Restaurations corono-radiculaires

Restaurations corono-radiculaires

Définition

• Une reconstitution corono-radiculaire est une restauration qui intéresse à la fois la partie coronaire et la partie radiculaire de la dent.
• Elle concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention, s’adresse à des ancrages radiculaires

Objectifs

Une RCR permet :

• de restaurer la perte de substance due à un traumatisme ou une lésion carieuse et leurs thérapeutiques ;
• de préserver les tissus dentaires résiduels ;
• d’assurer l’étanchéité de l’obturation canalaire ;
• d’assurer la rétention de la pièce prothétique sus-jacente ;
• une répartition équilibrée des contraintes subies par la restauration prothétique et transmises aux tissus, coronaire et radiculaire, restants ;
• de contribuer à la restauration de l’aspect esthétique de la restauration

LES TYPES DE RCR

• les RCR directes : utilisant des matériaux insérés en phase plastique, soutenues ou non par un tuteur ;

Avantages

Le mode de reconstitution par RCR insérée en phase plastique permet  

● une réalisation en une séance (pas de relation avec le laboratoire),

● une économie tissulaire grâce au collage car nous pouvons garder les contre-dépouilles,

●d’avoir un module d’élasticité proche de celui de la dentine,

● une amélioration esthétique en cas de restauration antérieure.

Inconvénients

Le protocole clinique a par contre l’inconvénient d’être plus exigent et plus long à mettre en œuvre. De plus, le plateau technique ainsi le coût  de celui-ci et des matériaux est plus élevé

Les RCR indirectes : réalisées au laboratoire. Elles sont métalliques (alliages précieux ou non précieux) ou en céramique

Avantages

Les RCR coulées permettent de répondre à des situations cliniques variées et à des délabrements carieux ou traumatiques extrêmement importants où les RCR insérées en phase plastique ne suffisent plus

Inconvénients

• La reconstitution par inlay-core ou faux moignon coulé est une technique longue car elle nécessite une deuxième séance clinique.
• Elle est également iatrogène vis à vis des structures dentaires résiduelles car elle nécessite de supprimer les contre-dépouilles.
• Elle présente des risques de corrosion dus à la conductivité du métal.
• Le module d’élasticité des matériaux utilisés en RCR coulée est nettement supérieur à celui de la dentine (20 GPa), ce qui implique une grande différence de rigidité et donc des contraintes localisées et intenses, qui pourraient être à l’origine de fractures radiculaires

Gradient thérapeutique de choix d’une RCR

• Dès 1979, une étude in vitro a montré que la mise en place d’un tenon radiculaire n’augmentait pas la résistance à la fracture de la racine
• Une certaine étude a même monté que la résistance d’une dent dépulpée sans tenon radiculaire était plus élevée que celle de dents avec tenon radiculaire scellé ou collé, métallique ou en fibres de carbone.
• Deux autres ont, dans ce sens, mis en évidence les dangers liés à la mise en place d’un tenon radiculaire

Le comportement de la dent dépulpée

Pendant de nombreuses années, l’idée d’une “fragilité” de la dent dépulpée a été largement admise. De nombreuses études ont cherché à mettre en évidence les différences structurelles de la dent dépulpée et leurs incidences en dentisterie restauratrice.

La concentration en eau de la dentine

La notion de déshydratation de la dent dépulpée a longtemps était synonyme de vulnérabilité

La concentration en eau de la dentine d’une dent pulpée avoisine 13 %

les dents dévitalisées avaient 9 % d’eau en moins que les dents pulpées .

Pour certains, cette perte en eau ne concerne que l’eau libre et non l’eau liée au collagène, et elle est inférieure à 9% de l’eau totale, ce qui n’est pas un déficit significatif

La dureté et le module d’élasticité

• De nombreux auteurs ont évalué les modifications des propriétés mécaniques de la dentine provoquées par la dépulpation .
• Une étude a montré qu’aucune diminution significative de la résistance à la compression et à la traction ne pouvait être démontrée après dépulpation

Comparaison du comportement biomécanique des dents saines et dépulpées, selon

SEDGLEY et MESSER

La perte de substance dentaire

Principale cause de fragilisation. En 2002, une étude insiste sur le principe d’économie tissulaire des structures internes et externes, montrant l’importance de cet élément dans la prévention des fractures radiculaires et le maintient à long terme de la dent sur l’arcade.

