Sémiologie et examen spécifique d’un patient atteint de troubles de l’ATM

Sémiologie et examen spécifique d’un patient atteint de troubles de l’ATM

Les Objectifs Pédagogiques

• objectif diagnostique
• objectif thérapeutique
• objectif juridique

Introduction

Les articulations temporo-mandibulaires sont les zones de jonction entre l’os temporal, qui est un os crânien, et la mandibule. Il existe deux articulations temporo-mandibulaires, une de chaque côté, juste devant des oreilles. Des ligaments, des tendons et des muscles soutiennent les articulations et permettent les mouvements mandibulaires.

L’anatomie de cette articulation est donc non seulement primordiale pour l’anatomiste mais également pour le clinicien puisque, sans elle, il est illusoire d’en comprendre le fonctionnement.

1. Démarche diagnostique

Le diagnostic est réalisé cliniquement en consultation grâce à un interrogatoire ciblé sur plusieurs points d’appel, et confirmé par l’imagerie.

L’interrogatoire précisera :

• Le terrain du patient (anxiété)
• Les antécédents du patient : familiaux, médicaux, chirurgicaux
• L’évolution de la pathologie

-Suivi d’un traitement antérieur ou actuel

-Motif de consultation : Douleurs, Bruits articulaires, Limitation de l’ouverture buccale Les circonstances de survenue

Le caractère inaugural ou récidivant,

Le délai entre la survenue et la consultation,

Une administration de médicaments à type d’antalgiques, de myorelaxants ou d’hypnotiques.

-Symptomatologie clinique

Une asymétrie de la face et des troubles de la stature.

Étude des mouvements de l’articulation et de leur amplitude. Localisation des douleurs (musculaire, articulaire, tendineuse,…)

Palpation de l’articulation (recherche de ressaut, craquement, luxation du disque,…) et des muscles masticateurs.

Les mesures normales chez l’adulte (Cornu et Dechoux) : ouverture maximale à 50 mm (± 6), propulsion à 7 mm (± 2), latéralité à 9 mm (± 3).

Signes otologiques : acouphènes, hypoacousie peuvent parfois coexister avec une symptomatologie articulaire, qui s’expliqueraient par des spasmes des muscles tenseurs du voile et du tympan

1. Examen des ATM

-Auscultation de l’ATM : avec un stéthoscope.

Bruits articulaires

• Le craquement est un bruit bref, sonore, comparable à une branche qui casse, il est assez fréquent dans les ATM. Non pathologiques
• Le claquement est un bruit plus violent plus net,et plus sonore, comparable à un fouet qui claque. Le claquement sonore serait d’un meilleur pronostic que le claquement étouffé. Le premier révélerait

le passage sur le renflement de bordure d’un disque préservé. Le second, celui effectué sur un disque déformé, d’où un pronostic de récupération moins favorable.

• La crépitation est une suite de bruits faibles, répétés, assimilables à un bruit de pas sur le gravier. Elle indique une insuffisance de liquide synovial,ou une déformation arthrosique

Signes directs

• Ressaut : Sensation de décrochage de la mâchoire avec ouverture en deux temps Blocage en bouche ouverte : Liée à une luxation condylotemporale antérieure

Palpation de l’ATM

Rechercher les zones algiques

• Palpation musculaire (repos, contraction)
• Palpation articulaire au repos, au cours des mouvements

Tests musculo-articulaires

-Ce sont des tests destinés à faire le diagnostic différentiel entre l’origine musculaire ou articulaire des phénomènes pathologiques.

Test de morsure sur un bâton de bois : Un bâton de bois mordu entre les molaires peut provoquer plusieurs types de réactions :

• Douleur homolatérale : évoque une douleur d’origine musculaire.
• Douleur controlatérale : évoque une inflammation intracapsulaire controlatérale.
• Soulagement d’une douleur homolatérale : cela évoque une inflammation intracapsulaire homolatérale.

Tests contre résistance :

-On demande au patient d’exécuter des mouvements (abaissement, élévation, latéralité, propulsion et rétropulsion) contre une résistance appliquée par la main du praticien.

Permettent de tester les articulations et les muscles masticateurs.

