Retraitement orthograde Phase radiculaire

Retraitement Orthograde : Phase Radiculaire

Le retraitement orthograde est une procédure endodontique visant à éliminer les matériaux d’obturation préexistants dans les canaux radiculaires pour permettre une nouvelle préparation et obturation. Cette intervention est souvent nécessaire en cas d’échec d’un traitement canalaire initial, d’infection persistante ou de complications comme des fractures instrumentales. Le processus exige une approche méthodique, précise et adaptée aux matériaux présents dans le canal. Ce document détaille les différentes techniques utilisées pour le retraitement orthograde, en mettant l’accent sur l’élimination des matériaux d’obturation, la gestion des complications et la remise en forme des canaux. Le texte est enrichi et structuré pour atteindre environ 2000 mots, avec une organisation claire et des explications approfondies.

Élimination des Pâtes d’Obturation

Protocole Opératoire pour les Pâtes d’Obturation

L’élimination des pâtes d’obturation constitue une étape clé du retraitement orthograde. Ces pâtes, souvent à base de ciment ou de résine, peuvent être tenaces et nécessitent une approche systématique pour garantir leur retrait complet.

1. Utilisation de Solvants :
   Pour ramollir la pâte d’obturation, il est recommandé de remplir le canal avec un solvant adapté. Parmi les solvants couramment utilisés, on trouve :

• Acétate d’éthyl : Efficace pour dissoudre certains ciments.
• Tétrachloréthylène : Utilisé pour les pâtes à base de résine.
• Essence d’orange : Une alternative plus biocompatible, souvent préférée pour son odeur moins agressive.
• Xylène : Puissant mais à manipuler avec précaution en raison de sa toxicité.
• Eugénol : Utilisé pour des pâtes spécifiques, souvent en association avec d’autres solvants.
  Le choix du solvant dépend du type de pâte d’obturation. Une fois le solvant appliqué, il est conseillé d’attendre quelques minutes pour permettre une dissolution partielle du matériau.

1. Test de l’Efficacité du Solvant :
   Pour évaluer l’efficacité du solvant, une sonde DG16 (Hu-Friedy) est utilisée pour piquer délicatement la pâte ramollie. Cette étape permet de vérifier si le matériau est suffisamment dissous pour être retiré sans endommager les parois canalaires.
2. Désobturation Manuelle :
   La désobturation manuelle est une méthode traditionnelle qui utilise des instruments spécifiques pour retirer la pâte d’obturation :

• Foret de Gates : Utilisé pour dégager l’entrée canalaire, créant un accès initial.
• Lime H n°25 : Pour désobturer le tiers cervical du canal.
• Lime H n°20 : Pour le tiers moyen.
• Lime H n°15 : Pour le tiers apical, où la prudence est de mise pour éviter les perforations.
• Lime K n°10 préalablement courbée : Employée pour cathétériser la partie apicale non traitée, permettant de contourner les obstacles anatomiques ou les calcifications.

1. Désobturation Rotative :
   Les instruments rotatifs, comme le système ProTaper Universal, offrent une alternative plus rapide et efficace :

• D1 : Pour l’entrée canalaire.
• D2 : Pour le tiers cervical.
• D3 : Pour le tiers apical.
  Une lime K n°10 préalablement courbée est également utilisée pour cathétériser la partie apicale non traitée, assurant une exploration complète du canal.

Précautions et Conseils

• Irrigation abondante : Pendant la désobturation, une irrigation avec de l’hypochlorite de sodium (NaOCl) à 2,5-5 % est essentielle pour éliminer les débris et maintenir un environnement propre.
• Contrôle radiographique : Une radiographie préopératoire et peropératoire est recommandée pour évaluer l’étendue de l’obturation et détecter d’éventuelles complications comme des perforations ou des fractures instrumentales.
• Patience et précision : La désobturation doit être réalisée avec soin pour éviter de créer des fausses routes ou d’endommager les parois canalaires.

Élimination de la Gutta-Percha

Protocole pour Retirer la Gutta-Percha

La gutta-percha est un matériau d’obturation couramment utilisé en endodontie, apprécié pour sa biocompatibilité mais parfois difficile à retirer complètement en raison de son adhérence aux parois canalaires.

1. Utilisation de la Chloroforme :
   La chloroforme (trichlorométhane) est le solvant de choix pour dissoudre la gutta-percha. Cependant, son utilisation doit être limitée en raison de sa toxicité potentielle. Le protocole est le suivant :

• Ouverture de l’orifice canalaire : Utiliser un foret de Gates pour créer un accès clair à la gutta-percha.
• Insertion d’une lime Hedström : Une lime Hedström n°25 ou n°30 est insérée le long du cône de gutta-percha sans solvant initial, en irriguant abondamment avec de l’hypochlorite de sodium.
• Mouvement de va-et-vient : Ce mouvement permet d’engager la gutta-percha dans les spires de la lime, facilitant son retrait progressif.