1. Liée au traitement endodontique

Les étapes instrumentales d’endodontie n’ont, comme vu précédemment, qu’une faible incidence sur le comportement biomécanique de la dent.

Une vigilance particulière est tout de même recommandée lors de la réalisation des cavités d’accès des molaires supérieures (canal mésio-vestibulaire) et molaires inférieures (canaux mésiaux)

En effet, un amincissement parfois excessif des parois dentinaires peut conduire à un affaiblissement de la région cervicale

De plus, une attitude conservatrice lors de la cavité d’accès nous permettra de garder le maximum de dentine résiduelle pour le collage éventuel de notre moignon composite.

• Liée à la carie

La fragilité de la dent dépulpée est proportionnelle à la disparition des tissus ayant conduit à la nécessité du traitement endodontique.

que la dent soit vivante ou non, plus la quantité de substance dentaire perdue est grande, plus la structure résiduelle est affaiblie et donc sujette aux fractures.

• Liée à la préparation d’un logement canalaire

Le forage du logement canalaire aboutit à un amincissement des parois radiculaires et par la même occasion à la formation de points de fragilités

Résumé:

• Malgré la déshydratation relative de la dent dépulpée par rapport à la dent vivante, il semble qu’il n’y ait pas de modification des caractéristiques mécaniques et biologiques de la dentine attribuant un caractère plus fragile à la dentine non vitale.
• De même le traitement endodontique bien mené ne modifie pas de manière significative la résistance et la dureté de la dent.
• La perte des crêtes marginales induite par les atteintes carieuses, traumatiques ou  les thérapeutiques d’éviction et  de restauration, compromet dramatiquement sa résistance augmentant ainsi le risque de fracture.
• La quantité de dentine résiduelle doit être la plus importante possible et nous impose une économie tissulaire maximale afin de diminuer la fragilisation de la dent dépulpée

Les dangers du tenon radiculaire sur le comportement biomécanique de la dent dépulpée

Les fissures et fractures radiculaires sont des conséquences fréquentes car les contraintes occlusales s’appliquent sur les parois radiculaires affinées par la préparation du forage, souvent incapables de résister aux forces transmises par le tenon

Le forage est également dangereux pour l’intégrité de la dent car il présente:

• Un risque de perforation du plancher pulpaire, du tiers apical de la racine, ou de ses régions latérales invaginées

Celles-ci aboutissent dans la majorité des cas à une extraction de la dent.

• Un risque de fracture si l’axe de réalisation du forage est déjeté :

Les forces vont s’exercer sur une zone affaiblie, réalisant un effet de coin compromettant dramatiquement l’intégrité de la racine

Il existe également des situations cliniques particulières où les tenons radiculaires sont dangereux:

• C’est le cas des racines courbes : L’extrémité du tenon ne doit pas dépasser la zone de courbure, ce qui rend certaines racines difficiles à utiliser de façon efficace
• Une autre situation clinique est celle des canaux de section ovalaire ou aplatie :
• La mise en place de tenons préfabriqués dans de tels canaux conduit soit à l’affaiblissement de la racine (si une adaptation précise du tenon est recherchée), soit à une diminution considérable de la rétention du tenon
• Un danger existe également lorsque la dent nécessite une ré-intervention. En effet, la dépose d’un ancrage accentue le risque de perforations, fractures.

Résumé:

Le forage et la pose d’un tenon radiculaire peut  engendrer de nombreux risques pour l’intégrité de la dent. Il faut donc  éviter au maximum  de réaliser un ancrage  d’où l’intérêt de favoriser dans notre gradient thérapeutique la réalisation d’une RCR insérée en phase plastique sans tenon.

