Récidive et Contention en Orthopédie Dento-Faciale / ODF

Récidive et Contention en Orthopédie Dento-Faciale / ODF

Introduction

Le but d’un traitement orthodontique est d’obtenir un résultat final esthétique, fonctionnel et stable. Comme cité par de nombreux auteurs, la stabilité représente le problème majeur de l’orthodontie. Rien n’est plus frustrant que de voir un traitement bien terminé présenter, après quelques mois, une récidive. Cette récidive, souvent ressentie comme un échec, est source de déception pour le patient. Cette propension à la récidive après correction orthodontique justifie la phase de contention qui suit toujours la phase active du traitement orthodontique pour tenter d’en limiter les effets.

La Récidive

Définition

La récidive en orthodontie désigne le retour vers la situation initiale, avec la réapparition partielle ou totale des caractéristiques dentaires et occlusales qui précédaient le traitement. Elle se distingue de la maturation physiologique, qui survient avec ou sans traitement et correspond au déplacement dentaire physiologique lié au vieillissement des tissus : redressement lingual des incisives et contraction des arcades (Philippe).

Facteurs (Causes) de Récidive

L’origine de la récidive est multifactorielle. Les principaux facteurs impliqués sont :

• Les facteurs osseux : la croissance osseuse et la typologie.
• Les facteurs musculaires.
• Les facteurs fonctionnels.
• Les facteurs occlusaux.
• Les facteurs dentaires.
• Les facteurs parodontaux.

Facteurs Osseux

La Croissance

À l’issue du traitement orthodontique, des modifications inattendues de la croissance, tant en direction qu’en quantité, peuvent se produire :

• En direction : il s’agit du type de croissance. Une rotation postérieure de la mandibule peut entraîner la réouverture d’une béance. Une rotation antérieure peut provoquer la réapparition d’une supraclusion et d’un encombrement antérieur mandibulaire.
• En quantité : une croissance résiduelle excessive de la mandibule peut causer la réapparition de certaines malocclusions, notamment dans les cas de classe III squelettique par promandibulie.

La Typologie

Chez les hypo-divergents, qui ont une musculature puissante et un compas mandibulaire fermé, il est fréquent d’observer une récidive de la supraclusion. Chez les hyperdivergents, présentant une hypotonie musculaire et une divergence faciale, on observe une récidive des béances antérieures ainsi que des classes II.

Facteurs Musculaires

L’environnement musculaire doit être considéré au repos (posture) et lors des mouvements (fonctions). La stabilité de l’occlusion dépend de l’équilibre entre les dents, la langue et les muscles péri-oraux. Au repos, les arcades dentaires se situent dans une zone d’équilibre appelée par Château le « couloir dentaire ». Placer les dents en dehors de ce couloir imposé par la musculature expose à des récidives, quel que soit le type de traitement.

Facteurs Fonctionnels

• Fonctions : si, après traitement, une fonction continue de se dérouler selon un mode pathogène, la récidive est assurée.
• Parafonctions : elles causent d’importants déséquilibres fonctionnels, souvent associés à des dysfonctions linguales. Leur disparition avant la fin du traitement est indispensable pour la stabilité du résultat.

Facteurs Occlusaux

Pour assurer la stabilité occlusale, l’équilibre doit être obtenu en statique (engrènement dentaire) et en dynamique (mouvements).

Statique

On recherche une continuité intra-arcade et une occlusion engrénante. L’intercuspidation doit être précise, profonde, et respecter les principes du tripodisme et des relations cuspides-fosses. La classe I apparaît plus stable que les classes II ou III.

Dynamique

L’occlusion d’intercuspidation maximale (ICM) doit correspondre à la relation centrée (RC). Toute discordance soumet les dents à des contraintes, source d’instabilité. Il faut éviter les contacts prématurés ou interférences pendant les mouvements de la mandibule. L’occlusion dynamique doit être fonctionnelle, harmonieuse et équilibrée lors des mouvements en latéralité et en propulsion.

Facteurs Dentaires

Selon Peck et Peck, la forme des dents influence la stabilité. Une incisive mandibulaire avec un bord libre large et une racine conique est plus susceptible de subir une rotation qu’une incisive avec une couronne étroite et une racine ovalaire. De plus, certaines incisives maxillaires présentant des crêtes marginales saillantes sur leur face palatine peuvent causer une récidive ou l’apparition de malpositions des incisives mandibulaires.

Facteurs Parodontaux

Les mouvements de récidive les plus concernés sont les rotations et les réouvertures d’espaces. Lors d’un déplacement dentaire, notamment en rotation, les fibres élastiques du desmodonte se tendent et cherchent à ramener les dents dans leur position initiale. Selon Reitan, ces fibres restent sous tension après 232 jours et peuvent le demeurer pendant trois à quatre ans avant de se réorganiser totalement.

Facteurs Iatrogènes

• Erreur de diagnostic : identification incorrecte du facteur étiologique ou erreur dans l’importance et la localisation de l’anomalie.
• Erreur dans la méthode de traitement : peut aggraver la situation initiale.
• Correction incomplète de la malocclusion : un traitement doit rétablir complètement un cadre squelettique et fonctionnel approprié.
• Mauvais contrôle de la contention : contention mal adaptée, trop courte, ou manque de contrôle clinique pendant la phase de contention.

