeuses, de boissons énergisantes ou de jus d’agrumes, des vomissements chroniques ou répétitifs et certaines vapeurs industrielles acides, etc.

Abfraction :

L’abfraction se définie par la perte de microstructure dentaire dans la région cervicale de la dent. Les études ont clairement démontré qu’une distribution non fonctionnelle de la charge occlusale crée des contraintes de traction qui sont conduites dans la région cervicale de la dent et qui perturbent les cristaux d’hydroxyapatites.

L’abfraction se développe dans une zone de flexion, qui se retrouve au collet de la dent, et la perte de substance est le résultat de force biomécanique et de surcharge causée par l’occlusion.

Sensibilité et Hyperesthésie dentinaire

  La prévention des caries commence par une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste. Maîtriser les techniques de restauration dentaire est essentiel pour redonner fonction et esthétique aux patients. L’anatomie dentaire est la base de toute intervention, de l’extraction à la pose d’implants. Les avancées en imagerie, comme la radiographie 3D, facilitent un diagnostic précis et un traitement optimal. La gestion de la douleur et de l’anxiété des patients est une compétence clé pour tout praticien. Les étudiants en dentisterie doivent s’entraîner à reconnaître les pathologies orales dès les premiers stades. Collaborer avec des prothésistes dentaires garantit des solutions sur mesure pour chaque cas clinique.  

Sensibilité et Hyperesthésie dentinaire