Ancrage corono-radiculaire

• Le rôle essentiel du tenon radiculaire et la rétention de la reconstitution et le renforcement de la liaison racine/reconstitution
• Il ne renforce pas la racine elle-même mais peut au contraire l’affaiblir par la perte de substance qu’entrainerait la préparation d’un logement pour tenon d’un diamètre excessif
• Les tenons outre leur rôle de rétention de la reconstitution, distribueraient, au niveau de la racine, les contraintes appliquées au niveau de la reconstitution coronaire.
•  Ils doivent être étudiées en nombre, forme, longueur diamètre et matériaux.

Principes

• Le nombre

Pour répartir au mieux les forces, on utilisera autant que possible un tenon par racine

• La forme

                                Tenon conique très peu rétentif même s’il s’adapte à la morphologie canalaire, il n’est pas recommandé pour les mono radiculés.

                                Tenon cylindrique très rétentif, il fragilise l’apex s’il est long , car il s’adapte pas à l’extrémité radiculaire, on l’utilisera pour majorer la rétention sur une racine courte d’une mono radiculée

                                Tenon cylindro conique la partie cylindrique est rétentive et la partie terminale est plus proche de l’anantomie radiculaire à l‘apex , donc moins fragilisant. Il présente un bon compromis et peut être fréquemment utilisé.

                                Tenons anatomique reproduit la forme du canal après élargissement , cette forme est la plus économe des tissus , il est tres souvent utilisé pour peu que la rétention obtenue soit suffisante

• Le diamètre

 Plus le diamètre est gros plus le tenon est résistant, mais plus la racine est plus affaiblie (risque de fracture)

Le diamètre est dépendant du matériau et de ses qualités mécaniques ( precieux ou non) les diamètres les plus couramment utilisés c ceux entre 1,2_1,6 mm.

Il est prudent de laisser au moins 1mm de l’épaisseur de la paroi radiculaire autour de tenon. Ceci d’obtient aisément au niveau cervical, mais vers l’extrémité apicale les parois risquent fortement d’être trop mince pour un tenon long et cylindrique.

• Longueur

Plus le tenon est long , meilleure est la répartition des contraintes au niveau radiculaire, mai sil est impératif de laisser une longueur suffisante de l’obturation canalaitre pour ne pas entraver son herméticité . La norme admise est de laisser un bouchon intacte 4-5 m, reduit à l’extreme limite à 3 mm pour le sracines courtes et ou la retention est problematique.

Les règles de la longueur de tenon

Pour une dent mono radiculée et donc tenon unique :

• 2/3 à 3/4 hauteur radiculaire
• Au moins égale à la hauteur de la couronne
• Extrémité du tenon plus apicale que le rebord osseux (perte de hauteur osseuse en cas d’affection parodontale

Pour les pluri radiculées, la longueur radiculaire, la longueur pourra être réduite afin de ne pas fragiliser les racines courbes

• Matériaux

La rigidité semble favorable à une bonne distribution des contraintes

On choisi donc de préférence un matériau de module d’élasticité élevée

• Le métal sera choisi en accord avec le matériau de reconstitution pour éviter le problème de corrosion
• Des tenons en fibre de carbone sont proposés, sur l’argument du module d’élasticité voisin de celui de la dentine.
• Des tenons en céramique (alumine ou zircone) sont également proposés, le recul clinique apparait insuffisant pour vérifier leur résistance à long terme , leur dépose apparait également problématique si une réintervention s’ avère nécessaire
• Mode d’assemblage

Tenon scellé : scellement conventionnel  (oxyde de zinc, ciment de polycarboxylate) malgré une certaine adhesion aux tissus dentaire, la qualité mécanique est faible pour un scellement durable

Scellement adhésif

CVI conventionnels ou modifiés par adjonction de resine

Collés: avec  des résines ou des composite de collage

Préparation du logement

Implique un retrait partiel de l’obturation canalaire, l’objectif est de laisser une portion apicale étanche.

1. Désobturation

Elle s’effectue avec des instruments rotatifs à extrémité mousse pour ne pas risquer de dévier du canal, et à faible vitesse de façon à réchauffer la gutta et manipuler à faible pression de cette façon les instruments pourront être guidés par les parois du canal et ya pas de risque de perforation

Le choix de leur diamètre doit être guidé par la connaissance De l’anatomie radiculaire
l’instrument de choix foret largo, qui prépare la mise en forme canalaire en même temps.

