RECESSIONS PARODONTALES ETIOLOGIES – CLASSIFICATIONS
Plan
INTRODUCTION
1. RAPPELS SUR LA GENCIVE
2. RECESSIONS PARODONTALES
2.1. Définitions
2.2. Mesure de la récession parodontale
2.3. Aspects cliniques
3. ETIOLOGIES DES RECESSIONS PARODONTALES
4. PATHOGENIE DES RECESSIONS PARODONTALES
5. CLASSIFICATIONS DES RECESSIONS PARODONTALES (RP)
5.1. Classifications des types parodontaux
- Maynard et Wilson (1980) Seibert et Lindhe (1998)
- Korbendeau et Guyomard (1992)
5.2. Classifications des récessions parodontales Sullivan et Atkins (1968)
- Benque (1984)
- Miller (1985)
- Cairo (2011)
CONCLUSION
RECESSIONS PARODONTALES ETIOLOGIES – CLASSIFICATIONS
INTRODUCTION
Les récessions gingivales sont souvent la cause d’hypersensibilités dentinaires et d’une demande esthétique en parodontie. C’est un motif de consultation fréquent. Le terme de récession parodontale est plus adapté car c’est l’ensemble du parodonte qui migre apicalement. Historiquement, le recouvrement des récessions parodontales a toujours représenté un défi en parodontie. La chirurgie plastique parodontale permettait essentiellement l’amélioration de l’environnement parodontal par augmentation de la gencive attachée. Il est à rappeler qu’une récession parodontale (RP) ne représente en rien un problème vital. Il est indispensable de bien poser l’indication thérapeutique et à ne pas céder au cosmétique exagéré.
- RAPPELS SUR LA GENCIVE
Le parodonte est constitué de quatre composants qui sont : la gencive, le ligament parodontal, l’os alvéolaire et le cément. Lors de l’apparition d’une dénudation radiculaire, tous les éléments constitutifs sont altérés, ce qui se traduit par l’exposition du cément radiculaire, la destruction de l’os alvéolaire et des fibres en regard, ainsi qu’une disparition plus ou moins importante de la gencive (tissu kératinisé). Le système d’attache comprend l’épithélium jonctionnel et l’attache conjonctive.
- RECESSIONS PARODONTALES
Les problèmes muco-gingivaux représentent un important motif de consultation en raison de l’apparition de signes cliniques ou d’un préjudice esthétique, même si, le plus souvent, la pérennité des dents sur l’arcade n’est pas remise en cause. Les techniques de chirurgie muco-gingivale ont beaucoup évolué au cours des 30 dernières années. Les indications de chirurgie préventive se sont réduites : l’augmentation de la gencive n’est plus systématique, même en présence d’un parodonte fin. La demande de résultat esthétique, en termes de cicatrisation, mais surtout de pourcentage de recouvrement des récessions parodontales a profondément modifié l’approche chirurgicale.
RECESSIONS PARODONTALES ETIOLOGIES – CLASSIFICATIONS
- Définitions
∙ 1977 (Guinard EA & Caffesse RG) RP = dénudation partielle de la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive marginale.
∙ 1979 (Glickman) : « la récession gingivale » = « l’exposition de la racine dentaire au milieu buccal du fait d’un déplacement apical de la position de la gencive ».
∙ 1992 (AAP) : RG = le déplacement de la gencive marginale apicalement à la jonction amélo-cémentaire.
∙ 1999 (Pini Prato) : la migration apicale de la gencive marginale sous la jonction émail cément. L’ensemble des tissus parodontaux (attache, os et gencive) est concerné par la migration apicale ⇒ RP. Elles peuvent être unitaires ou multiples et intéresser toutes les dents maxillaires et mandibulaires dans un ou plusieurs secteurs.
