Récidive et Contention en Orthodontie

Introduction : Le Défi Permanent de la Stabilité Orthodontique

L’objectif ultime d’un traitement orthodontique repose sur trois piliers fondamentaux : l’esthétique, la fonctionnalité et la stabilité du résultat obtenu. Pourtant, malgré les avancées considérables de nos connaissances scientifiques, la récidive demeure le défi majeur auquel sont confrontés les orthodontistes du monde entier.

Rien n’est plus décourageant pour le praticien et frustrant pour le patient que de constater, quelques mois après la fin d’un traitement réussi, la réapparition progressive des malpositions dentaires initiales. Cette déception est d’autant plus marquée que ces perturbations concernent généralement les secteurs antérieurs, donc immédiatement visibles, compromettant ainsi le résultat esthétique tant attendu.

Pour atteindre l’excellence thérapeutique, il est impératif d’identifier les causes d’instabilité dès l’examen clinique initial, de les anticiper, de les éliminer ou de les contrecarrer tout au long du processus thérapeutique, jusqu’au contrôle post-traitement à long terme.

Comprendre la Récidive Orthodontique

Définition et Concept de la Récidive

La récidive en orthodontie se définit comme le retour progressif ou brutal vers la situation initiale, caractérisé par la réapparition partielle ou totale des caractéristiques dentaires et occlusales qui existaient avant le traitement orthodontique. Ce phénomène peut survenir immédiatement après la dépose de l’appareil actif ou plusieurs années après la fin de la contention.

Les Trois Formes Cliniques de la Récidive

La récidive orthodontique se manifeste selon trois formes distinctes, pouvant apparaître isolément ou de manière combinée :

Forme légère intra-arcade : Elle se limite à des mouvements dentaires au sein d’une même arcade, sans altération majeure de l’occlusion. On observe typiquement des rotations dentaires, des légers encombrements ou des migrations mineures.

Forme modérée avec détérioration inter-arcades : Cette forme implique une dégradation des rapports occlusaux entre les arcades maxillaire et mandibulaire. Les relations de classe I obtenues peuvent évoluer vers des classes II ou III partielles.

Forme sévère squeletto-fonctionnelle : Il s’agit de la forme la plus grave, caractérisée par le retour des dysharmonies squelettiques et/ou fonctionnelles initiales. Cette évolution peut nécessiter une reprise thérapeutique complexe, voire une approche chirurgicale.

Les Causes Générales de la Récidive

Facteurs Génétiques et Prédispositions Héréditaires

Les recherches contemporaines s’orientent vers l’identification de marqueurs génétiques spécifiques susceptibles d’expliquer la réapparition de certaines dysmorphoses. Des études sont actuellement axées sur un ou plusieurs gènes impliqués dans la récidive des rétrognathies mandibulaires et des dolichomandibulies, notamment après traitement de classes II et III importantes entrepris avant la fin de la croissance.

Cette composante génétique, bien qu’encore partiellement élucidée, souligne l’importance d’une analyse familiale approfondie lors de l’anamnèse initiale.

La Croissance Squelettique : Alliée ou Adversaire

La croissance peut constituer une cause majeure de récidive lorsqu’elle se poursuit durant ou après la phase de contention. On qualifie la croissance de “défavorable” lorsqu’elle aggrave une malocclusion préexistante ou corrigée.

Modifications directionnelles : Une rotation postérieure accentuée après traitement peut provoquer la réouverture d’une béance antérieure. Inversement, une rotation antérieure excessive peut être à l’origine de l’apparition ou de la réapparition d’une supraclusion incisive accompagnée d’encombrements incisifs inférieurs.

Modifications quantitatives : La croissance mandibulaire se prolonge généralement plus longtemps que la croissance maxillaire. Ce décalage temporel présente des implications opposées selon la classe de malocclusion :

• Favorable pour les classes II : la croissance résiduelle mandibulaire contribue au maintien de la correction.
• Défavorable pour les classes III : elle peut compromettre les résultats obtenus, particulièrement chez les garçons dont la croissance se poursuit jusqu’à 18-20 ans.

Effet combiné : La conjonction d’une croissance antérieure et d’une rotation antérieure de la mandibule exerce une pression des incisives mandibulaires contre les dents maxillaires. Ce mécanisme explique la fréquence élevée des malpositions incisives mandibulaires apparaissant après la période de contention.

Non-Coopération du Patient : Un Facteur Humain Déterminant

Le port irrégulier ou l’abandon prématuré des appareillages de contention constitue l’une des causes les plus fréquentes de récidive. Cette problématique souligne l’importance capitale de l’éducation thérapeutique et du suivi psychologique du patient, particulièrement chez les adolescents.