Les Anomalies Orthodontiques les Plus Récidivantes

Certaines malocclusions sont plus susceptibles de récidiver :

• Encombrement incisif mandibulaire et rotations d’incisives.
• Réouverture d’un diastème antérieur.
• Réouverture d’une béance.
• Supraclusion incisive.
• Dimension transversale maxillaire.
• Classes II chez les hyperdivergents.
• Classes III par prognathie mandibulaire.
• Réouverture d’espaces d’extraction.

La supraclusion incisive récidive fréquemment, augmentant le recouvrement antérieur, ce qui repousse les incisives mandibulaires lingualement, créant secondairement de l’encombrement.

La Contention

Définition

La contention est la phase thérapeutique finale d’un traitement orthodontique, succédant immédiatement à la phase active. Elle regroupe l’ensemble des procédés et dispositifs destinés à stabiliser les corrections orthodontiques obtenues, afin d’éviter ou de limiter la récidive. Comme l’a dit Oppenheim, « la contention est le plus difficile problème en orthodontie. En fait, c’est LE problème ».

Objectif

L’objectif de la contention est d’assurer la stabilité en s’opposant à la récidive, soit de façon permanente si aucun équilibre ne peut être trouvé, soit temporairement, le temps que l’environnement se réorganise autour de la nouvelle position des dents pour assurer leur stabilité par un équilibre naturel.

Principes

Selon Julien Philippe, la contention doit être :

• Immédiate : la récidive commence dès la dépose de l’appareil actif. Selon Reitan (1969), le mouvement de récidive est maximal dans les 2 heures suivant la dépose. Selon Parker (1972), la moitié de la récidive a lieu dans les 12 heures.
• Intelligente : elle doit s’opposer précisément et individuellement aux risques de récidive du patient.
• Prolongée : pour permettre la réorganisation du desmodonte, elle doit être poursuivie :
  • Jusqu’à la fin de la croissance faciale en cas de risque de croissance tardive.
  • Jusqu’à ce que l’équilibre occlusal soit stable.
  • Jusqu’à ce que l’équilibre des pressions musculaires soit en harmonie avec les dimensions des arcades.
  • Jusqu’à ce que les fibres transeptales soient passives.
• Fixée et discrète : si possible, pour être maintenue longtemps sans trop dépendre de la coopération du patient.

Modes de Contention

• Contention naturelle, sans appareillage.
• Contention active.
• Contention passive.

Contention Naturelle

Elle est justifiée, surtout si l’origine de la dysmorphie est fonctionnelle ou si une surcorrection a été réalisée. Elle est réservée à des cas particuliers :

• Occlusion antérieure inversée localisée à une dent, avec un recouvrement incisif correct.
• Occlusion latérale inversée avec torque favorable.
• Proalvéolie inférieure avec occlusion inversée, associée à une rééducation de la posture linguale.
• Infraclusion incisive fonctionnelle dont l’étiologie est supprimée.
• Dent incluse.

Contention Active

Elle est considérée comme une continuation de la thérapeutique mécanique. Ses objectifs sont :

• Fermeture des espaces résiduels dus aux bagues.
• Amélioration de l’intercuspidation.
• Maintien de la correction du décalage antéropostérieur de classe II ou III.
• Correction de la malocclusion d’une dent non incorporée dans le dispositif actif (ex. : 17 en vestibuloposition).
• Correction d’anomalies mineures non traitées pendant la période active.

Contention Passive

Elle vise à :

• Maintenir l’alignement des incisives-canines inférieures dans l’attente de la fin de la croissance et de l’évolution des dents de sagesse.
• Éviter une récidive de supraclusion ou d’infraclusion.
• Conserver une expansion maxillaire.

Les Différents Moyens de Contention

Les moyens de contention se divisent en deux catégories :

• Procédés non mécaniques.
• Procédés mécaniques (utilisant divers dispositifs).

Procédés Non Mécaniques

Équilibration Occlusale

Les mouvements de latéralité et de propulsion ne doivent pas être gênés par des interférences. Un léger meulage sélectif peut être réalisé pour favoriser les mouvements mandibulaires. La morphologie des dents joue un rôle dans la stabilité de l’occlusion. Des coronoplasties, par addition ou réduction, peuvent être indiquées pour améliorer l’équilibre dento-dentaire.

Stripping

Pour améliorer la stabilité des incisives mandibulaires, Peck et Peck préconisent leur stripping. Les surfaces « planes » obtenues favorisent une meilleure stabilité.