- Mesures de la récession parodontale
La mesure des récessions gingivales est indispensable car la valeur en millimètres de la récession est partie intégrante du calcul du niveau d’attache. Cette mesure se fait à l’aide de la sonde parodontale. C’est un outil diagnostique mais aussi intervenant dans la décision thérapeutique et Je pronostic. Il permet de déterminer la profondeur des poches (qui définit le besoin ou non d’un traitement parodontal), le niveau d’attache clinique ou perte d’attache (qui définit la présence et la sévérité de la parodontite) et l’importance des lésions interradiculaires. Il permet également d’évaluer l’inflammation clinique au niveau d’un site lorsqu’on observe un saignement.
- Aspects cliniques
- Aspect inesthétique au sourire ou au rire, ou bien simplement une dénudation radiculaire visible au cours de l’élocution, ou encore non visible sauf en soulevant la lèvre mais qu’il considère comme gênante esthétiquement.
- La peur de perdre la ou les dents.
- Une hyperesthésie radiculaire, provoquée en particulier par des stimuli thermiques ou par le contact.
- Une sensibilité gingivale au brossage ou à la mastication, en particulier lorsque le tissu marginal est de la muqueuse alvéolaire.
- ETIOLOGIES DES RECESSIONS PARODONTALES
Avant de traiter la ou les lésions, il est important d’identifier la cause de la ou des récessions, afin d’éviter l’échec thérapeutique. L’étiologie est considérée comme plurifactorielle :
- facteurs de prédisposition
- facteurs déclencheurs
- Facteurs de prédisposition
(Essentiellement anatomiques : facteurs osseux, muco-gingivaux, dentaires)
o Facteurs osseux :
- Déhiscences et fenestrations osseuses (cf. figure 2)
- Table osseuse fine
o Facteurs muco-gingivaux :
- Absence ou faible hauteur et/ou épaisseur de tissu kératinisé
- Traction des freins et de brides
- Vestibule peu profond
o Facteurs dentaires :
- Malpositions dentaires
- Emergence d’éruption des dents
- Facteurs déclencheurs
o Facteurs inflammatoires et infectieux : Plaque dentaire. Inflammations non induites par la plaque (origine bactérienne – origine virale – origine fongique).
o Facteurs traumatiques : Brossage traumatogène (brosse à dents trop dure – abrasivité du dentifrice – technique utilisée – fréquence des brossages). Lésions cervicales dentaires non carieuses (érosion, abrasion, attrition, abfraction : c’est une lésion en V ou en forme de coin (Grippo 1991), expliquée par des forces de tension, dues à des surcharges occlusales lors de mouvements dentaires excentrés ou latéraux). Traumas d’origines diverses (lésions d’origine chimique : brûlure par contact d’aspirine; origine physique : onychophagie, piercing labiaux et linguaux; origine thermique : brûlure au bistouri électrique). Traumatisme occlusal : une surcharge occlusale (prématurités – contacts non travaillants en latéralité, etc…) n’est pas un facteur étiologique de la maladie parodontale mais un facteur aggravant important.
- Facteurs iatrogènes
o Couronnes et soins conservateurs : Rétention de plaque au niveau du joint dento-prothétique; si le joint est intrasulculaire, Maynard et Wilson recommandent une zone de sécurité de 5 mm de gencive, dont 3 mm de gencive attachée. Restaurations foulées non étanches.
Non-respect de l’espace biologique ⇒ une inflammation gingivale chronique qui pourra évoluer en une rétraction gingivale après résorption osseuse et ⇒ une dénudation radiculaire.
o Prothèses amovibles partielles / Prothèse fixée mal adaptée : Dents supports de crochets; présence de barres linguales; prothèse métallique source de traumatisme gingival par enfoncement, en cas d’absence d’appuis occlusaux.
o Chirurgie : Positionnement d’une incision de décharge au milieu de la face vestibulaire d’une dent, et/ou la non coaptation des berges d’une incision de décharge en fin de chirurgie. o Déplacement orthodontique hors des bases osseuses.
o Tabac (cigarette, tabac non fumé : tabac à chiquer – tabac à priser).
o Habitudes nocives. Il est important de préciser qu’une gencive attachée inadéquate ou des déhiscences ou fenestrations osseuses ne sont que des facteurs de risque pour une récession parodontale. Cette récession ne se produira pas en l’absence de facteur déclenchant.