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Les Causes Locales de la Récidive

Pressions Dento-Dentaires et Équilibre Occlusal

Morphologie dentaire et stabilité : La forme des dents influence considérablement leur tendance à récidiver. Une incisive présentant un bord occlusal large et une racine de section ronde récidivera plus facilement qu’une dent étroite dotée d’une racine plate. Les dents multi-radiculaires offrent naturellement une meilleure stabilité post-thérapeutique.

Les incisives maxillaires “en pelle”, caractérisées par des crêtes marginales palatines saillantes se prolongeant vers le bord occlusal, peuvent induire des récidives des malpositions incisives mandibulaires par leurs particularités morphologiques.

Volume dentaire et discordance dento-alvéolaire : Lorsque le volume dentaire excède l’espace disponible après correction des pressions tissulaires, le plan de traitement doit proposer la solution la plus adaptée : expansion arcadique avec rééquilibration musculaire, meulages proximaux sélectifs, ou extractions thérapeutiques. Un choix inadapté se soldera inévitablement par une récidive.

Engrènement cuspidien : Plus les cuspides sont courtes et moins l’engrènement est profond, plus la dent est susceptible de se déplacer indépendamment de ses antagonistes. Dans le sens antéro-postérieur, un engrènement cuspidien peu marqué facilite le glissement d’une arcade par rapport à l’autre.

Architecture Occlusale et Stabilité

Coordination des formes d’arcade : L’absence de coordination entre les formes d’arcades maxillaire et mandibulaire représente un facteur majeur d’instabilité. Cette problématique survient fréquemment lorsque le praticien ne visualise pas constamment le tracé de la forme d’arcade souhaitée et ne contrôle pas systématiquement, à chaque réglage, la conformité et la parfaite symétrie de ses arcs.

Standardiser la forme d’arcade pour tous les patients, sans considération du type facial et du comportement musculaire individuel, conduit inexorablement à la récidive.

Courbe de Spee : Cette courbure sagittale des arcades constitue une donnée architecturale fondamentale de la face. Sa suppression thérapeutique crée une anomalie susceptible de récidiver lorsque la courbe cherche naturellement à se reformer selon des déplacements dentaires incontrôlés.

Plan d’occlusion : Simmons et collaborateurs considèrent que toute modification thérapeutique du plan d’occlusion présente un risque de récidive. Planas soutient qu’un plan d’occlusion incliné en bas et en avant oriente les forces masticatoires de manière oblique, pouvant pousser la mandibule vers l’arrière et le maxillaire vers l’avant, favorisant ainsi la récidive des malocclusions de classe II.

Fonction occlusale : Une dysfonction occlusale peut constituer une cause de récidive. L’exemple typique est l’insuffisance du mouvement de propulsion mandibulaire, responsable de la récidive des supraclusions.

Le Débat des Dents de Sagesse

La question de l’implication des troisièmes molaires dans la récidive des encombrements antérieurs reste controversée. Les dents de sagesse mandibulaires, qui semblent s’appuyer sur le ramus lors de leur évolution, exercent-elles une poussée mésiale se traduisant par des malpositions ou vestibulo-versions incisives ?

Les opinions divergent : certains auteurs (Frajdenrach, Schulhoff, Vego, Theuveney) répondent positivement, tandis que d’autres (Brodbent, Bishara et Andreasen, Little et Riedel, Van der Linden) réfutent cette hypothèse. Cette controverse scientifique persiste et nécessite une évaluation au cas par cas.

Équilibre Fonctionnel et Récidive

Le Concept d’Harmonie Forme-Fonction

Selon Lautrou, la stabilité de la correction ne peut être atteinte que si la forme (squelette et dents) est en parfaite harmonie avec les fonctions (environnement non squelettique). La récidive apparaît lorsqu’un conflit persiste entre ces deux composantes.

Particularités Anatomiques Individuelles

Ces caractéristiques, principalement déterminées génétiquement, incluent : muscles élévateurs et faciaux (courts ou longs, épais ou minces), volume lingual (volumineux ou réduit), lèvres (insuffisantes ou abondantes).

Ces dispositions anatomiques ne peuvent être modifiées que par chirurgie ou par maturation naturelle. Tout traitement orthodontique ignorant ces impératifs anatomiques présente un risque élevé de récidive.