1. Irrigation Continue :
   L’irrigation avec de l’hypochlorite de sodium aide à ramollir la gutta-percha et à éliminer les débris organiques. Une seringue d’irrigation avec une aiguille fine est recommandée pour atteindre les zones profondes du canal.
2. Contrôle Visuel :
   L’utilisation d’un microscope opératoire ou de loupes binoculaires améliore la précision en permettant de visualiser les résidus de gutta-percha restants.

Élimination d’un Obturateur Thermafil

Particularités des Obturateurs Thermafil

Les obturateurs Thermafil combinent gutta-percha et un tuteur central, ce qui complique leur retrait. La dépose du tuteur est une étape préalable essentielle.

1. Retrait du Tuteur :
   Certains tuteurs présentent une gorge longitudinale facilitant l’engagement d’une lime manuelle ou rotative en nickel-titane (NiTi) à forte conicité. Les inserts ultrasonores (par exemple, ProUltra Endo) peuvent également être utilisés pour fragmenter le tuteur et faciliter son extraction.
2. Techniques Complémentaires :

• Une fois le tuteur retiré, la gutta-percha restante est éliminée à l’aide de solvants (chloroforme) et de limes manuelles ou rotatives.
• Une irrigation abondante est nécessaire pour éliminer les débris résiduels.

Élimination d’un Cône d’Argent

Protocole Spécifique

Les cônes d’argent, bien que moins utilisés aujourd’hui, peuvent être rencontrés dans d’anciens traitements canalaires. Leur retrait est délicat en raison de leur rigidité et de l’adhérence du ciment de scellement.

1. Utilisation d’un Solvant :
   La cavité d’accès est remplie d’un solvant (par exemple, chloroforme ou essence d’orange) pour ramollir le ciment de scellement.
2. Insertion de Limes Manuelles :
   Des limes manuelles sont introduites le long du cône d’argent pour désagréger le ciment. Une fois le ciment suffisamment dissous, une lime ultrasonore n°15 est utilisée pour mobiliser le cône.
3. Précautions :

• Une manipulation douce est essentielle pour éviter de fracturer le cône d’argent, ce qui pourrait compliquer davantage le retraitement.
• Une radiographie est recommandée pour localiser précisément le cône et évaluer son intégrité.

Technique de Désobturation Ultrasonique

Avantages des Ultrasons

La désobturation ultrasonique est particulièrement adaptée aux canaux obturés avec des résines dures ou des matériaux tenaces. Associée à un contrôle visuel (microscope ou loupes), cette technique permet une précision accrue.

1. Instruments Utilisés :

• Inserts ProUltra Endo : Conçus pour les canaux rectilignes, ces inserts (ET20R, ET25R) permettent de descendre progressivement dans le canal.
• Limes Ultrasonores : De tailles décroissantes, elles sont utilisées pour atteindre les zones apicales avec précaution.

1. Mécanisme d’Action :
   L’énergie ultrasonique génère de la chaleur, ce qui ramollit les résidus de gutta-percha ou de résine, facilitant leur retrait. Les vibrations mécaniques aident également à déloger les matériaux adhérents aux parois canalaires.
2. Précautions :

• Une irrigation continue est nécessaire pour éviter une surchauffe des tissus dentaires.
• Le contrôle visuel est indispensable pour éviter les perforations ou les fausses routes.

Technique Thermique et Instrumentale

Application aux Obturations à la Gutta-Percha

Cette technique est spécifique aux obturations à base de gutta-percha et repose sur l’utilisation de la chaleur pour ramollir le matériau.

1. Méthode avec Instrument Chaud :

• Des systèmes comme System B, Heat Carrier ou Touch Heat sont utilisés pour chauffer la gutta-percha.
• Première approche : L’instrument chaud est inséré dans la masse de gutta-percha, laissé en place jusqu’à ce que le matériau refroidisse, puis retiré, entraînant une partie de la gutta-percha.
• Deuxième approche : L’instrument chaud ramollit la gutta-percha, puis une lime Hedström n°30 est vissée doucement dans le matériau ramolli. Une fois refroidi, l’ensemble est retiré.

1. Avantages :
   Cette méthode est rapide et efficace pour les obturations massives, mais elle nécessite une grande précision pour éviter de surchauffer les parois canalaires.

Technique Thermomécanique

Utilisation de l’Instrument GPX ou XGPR

L’instrument GPX ou XGPR est conçu pour être utilisé sur un contre-angle bleu, offrant une approche thermomécanique pour retirer la gutta-percha.

1. Mode d’Action :
   L’instrument rotatif chauffe et ramollit la gutta-percha tout en la retirant mécaniquement grâce à sa conception spécifique. Cette technique est particulièrement efficace dans les canaux rectilignes.
2. Précautions :

• Une irrigation abondante est nécessaire pour éliminer les débris.
• Une radiographie post-opératoire est recommandée pour vérifier l’absence de résidus.

Gestion des Fractures Instrumentales

Techniques de Gestion des Fractures

Les fractures instrumentales (limes cassées dans le canal) sont une complication fréquente en endodontie. Plusieurs techniques existent pour gérer ces incidents, selon la position et la nature du fragment.

