Retraitement orthograde Phase coronaire et corono-radiculaire
Retraitement orthograde : Phase coronaire et corono-radiculaire
Introduction
Le retraitement orthograde est une procédure endodontique essentielle visant à intervenir sur des dents dépulpées ayant subi une restauration coronaire ou corono-radiculaire. Ces restaurations, souvent réalisées avec des matériaux de haute résistance tels que l’amalgame, le composite, la céramique ou des tenons métalliques/fibrés, garantissent la solidité et la longévité des dents traitées. Cependant, lorsqu’un retraitement devient nécessaire – que ce soit pour une nouvelle lésion endodontique, une fracture, une défaillance de la restauration ou une nécessité esthétique – l’élimination de ces matériaux peut s’avérer complexe et délicate.
La dépose des restaurations coronaires et corono-radiculaires requiert une approche méthodique, des instruments spécifiques et une connaissance approfondie des propriétés des matériaux utilisés. Une mauvaise manipulation peut entraîner des dommages irréversibles à la structure dentaire, compromettant le succès du retraitement. Ce document détaille les différentes étapes et techniques pour éliminer les restaurations coronaires (amalgames, composites, inlays, couronnes) et corono-radiculaires (tenons préformés, inlay-cores, tenons fibrés), en mettant l’accent sur les outils, les protocoles opératoires et les précautions à prendre pour préserver l’intégrité de la dent.
L’objectif est de fournir un guide clair et complet pour les praticiens, en intégrant des descriptions précises des instruments, des astuces cliniques et des considérations pratiques pour optimiser les résultats cliniques. Chaque étape est abordée avec rigueur, en tenant compte des défis techniques et des solutions disponibles.
Phase coronaire
La phase coronaire concerne l’élimination des restaurations situées dans la partie coronaire de la dent, telles que les amalgames, les composites, les inlays, onlays, overlays, ainsi que les couronnes prothétiques unitaires ou multiples. Cette étape est cruciale pour accéder à la chambre pulpaire et aux canaux radiculaires, tout en minimisant les dommages aux tissus dentaires environnants.
Élimination d’une restauration à l’amalgame d’argent
L’amalgame d’argent, grâce à sa teinte métallique distinctive, est facilement repérable par rapport aux tissus dentaires (dentine et émail). L’objectif principal est de retirer l’amalgame en bloc, ou avec un minimum de morcellement, pour éviter la dispersion de particules métalliques dans la cavité buccale et préserver la structure dentaire.
Techniques et instruments
- Fraise fissure : Une fraise fissure, montée sur turbine, est utilisée pour sectionner l’amalgame. Sa conception permet de couper efficacement le matériau tout en limitant les vibrations excessives.
- Insert ultrasonore : Les ultrasons offrent une alternative précise, permettant de désagréger l’amalgame par des vibrations à haute fréquence. Cette méthode est particulièrement utile pour les amalgames bien intégrés ou dans des zones difficiles d’accès.
Précautions
- Utiliser une aspiration à haute puissance pour capturer les débris d’amalgame.
- Travailler sous digue dentaire pour éviter la contamination salivaire et protéger les tissus mous.
- Vérifier l’absence de fractures dans la dent après la dépose, car l’amalgame peut masquer des fissures sous-jacentes.
Élimination d’une restauration au composite
Le composite, matériau esthétique largement utilisé, présente un défi particulier en raison de sa couleur proche de celle des tissus dentaires, rendant son repérage plus difficile. Une fraise usée ou un insert ultrasonore laisse une trace noirâtre sur le composite, facilitant son identification.
Techniques et instruments
- Fraise diamantée : Une fraise diamantée, montée sur turbine, est idéale pour éliminer le composite. Sa surface abrasive permet de retirer le matériau couche par couche.
- Insert ultrasonore : Les ultrasons permettent une dépose précise, particulièrement dans les zones proches de la dentine, où le risque de surchauffe doit être minimisé.
Astuces cliniques
- Utiliser un révélateur de composite (par exemple, une solution colorée) pour mieux distinguer le matériau des tissus dentaires.
- Contrôler la vitesse de la turbine pour éviter la surchauffe, qui pourrait endommager la dentine sous-jacente.