Activités Fonctionnelles et Adaptation

L’exercice des multiples fonctions oro-faciales (ventilation, déglutition, mastication, phonation) modèle la forme d’arcade qui leur est spécifiquement adaptée. Modifier cette forme sans corriger les dysfonctions qui l’ont générée conduit directement à la récidive.

La mauvaise évaluation de l’importance des facteurs anatomiques et/ou l’absence de rééducation des comportements dysfonctionnels constituent des causes majeures de récidive post-thérapeutique.

Facteurs Tissulaires de la Récidive

Tension des Fibres Desmodontales

Le ligament alvéolo-dentaire comprend deux types de fibres aux comportements distincts :

Fibres intraseptales (fibres de Sharpey) : Ces fibres se modifient et se réorganisent rapidement après le mouvement orthodontique, dans un délai de quelques semaines.

Fibres supracrestales (gingivales) : Selon les travaux de Reitan, ces fibres demeurent sous tension pendant au moins 232 jours après le mouvement dentaire. Certaines études suggèrent qu’elles peuvent rester en tension pendant 3 à 4 ans avant leur réorganisation complète.

Selon Parker, ces fibres “répondent à la tension causée par le déplacement orthodontique en cherchant à ramener les dents dans leur position d’origine”, d’où la nécessité d’une contention prolongée.

Compression Tissulaire et Réouverture d’Espaces

Après fermeture d’espaces consécutive à des extractions, une réouverture peut survenir en raison d’un bourrelet épithélial résultant de la compression des tissus parodontaux. L’absence de fusion complète des parodontes lors du rapprochement dentaire favorise ce phénomène.

Causes Iatrogènes de la Récidive

Les erreurs thérapeutiques constituent une source évitable mais malheureusement fréquente de récidive :

• Erreur diagnostique initiale compromettant l’ensemble du plan de traitement
• Choix thérapeutique inadapté au cas clinique
• Non-respect des critères de finition (parallélisme radiculaire, torque correct, contacts occlusaux)
• Contention mal conçue ou inadaptée aux facteurs de récidive identifiés

Conclusion sur les causes : Les récidives liées à la croissance, l’occlusion et au jeu fonctionnel peuvent être prévenues mais non contenues. À l’inverse, celles liées au milieu desmodontal peuvent être contenues mais non prévenues. Cette distinction fondamentale guide le choix du type de contention.

Récidive Selon les Malocclusions

Malocclusions de Classe I

Encombrement incisif mandibulaire : Les causes multifactorielles incluent la morphologie des incisives (mandibulaires ou maxillaires), la migration mésiale des secteurs latéraux, la pression évolutive de la troisième molaire, la diminution de la largeur intercanine (surtout si augmentée thérapeutiquement), la prédominance des forces centripètes, la supraclusion, et les modalités de la croissance mandibulaire terminale.

Diastèmes : Selon Biourge, la stabilité de la correction d’un diastème inter-incisif nécessite quatre conditions impératives :

1. Suppression de la cause étiologique (frein labial, dents surnuméraires)
2. Continuité parfaite de l’arcade par les dents proximales
3. Absence de toute brèche, même distale
4. Absence de supraclusion incisive

Rotations : Swanson observe des variations de récidive selon le type dentaire. La canine présente le taux de récidive le plus élevé aux deux arcades, suivie de l’incisive latérale maxillaire et de la deuxième prémolaire mandibulaire. L’âge, le sexe, les extractions et la croissance n’affectent pas significativement la récidive des rotations.

Edwards décrit la fibrotomie circonférentielle supracrestale (CSF) comme technique efficace pour réduire la récidive dans les 4-6 années post-traitement, avec une efficacité légèrement supérieure au maxillaire.

Béances antérieures : La récidive trouve probablement son origine dans le volume ou le comportement lingual. Des résultats stables sont rapportés lorsque la respiration buccale, l’interposition linguale et les parafonctions ont été éliminées.

Expansion transversale : L’expansion maxillaire isolée dans les classes II permet souvent l’avancement mandibulaire et présente généralement une bonne stabilité. En revanche, l’expansion transversale mandibulaire est particulièrement instable selon de nombreuses études. Château explique cette récidive par le fait que l’expansion mandibulaire se réalise “presque toujours par version et que seules les expansions par gression sont stables”.

Malocclusions de Classe II Division 1

La stabilité bénéficie de la poussée de croissance mandibulaire résiduelle, se prolongeant au-delà de la croissance maxillaire. Plus la puberté est tardive, meilleur est le pronostic.

Le changement de position de la lèvre inférieure, passant de sous les incisives maxillaires (position initiale) à en vestibulaire (après traitement), exerce un effet contentif décisif en maintenant les incisives vers l’arrière.