Le By-Pass

• Principe : Une lime fine (par exemple, K n°10) est passée à côté du fragment fracturé pour atteindre la longueur de travail. Un chélatant comme l’EDTA est utilisé pour faciliter le passage.
• Résultat : Le fragment peut être délogé et retiré, ou intégré dans l’obturation finale sans compromettre la guérison.

Utilisation des Ultrasons

• Étapes :
• Élargir le canal avec des forets de Gates n°2, 3 et 4 jusqu’au contact avec le fragment.
• Créer un plateau avec un foret Gates plat.
• Former une tranchée autour du fragment à l’aide d’inserts ET20 ou ET25.
• Animer l’insert en titane dans le sens antihoraire pour déloger le fragment.
• Avantages : Technique précise, efficace dans les canaux rectilignes.
• Limites : Risque de surchauffe ou de perforation si mal contrôlée.

Technique à Tube et Lime

• Principe : Une lime Hedström est insérée dans un tube (aiguille hypodermique ou tube à composite fluide) pour bloquer l’extrémité du fragment. Le tube est ensuite retiré avec le fragment.
• Avantages : Technique peu coûteuse et accessible.
• Limites : Nécessite un accès direct au fragment.

Technique du Lasso

• Principe : Une boucle métallique est passée dans un tube creux pour attraper l’extrémité du fragment, puis serrée et retirée.
• Avantages : Inspirée de l’orthodontie, cette méthode est précise mais complexe.
• Limites : Requiert une expertise et un équipement spécifique.

Utilisation du Laser

• Principe : Le laser Nd:YAG vaporise le fragment métallique lorsque la fibre optique est placée au contact.
• Précautions : Éviter la surchauffe des parois radiculaires pour prévenir les dommages thermiques.

Cône de Gutta Ramolli au Chloroforme

• Étapes :
• Tremper un cône de gutta-percha dans du chloroforme pendant 30 secondes.
• Introduire le cône ramolli dans le canal et le laisser durcir pendant 3 minutes.
• Retirer le cône avec des mouvements de rotation horaire et antihoraire, entraînant potentiellement le fragment.
• Avantages : Simple et peu coûteux.
• Limites : Efficacité variable selon la position du fragment.

Élimination d’un Bourre-Pâte de Lentulo Fracturé

• Méthodes :
• Visser une lime Hedström n°25 ou n°40 entre les spires du bourre-pâte fracturé pour le retirer.
• Utiliser un bourre-pâte identique enroulé manuellement autour du fragment, puis retirer l’ensemble.
• Employer une pince fine pour saisir le fragment si accessible.
• Précautions : Manipuler délicatement pour éviter de pousser le fragment plus profondément dans le canal.

Négociation, Remise en Forme et Obturation Canalaire

Négociation des Courbures et Obstacles

La jonction entre l’ancienne obturation et la partie non traitée du canal est souvent complexe en raison de butées, de fausses routes, de bouchons dentinaires ou de calcifications. Une lime K n°06, 08 ou 10, préalablement courbée, est utilisée pour négocier ces obstacles :

• Mouvements : De petits mouvements de rotation avec une pression légère permettent de localiser la lumière canalaire.
• Irrigation : L’utilisation d’un chélatant (EDTA) et d’hypochlorite de sodium facilite le passage en ramollissant les calcifications et en éliminant les débris.

Remise en Forme Canalaire

Une fois les canaux explorés, la remise en forme est réalisée avec des instruments manuels ou rotatifs (par exemple, ProTaper Next ou WaveOne). L’objectif est de créer une forme conique et continue, adaptée à une obturation tridimensionnelle.

Obturation Canalaire

L’obturation tridimensionnelle vise à sceller hermétiquement le système canalaire pour prévenir toute réinfection. Les techniques courantes incluent :

• Obturation à la gutta-percha chaude : Utilisation de systèmes comme System B ou Obtura pour une obturation dense.
• Ciments biocéramiques : Préférés pour leur biocompatibilité et leur capacité à sceller les micro-fissures.
• Contrôle radiographique : Une radiographie finale est réalisée pour confirmer la qualité de l’obturation.

Conclusion

Le retraitement orthograde est une procédure complexe nécessitant une connaissance approfondie des matériaux d’obturation, des instruments et des techniques disponibles. Chaque étape, de l’élimination des pâtes et de la gutta-percha à la gestion des fractures instrumentales, demande une précision chirurgicale et une approche adaptée à la situation clinique. L’utilisation d’outils comme les ultrasons, les lasers ou les instruments rotatifs, combinée à une irrigation efficace et un contrôle visuel, maximise les chances de succès. Enfin, la remise en forme et l’obturation tridimensionnelle garantissent un scellement optimal du système canalaire, favorisant la guérison à long terme. Ce protocole, bien que technique, est essentiel pour restaurer la santé endodontique et préserver la dent.

Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Retraitement orthograde Phase radiculaire