Élimination d’un inlay, onlay ou overlay
Les inlays, onlays et overlays, qu’ils soient en métal, en céramique ou en composite, nécessitent des techniques adaptées à leur composition.
Inlays/onlays métalliques
- Fraise transmétal : Une fraise spécifique, comme la Komet® transmétal, est utilisée pour sectionner les pièces métalliques. Sa conception permet de couper efficacement les alliages sans endommager la dent.
- Ultrasons : Les inserts ultrasonores permettent de fragmenter les pièces métalliques ou de les desceller en désagrégeant le ciment.
Inlays/onlays en céramique ou composite
- Fraise diamantée : Une fraise diamantée est recommandée pour fragmenter la céramique ou le composite, en raison de leur dureté.
- Ultrasons : Les ultrasons peuvent être utilisés pour une dépose plus fine, notamment pour préserver les marges dentaires.
Tableau récapitulatif : Techniques de dépose des inlays/onlays/overlays
| Type de matériau | Instrument principal | Alternative | Précautions |
|---|---|---|---|
| Métal | Fraise transmétal | Ultrasons | Éviter les vibrations excessives |
| Céramique | Fraise diamantée | Ultrasons | Contrôler la surchauffe |
| Composite | Fraise diamantée | Ultrasons | Identifier les limites du matériau |
Dépose des couronnes prothétiques unitaires
La dépose d’une couronne prothétique unitaire peut être réalisée par descellement (retrait sans destruction) ou démontage (sectionnement partiel ou total).
Descellement
Le descellement vise à retirer la couronne sans l’endommager, en désagrégeant le joint de ciment. Plusieurs instruments sont utilisés à cet effet.
Instruments de préhension
- Pince de Furrer ou KY pliers : Ces pinces permettent d’agripper la couronne et d’exercer une force contrôlée pour la desceller. Elles sont équipées de becs spécifiques pour une prise ferme sans glisser.
- Avantages : Conservation de la couronne pour une éventuelle réutilisation ou analyse.
- Inconvénients : Nécessite un joint de ciment suffisamment fragile pour céder.
Instruments à percussion
- Arrache-couronne ou CORONAflex® : Ces outils génèrent une onde de choc qui fracture le ciment de scellement. Le CORONAflex® est particulièrement efficace pour les couronnes bien scellées.
- Protocole : Positionner l’instrument sur la couronne, appliquer une force contrôlée, et vérifier l’intégrité de la dent après dépose.
Instruments actifs
- Metalift ou WAMkey® : Ces outils créent un accès mécanique pour dissocier la couronne de la dent.
Protocole opératoire avec le WAMkey® :
- Étape 1 : Créer une tranchée vestibulaire à l’aide d’une fraise transmétal, en partant de la région cervicale.
- Étape 2 : Prolonger la tranchée horizontalement vers la face linguale, jusqu’à la moitié de la face occlusale.
- Étape 3 : Insérer la clé WAMkey® dans la cavité et effectuer un quart de tour pour désolidariser la couronne.
Démontage
Lorsque le descellement n’est pas possible, la couronne est partiellement ou totalement sectionnée.
- Technique : Une tranchée verticale est creusée sur la face vestibulaire à l’aide d’une fraise transmétal, prolongée sur la moitié de la face occlusale. Les fragments sont ensuite écartés à l’aide d’un élévateur.
- Précautions : Minimiser la perte de structure dentaire et vérifier l’absence de fractures après dépose.
Dépose des couronnes prothétiques multiples (bridges)
Les bridges prothétiques nécessitent une approche spécifique en raison de leur structure multi-éléments.
Techniques
- Descellement : Utilisation d’un dépose-bridge, un instrument conçu pour répartir uniformément les forces le long du bridge, facilitant son retrait sans endommager les piliers.
- Démontage : Sectionnement des éléments du bridge à l’aide d’une fraise transmétal, suivi d’un retrait progressif des fragments.
Précautions
- Évaluer la solidité des piliers avant la dépose.
- Utiliser une digue dentaire pour protéger les tissus mous et éviter l’ingestion de débris.
Phase corono-radiculaire
La phase corono-radiculaire concerne l’élimination des tenons (métalliques ou fibrés) et des inlay-cores, qui ancrent la restauration dans la racine. Cette étape est particulièrement délicate, car elle implique un travail dans les canaux radiculaires, où le risque de fracture ou de perforation est élevé.