Malocclusions de Classe II Division 2

La correction des rapports molaires présente une stabilité relative. Le défi majeur concerne la supraclusion, considérée par tous les auteurs comme particulièrement exposée à la récidive : Dake et Sinclair rapportent 20% de récidive à 4 ans, Sadowski 73% à 20 ans, et Vaden un taux de 100% à 15 ans.

Malocclusions de Classe III

Les mauvais rapports squelettiques s’aggravent progressivement jusqu’à la fin complète de la croissance mandibulaire, constituant la principale cause de récidive. Chez les garçons, cette croissance se poursuit souvent tardivement.

Le volume et l’activité linguale représentent un facteur additionnel. L’effet lingual semble se manifester plus précocement (parfois dès la dépose de l’appareil actif) que celui de la croissance mandibulaire, responsable de récidives tardives survenant après la fin de la contention.

Pour approfondir la gestion complexe des classes III, l’ouvrage Orthodontie interceptive offre des protocoles d’interception précoce particulièrement pertinents.

La Contention Orthodontique

Définition et Objectif

La contention représente la phase thérapeutique succédant immédiatement au traitement actif. Elle mobilise un ensemble de procédés et dispositifs visant à stabiliser le résultat obtenu et à s’opposer à la récidive, c’est-à-dire à la tendance naturelle des dents à retourner vers leur position initiale.

L’objectif est double : assurer la stabilité de façon permanente si aucun équilibre naturel ne peut être établi, ou temporairement le temps que l’environnement tissulaire et fonctionnel se réorganise autour de la nouvelle position dentaire.

Principes Fondamentaux de la Contention

Contention immédiate : La récidive débute dès la dépose de l’appareil actif. Parker estime que 50% de la récidive totale survient durant les 12 premières heures, justifiant la mise en place immédiate du système de contention.

Contention intelligente : Angle a parfaitement formulé ce principe : “Puisque les dents ont tendance à retourner à leur position initiale, le premier principe à retenir pour le dessin de l’appareil de contention est qu’il doit s’opposer au mouvement des dents vers leurs positions premières, et seulement à ce retour.”

Contention prolongée : La durée doit correspondre au temps nécessaire pour que les tissus environnants, les dents et les fonctions orales s’adaptent à la nouvelle situation. Elle prend fin lorsque toutes les causes de récidive liées au traitement ont disparu.

Contention fixée : Chaque fois que possible, privilégier les systèmes fixes. Les plaques amovibles exposent à des risques de casse, perte ou oubli. L’investissement considérable que représente un traitement orthodontique ne doit pas être compromis par ces aléas.

Le choix du système de contention doit systématiquement être guidé par les particularités individuelles du cas et les risques spécifiques de récidive identifiés.

Dispositifs de Contention Unimaxillaires

Dispositifs Amovibles

Plaque de Hawley : Ces plaques stabilisent les dents grâce à une base résine palatine contactant chaque dent et un arc vestibulaire en acier inoxydable. Indication principale : endoalvéolies traitées par expansion maxillaire nécessitant le maintien de la dimension transversale et de la forme d’arcade.

Variantes : la plaque peut être évidée palatinement pour permettre les contacts linguaux avec la muqueuse, nécessaires à la fonction linguale normale.

Plaque de Sved : Plaque palatine avec retour de résine englobant le bord libre des incisives maxillaires. Les incisives mandibulaires contactent la résine immédiatement en arrière des maxillaires, créant un plan de guidage.

Plaque mandibulaire : Plus gênante et fragile que sa version maxillaire, exposée aux pertes fréquentes, justifiant la préférence pour une contention fixe à la mandibule.

Gouttières thermoformées : Réalisées en matériau thermoplastique transparent rigide, thermoformées sous vide sur le modèle de fin de traitement. Indications : maintien de la forme d’arcade et de l’alignement, opposition à la réouverture de diastèmes ou d’espaces d’extraction, prévention des malpositions et rotations.

Une hygiène rigoureuse durant la contention est essentielle.

Dispositifs Fixés

Contention collée semi-permanente : Solution optimale pour s’opposer aux récidives de malpositions (rotations, versions, égressions) et de réouverture d’espaces.