Chirurgie

• Fibrotomie circonférentielle supracrestale : elle réduit la tendance à la récidive des corrections de rotations dentaires en sectionnant les fibres supracrestales dans le sillon gingivo-dentaire jusqu’à la crête de l’os alvéolaire, à l’aide d’un bistouri ou d’un laser.
• Gingivectomie : elle réduit les risques de réouverture d’espace au niveau des sites d’extraction en éliminant les bourrelets épithéliaux résultant de la compression des tissus parodontaux.
• Frénectomie : elle assure une plus grande stabilité dans les cas de fermeture de diastèmes, notamment pour le frein médian maxillaire.
• Avulsion des troisièmes molaires : elle n’est justifiée qu’en cas de manque de place manifeste. Un fil de contention collé, associé à une surveillance attentive de l’évolution des troisièmes molaires jusqu’à leur éruption, est souvent une attitude plus adaptée.
• Hypercorrection : en technique de Tweed, il est recommandé de terminer le traitement pratiquement en bout-à-bout incisif pour éviter la récidive de la supraclusion.

Procédés Mécaniques

Les dispositifs les plus utilisés sont les fils collés, les gouttières thermoformées transparentes et les plaques palatines de type plaque de Hawley. La contention peut être fixe ou amovible.

Dispositifs Fixes

Ils sont collés, principalement sur les faces linguales des dents, pour une durée plus ou moins longue. Leur but est de s’opposer à la réapparition de malpositions dentaires, notamment dans les secteurs antérieurs. Ils sont particulièrement adaptés pour prévenir les récidives de malpositions (rotation, version, égression) et la réouverture d’espaces après fermeture d’un site d’extraction ou d’un diastème. Ces dispositifs se présentent sous deux formes : le fil collé et l’attelle de contention.

Dispositifs Amovibles

Ils peuvent être passifs (rôle de maintien) ou actifs (ajustement occlusal). Ils peuvent avoir une action uni- ou bi-maxillaire.

Dispositifs à Action Uni-Maxillaire

• Gouttière thermoformée : appareil de contention le plus commun, réalisé avec un matériau thermoplastique transparent rigide, chauffé et mis en forme sous vide sur un moulage en plâtre de fin de traitement. Elle maintient la forme d’arcade, l’alignement dentaire, et s’oppose à la réouverture d’espace et à la réapparition des rotations. Transparente et peu encombrante, elle est discrète.
• Plaque de Hawley : appareil amovible en résine acrylique recouvrant plus ou moins totalement la muqueuse du palais dur, avec un bandeau vestibulaire en antérieur et des crochets d’Adams sur les molaires. Elle maintient la dimension transversale et la forme d’arcade, mais ne contrôle pas les déplacements verticaux ni les rotations. Elle permet des ajustements occlusaux spontanés.
• Plaque de Sved : elle recouvre le bord des incisives maxillaires et offre une butée aux incisives mandibulaires. Elle est indiquée pour contenir la correction d’une supraclusion initiale.

Dispositifs à Action Bi-Maxillaire

• ELN de Bonnet : appareil en résine permettant à la langue de retrouver une position haute en la guidant vers le palais. Porté principalement la nuit, il maintient une éventuelle expansion, s’oppose à l’interposition de la langue entre les arcades et favorise sa rééducation.
• Positionneurs : fabriqués en caoutchouc ou en matériau élastomérique, ils sont constitués de deux gouttières solidarisées. Ils agissent d’abord comme un dispositif actif de finition, puis comme un dispositif de contention. Leur port est actif (quelques heures par jour, avec serrement répété des dents) ou passif (la nuit). Ils maintiennent la forme d’arcade et l’alignement dentaire. Il existe des positionneurs préfabriqués et individualisés.

Les Nouvelles Contentions en Orthopédie Dento-Faciale

Contentions Fixes de Nouvelle Génération

• Contention Memotain : fil de contention en Nitinol élaboré par CFAO à partir de 2012.
• Attelles en résine en impression 3D : l’essor des imprimantes 3D et des résines biocompatibles permet la réalisation de conceptions entièrement informatisées d’attelles en résine.

Contentions Amovibles à l’Ère du Numérique

• Gouttières thermoformées : au lieu d’un modèle en plâtre, elles sont thermoformées sur des modèles en résine imprimés à l’aide d’imprimantes 3D.
• Gouttières imprimées : les gouttières de contention sont imprimées directement sans passer par l’impression d’un modèle en résine. Cette technique est encore peu répandue.

Durée de la Contention

Il n’existe pas de durée déterminée pour la contention, qui peut aller de l’absence de contention à une contention permanente. Elle est généralement temporaire, semi-permanente ou permanente, et dure souvent de 1 à 2 ans.

• Chez les enfants : après un traitement interceptif en denture mixte, une phase de contention de quelques mois est souvent nécessaire, généralement entre deux phases de traitement actif.
• Chez les adolescents : la contention est maintenue au moins un an, temps nécessaire à la réorganisation des fibres ligamentaires.
• Chez les adultes : la contention doit être maintenue à vie en raison de la diminution du remaniement tissulaire et de la perte fréquente de tissu osseux de soutien.

Conclusion

La stabilité doit être recherchée tout au long du traitement, depuis sa conception jusqu’au choix du dispositif de contention, en respectant certaines règles :

• Surveiller la croissance.
• Rechercher l’occlusion la plus stable et fonctionnelle possible.
• Supprimer les dysfonctions et parafonctions.
• Placer systématiquement des contentions linguales collées pour permettre la réorganisation des fibres desmodontales.

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