SEDATION CHEZ LE SUJET AGE
Introduction
L’administration sédative permet de limiter l’apparition des effets liés aux pathologies générales des patients âgés, comme les crises hypertensives, l’agitation ou la confusion, particulièrement chez ceux qui présentent une pathologie démentielle liée au vieillissement.
La prescription doit être adaptée aux modifications physiologiques liées à l’âge et aux pathologies présentées par le sujet âgé.
La sédation par inhalation d’un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène constitue la solution la mieux adaptée au contexte de la gériatrie.
Définition de la sédation
La sédation désigne l’ensemble des moyens médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient afin de faciliter les techniques de soins. Elle consiste à réduire ou à éliminer l’appréhension, l’anxiété et les peurs pré, per et post-opératoires (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation).
Niveaux de sédation
Sédation consciente légère (Minimale)
Administration pharmacologique, par exemple avec de l’hydroxyzine.
Sédation modérée
Utilisation d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA).
Sédation profonde
État de dépression de la conscience induit par l’administration d’une drogue, le plus souvent le midazolam.
Anesthésie générale
Niveau le plus élevé de sédation, impliquant une perte totale de conscience.
Évaluation du niveau de sédation
Plusieurs échelles, dont celle de Ramsay, permettent d’évaluer simplement le niveau de sédation d’un patient :
| Score | Description |
|---|---|
| 1 | Malade anxieux, agité |
| 2 | Malade coopérant, orienté et calme |
| 3 | Malade répondant aux ordres |
| 4 | Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense |
| 5 | Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus |
| 6 | Pas de réponses aux stimulations nociceptives |
Tableau 1 : Score de Ramsay (selon Ramsay et al. 1974)
La sédation consciente
Définition
Technique dans laquelle l’utilisation d’un ou plusieurs agents pharmacologiques entraîne un état de dépression du système nerveux central (SNC), tout en maintenant les capacités de communication du patient et ses aptitudes à répondre aux ordres (Général Dental Council).
Objectif principal
Réduction de la peur, de l’anxiété et de l’inconfort du patient.
Intérêts de la sédation consciente
- Diminution de la souffrance psychologique du patient.
- Motivation à la consultation : accès précoce aux soins, permettant la mise en place de mesures de prévention et de dépistage.
- Soins précoces : moins invasifs et/ou de durée réduite, ce qui diminue le nombre de séances et les coûts pour le patient et la collectivité.
- Amélioration de la qualité des soins : la collaboration du patient facilite le travail du praticien, qui peut se concentrer sur les actes à réaliser et limiter les compromis de soins.
Différentes techniques de sédation
Techniques non pharmacologiques (Iatrosédation)
- Acupuncture
- Audioanalgésie
- Hypnose
Techniques pharmacologiques (Pharmacosédation)
Les plus utilisées pour les soins dentaires incluent :
Voie entérale (gastro-intestinale)
- Orale (la plus courante)
- Rectale
- Sublinguale
Voie parentérale (non gastro-intestinale)
- Topique : anesthésiques locaux
- Transdermique : aucune médication
- Sous-cutanée (lente) : hypnotiques et narcotiques
- Intramusculaire (IM) : effet en 15 minutes
- Intraveineuse (IV) : effet en 20 à 30 secondes, usage extra-hospitalier limité
- Inhalation : MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote)
Techniques mixtes ou sédation combinée
Usage simultané de plusieurs techniques.
Sédation consciente par inhalation
Description
La sédation consciente par inhalation utilise un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA), c’est-à-dire une concentration fixée à 50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote au sein de la bouteille. On peut faire varier le débit, mais pas la teneur de l’un ou l’autre des composants gazeux.
Indications
- Adultes anxieux ou phobiques
- Déficience mentale ou démence du sujet âgé
- Infirmité motrice cérébrale
- Autisme, trisomie 21
- Actes complexes de chirurgie orale (extractions dentaires difficiles, greffes osseuses, etc.)
Contre-indications
Absolues
- Hypertension intracrânienne (en raison des effets vaso-dilatateurs sur la circulation cérébrale)
- Patients nécessitant une ventilation en oxygène pur (risque d’hypoxie)
- Altération de l’état de conscience (obstacle à la coopération du patient)
- Traumatisme crânien
- Traumatisme facial au niveau de la région d’application du masque
- Injection récente d’air ou d’hexafluorure de soufre pour traitement de décollements de rétine (minimum trois mois)
- Anomalies neurologiques d’apparition récente et non expliquées
- Température < 5°C (risque de liquéfaction du protoxyde d’azote, entraînant une perte d’homogénéité du mélange)
Relatives
- Sinusite, infection récente de la sphère ORL
- Occlusion nasale
- Maladie pulmonaire obstructive, bronchite chronique
- Insuffisance respiratoire sévère
- Patients traités ou ayant été traités dans l’année précédente à la bléomycine
- Patients déficients en vitamine B12 (risque d’atteinte du système nerveux périphérique et de polyneuropathie périphérique)
- Allergie au latex (masque)
- Claustrophobie (refus du masque par le patient)
- Patients non coopératifs refusant la sédation et l’application du masque
- Patients psychotiques (risque de dissociation mentale)
Caractéristiques pharmacologiques du MEOPA
- Gaz composé pour moitié de protoxyde d’azote et d’oxygène.
- Ne possède pas d’effet anesthésique, mais entraîne un état de sédation consciente : patient relaxé, détendu, avec une attitude détachée de l’environnement.
- Absorption et élimination par voie pulmonaire très rapides.
- La majorité des études ont été réalisées avec le Kalinox® 170 bars.
Effets indésirables du MEOPA
Les effets indésirables peuvent survenir au cours du traitement, mais disparaissent généralement dans les minutes suivant l’arrêt de l’inhalation du mélange :
- Nausées et vomissements (les plus fréquents)
- Paresthésies
- Approfondissement de la sédation
- Modification des perceptions sensorielles
- Mouvements anormaux (souvent dans un contexte d’hyperventilation)
- Sensations vertigineuses
- Agitation, angoisse, euphorie, rêves
Conclusion
Le MEOPA présente de nombreux avantages pour la réalisation de soins douloureux, notamment dentaires, chez les personnes âgées. Cette technique non invasive permet une sédation consciente efficace, bien tolérée et facilement réversible.
Avantages
- Faible coût par rapport à l’anesthésie générale, ce qui en fait une alternative pour les soins dentaires de courte durée.
- Devrait se développer à l’hôpital et au cabinet, car les besoins en soins dentaires chez les personnes âgées sont nombreux et en constante progression.
Recommandations
- Garder en mémoire que la personne âgée est souvent une personne « fragile », polypathologique.
- Réévaluer régulièrement le traitement prescrit et surveiller la survenue d’effets indésirables possibles, par l’interrogatoire.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
SEDATION CHEZ LE SUJET AGE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.