- PATHOGENIE DES RECESSIONS PARODONTALES
Sous l’effet du traumatisme ou de l’inflammation se forment des digitations de type acantosique au niveau de l’épithélium jonctionnel et en direction du conjonctif. Les digitations progressent sur la gencive, fine et étroite. On observe une réunion des digitations, une disparition du conjonctif et la création donc d’une fente qui s’élargit alors en fonction de l’étiologie, du temps et de la position de la dent. Parfois, il y’a possibilité de la création d’une fenestration gingivale, sorte de pont épithélio-conjonctif qui survit quelque temps puis disparaît et installation alors d’une récession sous la fenestration.
On peut citer deux types de lésions à l’origine des récessions :
- L’inflammation
- Le traumatisme
Le brossage agressif et les piercings par exemple, seront à l’origine d’une lésion traumatique. Tout débute par une blessure avec perte de l’intégrité épithéliale. S’en suit une réaction inflammatoire qui, en progressant en profondeur, va détruire le tissu conjonctif, tandis que l’épithélium va migrer le long des berges de la plaie. La surface radiculaire se retrouve alors peu à peu exposée. Si l’on se trouve en présence d’un parodonte fin (type IV de Maynard et Wilson), le phénomène provoquera une destruction tissulaire totale avec apparition d’une récession. La plaque dentaire en revanche sera à l’origine de lésion inflammatoire pure. Celle-ci progresse en sens inverse : de l’épithélium de poche vers l’épithélium externe. Sur un parodonte épais, l’inflammation gingivale provoque une poche parodontale. Lorsque le parodonte est fin, il y a peu de tissu conjonctif et la fusion de ces deux épithéliums est à l’origine de la dénudation radiculaire.
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5. CLASSIFICATIONS DES RECESSIONS PARODONTALES
5.1. Classifications des types parodontaux
Afin de déterminer les types parodontaux présentant un risque accru de récession, plusieurs classifications ont été proposées : ¬ Maynard et Wilson (1980) ¬ Seibert et Lindhe (1998) ¬ Korbendeau et Guyomard (1992)
5.1.1. Classification de Maynard et Wilson (1980)
Fondée sur la morphologie du parodonte, elle distingue 4 types parodontaux allant de la situation la plus favorable à celle présentant le plus grand risque d’apparition d’une récession.
- type I : hauteur de tissu kératinisé est suffisante (environ 3,5 mm) et parodonte (gencive et os alvéolaire sous-jacent) est épais.
- type II : hauteur de tissu kératinisé est réduite (inférieure à 2 mm), mais l’épaisseur est normale.
- type III : hauteur de tissu kératinisé est normale, mais le procès alvéolaire est fin (racines dentaires proéminentes).
- type IV : hauteur de tissu kératinisé est réduite et le procès alvéolaire est fin.
Le risque de récession parodontale augmente en fonction de la classe.
5.1.2. Classification de Seibert et Lindhe (1998)
Elle distingue deux types de parodonte :
- un parodonte plat et épais (situation favorable)
- un parodonte fin et festonné (situation à risque)
5.1.3. Classification de Korbendeau et Guyomard (1992)
Les types C et D représentent des situations à risque d’apparition de récessions parodontales :
- type A : le procès alvéolaire est épais, proche de la ligne de jonction amélocémentaire, et la gencive est épaisse et de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ;
- type B : le procès alvéolaire est mince, proche de la ligne de jonction amélocémentaire et la gencive est assez mince mais de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ;
- type C : le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélocémentaire et la gencive est mince mais de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ;
- type D : le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélocémentaire ; la gencive est mince et de hauteur réduite (inférieure à 1 mm).