Lorsqu’un tenon cylindro conique est choisi, le diamètre du foret sera choisi en accord avec le diamètre de l’extrémité apicale

Immédiatement après le passage du foret , le bouchon de gutta subsistant, réchauffé par des manœuvres de désobturation, sera condensé avec un fouloir plat d’un diamètre adapté pour en parfaire l’étancheité. Ce procédé de désobturation implique un canal qui est obturé selon les règles

• Mise en forme canalaire

La mise en forme canalaire peut se limiter au passage des forets. Si on souhaite ménager les parois canalaires et réaliser un tenon anatomique, elle peut être complétée par le passage de forets spécialisés, de diamètres croissant pour l’obtention de la forme correspondant à un tenon manufacturé ( cylindrique ou cylindro conique)

La RCR foulée

Cette reconstitution comprends un ou plusieurs tenons scelllés ou collés , dans la ou les racines et un matériau inséré secondairement en phase plastique.

Matériaux

• L’amalgame d’argent était autrefois utilisé, les problèmes de corrosion posés avec le tenon d’une part et la couronne métallique d’autre part.
• les composites ou CVI sont plus résistants mécaniquement, mais leur étanchéité marginale est sujette à caution à long terme.
• ils peuvent subir un gonflement par inhibition d’eau ce qui modifie leur volume
• enfin l’adhésion de certains ciments de scellement est médiocre sur ces composites
• Les CVI sont moins résistants mécaniquement mais leur adhésion à la dentine ne faiblit pas avec et l’étancheité est donc meilleure avec le temps.

Tenons

• Ils doivent être résistant éléctro-chimiquement et compatibles   avec les métaux de la super structure pour éviter la corrosion. Le matériau de choix actuellement c’est le titane et ses alliages.
• Certains tenons destinés aux reconstitutions par matériau foulés sont filetés. Ce filetage améliore leur rétention et surtout facilite une éventuelle dépose par vissage.
• Des tenons en fibre de carbone sont proposés ceux-ci présentent une résistance propre mais une liaison insuffisante avec le matériau de reconstitution,

Avantages et inconvénients

• Econome en tissu
• Rapide, simple et peu couteuse

Par contre

• Peu résistante mécaniquement du fait des propriétés intrinsèques des matériaux et leur médiocre liaison aux tenons
• Son étanchéité incertaine implique un recouvrement significatif par la supra structure 

Indications

• Dents peu délabrées, destruction limitée à 1-2 parois et les parois résiduelles avec au moins 1,5mm d’épaisseur
• La limite de la reconstitution devant se situé à 2mm au moins de JAC
• La hauteur doit être >1/3 de la hauteur totale de la couronne
• L’utilisation sur dent antérieure est limitée du fait de la faible épaisseur vest-ling et donc résistance insuffisante du matériau.

Protocole de réalisation

RCR coulée

• Une reconstitution coulée est constituée d’une pièce métallique obtenue comportant un ou plusieurs tenons , du même alliage de la reconstitution pour éviter la corrosion
• Généralement la supra structure englobe intégralement la reconstitution et assure le joint dento-prothetique.
• Dans quelques exceptions, la reconstitution assure le joint dento-prothétique par un bandeau métallique de quelque 10 éme de mm

Avantages et inconvenients

Les RCR coulées présentent comme avantages :

•  résistance mécanique de l’inlay-core liée à sa nature métallique
• qualité du joint cervical, liée à la précision d’adaptation de la pièce coulée
•  technique polyvalente et de mise en œuvre simple
•  pérennité de ce type de reconstitution corono-radiculaire pré-prothétique.

Pour les Inconvénients:

• module d’élasticité du tenon métallique élevé.
• ré intervention difficile.
• Peu économe car l’insertion de la pièce implique une mise ne depouille de la chambre pulpaire

Mode de réalisation

1. Technique directe

2. Technique indirecte.