Caractéristiques techniques :

• Fil rond .030 collé aux extrémités sur les canines
• Fil tressé .0175 collé sur toutes les dents
• À la mandibule : classiquement de 33 à 43, extensible aux deuxièmes prémolaires en cas d’extraction
• Au maxillaire : fil tressé .0175 de 13 à 23, avec extension possible

Contention collée permanente : Indiquée dans certains cas spécifiques, sa sélection repose sur trois paramètres :

1. État parodontal (tissus mous, os, tissus de soutien)
2. Intégrité des dents résiduelles et présence de restaurations
3. Degré de mobilité dentaire

Attelles coulées collées : Systèmes permanents nécessitant une préparation dentaire et une élaboration laboratoire. Incluent les attelles en composite fibré et les attelles métalliques coulées ou attelle-bridges.

Dispositifs de Contention Bimaxillaires

Dispositifs Amovibles

Tooth positioner de Kesling : Fabriqué en caoutchouc naturel souple et résistant, construit sur un montage des arcades en alignement et intercuspidation parfaits, selon une position approximative de l’ATM. Enveloppe les deux arcades sous forme de double gouttière.

Élastopositionneurs (OSAMU) : Similaire au tooth-positioner mais élaboré sur articulateur adaptable, permettant une intercuspidation de haute qualité. Avantage : solution complète pour la contention mandibulaire évitant toute incoordination inter-arcades. Inconvénients : volume important gênant l’élocution, complexité d’élaboration.

Selon Philippe, bien construit et correctement porté, l’élastopositionneur constitue probablement le meilleur système de contention disponible.

Activateur : Version contention moins encombrante que le tooth-positioner, nécessitant un port parfaitement régulier car tout déplacement dentaire rend sa remise en place impossible.

Élastiques intermaxillaires sur plaques : Deux plaques reliées par élastiques (classe II ou III), portés par des bras au niveau du plan d’occlusion. Utilisation nocturne uniquement avec forces faibles pour éviter toute suractivation.

Dispositifs Fixes

Butées cingulaires : Masses de composite placées sur les cingulums des incisives et canines maxillaires pour prévenir la récidive des supraclusions. En augmentant le volume cingulaire, elles créent un guidage vertical maintenant les rapports incisifs antagonistes. S’associent généralement au fil de contention collé maxillaire.

Durée Optimale de la Contention

La stabilité des corrections augmente avec la durée de contention, mais celle-ci varie selon les auteurs et les anomalies traitées :

Protocoles généraux :

• Izard et Château : port jour et nuit initialement, puis nocturne quelques semaines après pour permettre l’adaptation de l’articulé
• Nanda (1992) : “peut-être la solution à la récidive à long terme est-elle la contention à long terme”
• Schudy : jusqu’à la fin de croissance et l’évolution complète des dents de sagesse

Selon les malocclusions :

• Classe I avec DDM : 1 an minimum
• Classe II : 2 ans minimum
• Classe III : jusqu’à la fin de croissance (18-20 ans chez les garçons)

Ces durées représentent des minimums devant être adaptés aux facteurs de récidive individuels identifiés.

Conclusion et Perspectives

La récidive orthodontique demeure un phénomène multifactoriel complexe dont nous ne maîtrisons pas encore tous les déterminants. Loin d’être une fatalité, elle constitue un défi stimulant qui force la profession à progresser constamment.

La compréhension approfondie de l’évolution des arcades et de la face au fil du temps révèle que la stabilité recherchée n’est que relative. En réalité, nous cherchons à insérer un moment de stabilité dans un continuum évolutif permanent. Cette réalité rejoint la conclusion moderne affirmant que “la contention n’est pas un maintien statique mais dynamique”.

Comme le rappelait Héraclite : “rien n’est, tout devient”. Cette vérité philosophique s’applique parfaitement à l’orthodontie moderne.

L’erreur majeure serait de rester immobile, satisfait d’une méthode thérapeutique unique, tombant dans la routine pendant que nos cas évoluent vers la récidive. Le monde évolue, les arcades dentaires évoluent, l’orthodontie évolue : n’acceptons pas la fixité et trouvons notre épanouissement professionnel dans l’adaptation constante et l’innovation raisonnée.

Pour les étudiants et praticiens souhaitant approfondir ces concepts, l’ouvrage de référence Annales corrigées de l’internat en odontologie 2022-2024 propose des cas cliniques commentés et des situations cliniques complexes particulièrement formatrices.

Ressources Complémentaires pour Étudiants

Plateforme d’entraînement en ligne : ResiDentaire™ propose une plateforme QCM spécialisée en médecine dentaire avec modules dédiés à l’orthodontie → https://residentaire.com/

Bibliographie recommandée :

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive (2023)
• Orthopédie dento-faciale et odontologie (2022)
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte (2021)
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique : La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires)
• Biomécanique orthodontique
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II

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