5.2. Classifications des récessions parodontales
5.2.1. Classification de Sullivan et Atkins (1968)
Elle est fondée sur la largeur et la hauteur de la récession (cf. figure 3).
- Récessions profondes et larges
- Récessions peu profondes et larges
- Récessions profondes et étroites
- Récessions peu profondes et étroites
5.2.2. Classification de Benqué et al. (1983)
- Récessions en U, à mauvais pronostic
- Récessions en V, courtes ou longues, à pronostic favorable
- Récessions en I, à bon pronostic
5.2.3. Classification de Miller (1985)
Elle est à but thérapeutique et elle propose une prédictibilité de résultat.
- Classe I : la récession n’intéresse qu’une seule face de la dent, elle n’atteint pas la ligne mucogingivale, il n’y a pas de perte tissulaire interdentaire. 100% de recouvrement peut être envisagé.
- Classe II : la récession n’intéresse qu’une seule face de la dent, elle atteint ou dépasse la ligne mucogingivale, il n’y a pas de perte tissulaire interdentaire. 100% de recouvrement peut être envisagé.
- Classe III : la récession n’intéresse qu’une seule face de la dent, elle atteint ou dépasse la ligne mucogingivale, il y a perte d’os interdentaire et le tissu gingival proximal est apical à la jonction amélo-cémentaire, tout en restant coronaire à la base de la récession, il existe une malposition. Seul, un recouvrement partiel peut être envisagé.
- Classe IV : la récession atteint ou dépasse la ligne mucogingivale, les tissus proximaux se situent au niveau de la base de la récession et celle-ci intéresse plus d’une face de la dent. Aucun recouvrement ne peut être envisagé.
5.2.4. Classification de Cairo et al. (2011)
Une nouvelle classification des conditions muco-gingivales a été établie en 2017 par un groupe d’experts issus de l’Académie Américaine de Parodontologie (AAP) et la Fédération Européenne de Parodontologie (EFP). Cette classification élargit et tient compte de la classification établie par Cairo et al. (2011), qui ne concernait que les récessions gingivales. Cette classification était basée sur la profondeur de la récession et la perte d’attache interproximale.
∙ RT 1 : récession gingivale sans perte d’attache proximale.
Implication clinique : un recouvrement complet peut être prédictible.
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∙ RT 2 : récession gingivale associée à une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la récession vestibulaire.
Implication clinique : un recouvrement complet peut être obtenu malgré la perte d’attache interproximale.
∙ RT 3 : récession gingivale associée à une perte d’attachement interproximale supérieure à la récession vestibulaire.
Implication clinique : un recouvrement complet n’est pas envisageable.
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Avec des techniques appropriées le recouvrement complet est possible pour les types 1 et 2 de Cairo mais il reste impossible pour le type 3 (Classe IV de Miller).
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CONCLUSION
Lorsque la gencive se rétracte et expose une partie de la racine dentaire, on parle de récession gingivale. Celle-ci peut entraîner une sensibilité au froid ou une gêne esthétique. Parfois aussi, lorsque la taille de la récession est importante ou lorsque la gencive est trop fine, le risque d’aggravation augmente. À terme, une récession trop importante, même sans sensibilité ni gêne esthétique, limite la précision du brossage, favorise l’émergence de gingivite et parodontite et peut se solder par la perte de la dent dénudée. L’étiologie plurifactorielle de la récession doit être éliminée avant toute décision chirurgicale. La santé parodontale peut être maintenue avec une quantité minime de gencive kératinisée. Les indications du traitement chirurgical doivent être bien définies en présence d’un biotype fin, de déficit esthétique, d’hypersensibilité et de lésions cervicales.
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Les caries non traitées peuvent endommager la pulpe.
L’orthodontie aligne les dents et les mâchoires.
Les implants remplacent les dents manquantes durablement.
Le fil dentaire élimine les résidus entre les dents.
Une visite chez le dentiste tous les 6 mois est recommandée.
Les bridges fixes remplacent une ou plusieurs dents manquantes.