Dépose des tenons préformés métalliques (Screw Post)
Les tenons préformés métalliques, également appelés “screw posts”, sont vissés dans le canal radiculaire et scellés avec un matériau de restauration (amalgame, composite).
Protocole opératoire
- Dégagement de la tête du tenon : Retirer le matériau de restauration entourant la tête du tenon à l’aide d’une fraise boule ou d’un insert ultrasonore.
- Dépose du tenon :
- Clé du tenon : Utiliser la clé spécifique pour dévisser le tenon dans le sens antihoraire.
- Ultrasons : Appliquer des vibrations ultrasonores pour désolidariser le tenon du ciment.
- Pince hémostatique : Saisir le tenon et le dévisser manuellement si l’accès le permet.
Précautions
- Vérifier l’axe de dévissage pour éviter de forcer et de provoquer une fracture radiculaire.
- Utiliser un spray d’eau pour éviter la surchauffe lors de l’utilisation des ultrasons.
Dépose des inlay-cores
Les inlay-cores, qui combinent une partie coronaire et un ancrage radiculaire, sont souvent scellés avec des ciments résistants.
Techniques
- Extracteur de Gonon : Cet instrument permet de saisir l’inlay-core et de l’extraire par une traction contrôlée.
- Technique de parachute : Une méthode alternative où le matériau de scellement est affaibli par des ultrasons avant l’extraction.
- Ultrasons : Les vibrations ultrasonores désagrègent le ciment, facilitant le retrait.
Précautions
- Évaluer la solidité de la racine avant l’extraction pour éviter les fractures.
- Travailler sous grossissement (loupe ou microscope) pour une meilleure précision.
Dépose du tenon fibré
Les tenons fibrés, en raison de leur composition (fibre de verre ou de carbone) et de leur adhésion au composite, nécessitent une approche spécifique.
Techniques
- Avec un insert ultrasonore :
- Étape 1 : Réduire le composite coronaire et la partie supérieure du tenon à l’aide d’une fraise boule montée sur turbine.
- Étape 2 : Éliminer le tenon et le composite au niveau radiculaire avec un insert boule ultrasonore, en suivant l’axe du tenon.
- Avec la trousse de Gonon modifiée par Machtou :
- Étape 1 : Créer un plan occlusal à l’aide d’une fraise cylindrique.
- Étape 2 : Insérer un foret pointeur diamanté jusqu’à la butée pour amorcer la pénétration.
- Étape 3 : Utiliser un foret de Peeso n°2 (diamètre 0,9 mm) avec un stop réglé à la longueur du tenon, monté sur contre-angle bleu sous spray d’eau, pour pénétrer le tenon selon l’axe de ses fibres.
Tableau récapitulatif : Dépose des tenons fibrés
| Technique | Instruments | Étapes | Avantages |
|---|---|---|---|
| Insert ultrasonore | Fraise boule, insert boule | Réduction coronaire, élimination radiculaire | Précision, contrôle |
| Trousse de Gonon-Machtou | Fraise cylindrique, foret pointeur, foret Peeso | Plan occlusal, pénétration axiale | Efficacité, respect de l’axe des fibres |
Précautions
- Travailler sous irrigation constante pour éviter la surchauffe.
- Vérifier l’axe du tenon pour éviter une perforation radiculaire.
- Utiliser un microscope opératoire pour une meilleure visualisation.
Conclusion
Le retraitement orthograde des restaurations coronaires et corono-radiculaires est une procédure complexe qui exige une planification rigoureuse, des instruments adaptés et une exécution précise. Que ce soit pour l’élimination d’un amalgame, d’un composite, d’un inlay, d’une couronne ou d’un tenon, chaque étape doit être réalisée avec soin pour préserver la structure dentaire et optimiser les chances de succès du traitement endodontique ultérieur. Les techniques modernes, telles que l’utilisation des ultrasons, des fraises spécialisées et des systèmes comme le WAMkey® ou la trousse de Gonon, offrent des solutions efficaces pour relever ces défis. En combinant une approche méthodique, un équipement de pointe et une expertise clinique, le praticien peut surmonter les obstacles liés à la dépose des restaurations et garantir des résultats cliniques optimaux.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
Retraitement orthograde Phase coronaire et corono-radiculaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.