Test de provocation des bruxofacettes de Krogh-Poulsen:

On demande au patient de serrer, 20 à 30 secondes, sur ses facettes d’usure, si elles existent ; ceci entraîne une contraction isométrique des muscles en position défavorable. S’il y a douleur, elle provient des muscles en rapport avec un bruxisme

2. Examens complémentaires

C’est un outil indispensable sans qu’il devienne systématique. Il doit néanmoins être précédé d’un examen clinique complet qui permettra d’orienter vers le type d’imagerie à réaliser

Le panoramique ou orthopantomogramme (OPT)

C’est le cliché de base dans l’investigation radiologique des ATM. Il offre une vision d’ensemble des maxillaires et des dents y compris les deux processus condylaires.

Avantage :

Limite :

Examen d’ensemble des structures max incluant les ATM

Permet la comparaison bilatérale et un diagnostic global sans occulter le particulier. Faible de l’exposition du patient + Faible coût et la richesse des informations recueillies

Agrandissement différents (mesures précises des distances impossibles) Possibilité de superpositions de structures

Artéfacts radiologiques gênant l’interprétation du cliché

Incidence de Schüller

C’est l’incidence temporo-tympanique, Elle permet de visualiser l’ATM de profil mais avec une distorsion liée à l’angle d’incidence.

Elle est réalisée bouche ouverte et fermée.

L’incidence axiale de Hirtz

Permet l’évaluation de la forme du condyle, la position relative des deux condyles La mesure de l’amplitude des déplacements.

L’échographie

Il s’agit d’un examen très opérateur-dépendant. Technique non irradiante basée sur les ultrasons. Permet une étude dynamique et non invasive de l’articulation, du ménisque, du condyle mandibulaire et du muscle ptérygoïdien latéral

La scintigraphie

Indication tumeurs bénignes osseuses

La plupart des lésions peuvent être détectées par une hyperfixation. Mais n’est pas spécifique (tumorale, inflammatoire ou dégénérative).

L’arthrographie

Cette technique invasive nécessitant l’injection de produit de contraste intra-capsulaire permet la

visualisation en négatif du ménisque. Des clichés de face et dans l’incidence de Schüller sont réalisés. Des tomographies standards en balayage complexe sont également pratiquées. Des coupes CT peuvent être aussi associées.

Permet une excellente visualisation de la morphologie et pathologies discales

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

C’est la méthode la plus performante car elle est non-invasive, elle donne une excellente visibilité méniscale dans tous les plans. Les tissus mous sont également bien visibles de même que d’éventuels épanchements articulaires.

– ATM dans les 3 plans de l’espace

Contre-indications : Clips vasculaire intracraniens-pacemakers-prothése cochleaires-métal implanté-valve cardiaque-matériels d’embolisation ferromagnetique -un corp étrangé oculaire ferromagnétique

Tomodensitométrie (TDM)

Système tomographique à rayon x entièrement numérisé : Permet d’obtenir des images en coupes de 1

millimètre jointives mais chevauchées tous les 0,5 mm, selon des coupes dans les 3 plans d’espaces (axial ou horizontal, coronal ou frontal, sagittal).

Cone beam

Comme son nom l’indique, il utilise un faisceau d’irradiation de forme conique. Cet appareil présente notamment l’avantage d’être plus précis que le panoramique dentaire en offrant une résolution similaire, voire supérieure à celle du scanner, avec en plus la possibilité d’une reconstitution numérique en 3D

. Les condylographes

Utilisent les mêmes principes que les axiographes, mais l’enregistrement est ultra sonore

L’électromyogramme

Permet d’apprécier l’ampleur de l’atrophie des muscles masticateurs.

Examens Biologiques Examens de l’inflammation Analyse du liquide synovial

Une élévation de la VS, de la protéine C réactive(CRP) n’est pas spécifique, mais permet de faire la part entre une atteinte dégénérative et inflammatoire.

L’’hémogramme (anémies inflammatoire, éosinophilie, neutropénie) Analyse du liquide synovial :

Germe à l’examen direct, voire en culture (bacille de Koch) en cas d’arthrite septique…

Conclusion

L’ATM met en jeu un ensemble de systèmes neuromusculaires et articulaires qui font que la moindre pathologie à ces niveaux peut entraîner de graves perturbations tant physiques que psychiques, et parfois même esthétiques.

L’interprétation des données des examens représente l’approche diagnostique la plus conforme aux exigences quotidiennes du praticien.

Sémiologie et examen spécifique d’un patient atteint de troubles de l’ATM

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Sémiologie et examen spécifique d’un patient atteint de troubles de l’ATM