Rappel sur les bases fondamentales de l’anatomie et physiologie osseuse
Introduction : la pose d’implants est un acte potentiellement dangereux. En effet, certains éléments vasculo-nerveux peuvent être lésés lors de la réalisation d’une chirurgie implantaire. Ces lésions iatrogènes peuvent être bénignes ou à l’origine de pronostic défavorable pour la vie du patient en l’absence de traitement. Il est par conséquent indispensable de posséder une bonne connaissance anatomique de ses structures.
1-Os maxillaire
A-Description anatomique: les os maxillaires constituent le squelette de la mâchoire supérieure. Le maxillaire s’articule avec tous les autres os de la face. Il est creusé d’une vaste cavité, le sinus maxillaire, et contribue à limiter les fosses nasales en dehors, les cavités orbitaires en bas et la cavité orale en haut.
Il supporte les dents maxillaires.
B-Vascularisation: la vascularisation du maxillaire dépend de certaines branches de l’artère maxillaire:
-l’artère infra orbitaire: assure la vascularisation de la face supérieure orbitaire et la face antérieure du maxillaire et des dents antérieures
-l’artère alvéolaire postérieure et supérieure qui assure la vascularisation de la face postérieure du maxillaire et des dents postérieures
L’artère infra orbitaire et l’artère alvéolaire postérieure et supérieure sont anastomosées par une artère située entre la muqueuse du sinus et la partie latérale du sinus maxillaire.
Celle-ci peut constituer un obstacle anatomique en cas d’abord latéral du sinus maxillaire pour une élévation du plancher du sinus maxillaire
-L’artère grande palatine, branche de l’artère palatine descendante, qui assure la vascularisation de la partie postérieure de la muqueuse palatine.
-l’artère naso palatine, branche de l’artère sphéno palatine, qui vascularise la partie antérieure de la muqueuse palatine
L’artère grande palatine est anastomosée avec l’artère naso-palatine.
C-Innervation: l’innervation est sous la dependance du nerf maxillaire, deuxième branche du nerf trijumeau(V2) qui est le nerf sensitif de la face.
Il donne :
-le nerf zygomatique, qui s’anastomose avec le nerf lacrymal issu du nerf ophtalmique V1 au niveau de la paroi latéral de l’orbite pour donner les rameaux sensitifs pour la peau de la pommette.
- Le nerf pterygo- palatin, qui donne les nerfs palatins qui s’engagent dans le canal grand palatin pour assurer l’innervation sensitive du voile du palais et de la partie postérieure du palais dur.
- Les rameaux alveolaires superieurs et posterieurs qui descendent, appliqués contre la tuberosité maxillaire, et penetre dans des canaux creusés dans l’os pour assurer l’innervation sensitivedes molaires maxillaires.
- Puis il emprunte le canal infra-orbitaire et donne:
- -le rameau alvéolaire supérieur et moyen, qui descend dans la paroi latérale du sinus maxillaire.
- -les rameaux alvéolaires supérieurs et antérieurs, qui se détachent du nerf à l’éxtremité du canal infra-orbitaire et courent dans la paroi antérieure du sinus maxillaire pour assurer l’innervation sensitives des dents antérieures maxillaires.
- -le nerf infra-orbitaire (la branche terminale du nerf maxillaire) , issu du foramen infra-orbitaire, qui donne des rameaux sensitifs destinés à la paupière inferieure, à la joues, au nez et à la lèvre supérieure.
- Tout traumatisme de ce nerf au niveau du foramen infra-orbitaire lors du décollement sous périoste de la face antérieure du maxillaire se traduit par une hypoesthésie de la lèvre supérieure et de l’aile du nez homolatérale.
2-La mandibule
La mandibule est un os impair et symétrique qui constitue à lui seul le squelette de l’étage inférieur de la face. C’est le seul os mobile de la face ; il s’articule avec les muscles temporaux .Cet os supporte les dents mandibulaires
A- Description anatomique
La mandibule est composée d’un corps et de deux branches montantes latérales. Le corps est incurvé, en fer à cheval ouvert en arrière. Les branches montantes se détachent de chaque côté de l’extrémité postérieure du corps .Elles présentent, sur leur face interne, l’entrée du canal dentaire inférieure ou canal de Spix qui livre passage aux nerfs et vaisseaux dentaires inférieurs. Le bord supérieur correspond à l’apophyse coronoïde et au condyle autour duquel s’insère la capsule articulaire temporo-mendibulaire.
B-Vascularisation: l’apport vasculaire externe comprend un réseau périoste externe et interne formé des artères sous mentale, masseterine, ptérygoïdiennes, faciale et linguale.
L’apport vasculaire interne, endo-osseux comprend l’artère du condyle et l’artère dentaire inferieure.
C-Innervation: le nerf mandibulaire est la branche la plus volumineuse du trijumeau. Il est situé dans le canal mandibulaire, habituellement sur les apex des dents et il innerve principalement la mandibule. Le canal mandibulaire a pour point de départ le foramen mandibulaire situé environ 2 cm en arrière et 1cm au-dessus de la couronne de la dent de sagesse inferieure. Il suit un trajet incurvé depuis le foramen mandibulaire, à égale distance des corticales de l’os compact vestibulaire et lingual. Entre la première et la deuxième prémolaire, le canal s’incurve vers le rebord vestibulaire. Son émergence est appelée foramen mentonnier. A ce niveau débute le canal incisif qui est le prolongement du canal mandibulaire. Situé au centre de l’os lamellaire, il contient les nerfs et vaisseaux des canines et incisives.
D-Implications cliniques :
-Région antérieure : dans la région symphysaire, les éléments anatomiques à risque sont le nerf incisif et les artères sublinguale et sous mentale.
Les accidents nerveux pouvant concerné le nerf incisif sont une hyperesthésie.
La majorité des accidents hémorragiques sont provoqués par l’atteinte de l’artère sublinguale après perforation de la corticale linguale.
La dilacération de l’artère sous mentale suite a la perforation de la corticale linguale mandibulaire au cours du forage est aussi responsable d’accident hémorragique
-Région moyenne : le foramen mentonnier correspond à l’extrémité antérieure du canal mandibulaire. A ce niveau le nerf alvéolaire inferieur se divise en deux branches terminales : le nerf mentonnier et le nerf incisif. Ils sont accompagnés par leurs vaisseaux correspondant. Le trajet d’incision devra donc tenir compte de cette structure anatomique. De plus, seul un décollement de pleine épaisseur sera réalisé afin d’éviter une lésion d’une branche terminale.
-Région postérieure : la lésion du nerf lingual lors du forage est possible suite à la perforation de la corticale linguale, ainsi que la lésion du nerf alvéolaire inferierieur.
La dilacération de l’artère alvéolaire inferieure et de l’artère sous-mentale suite à la perforation osseuse est à l’origine d’accidents hémorragique.
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3-Variations anatomiques par suite de l’èdentement
Résorption maxillaire et mandibulaire:
La nouvelle anatomie (taille et forme des crêtes osseuses après la perte des dents) va imposer la position des implants dentaires.
En effet, un remodelage alvéolaire intervient toujours après avulsion dentaire. Il associe une résorption osteoclasique de l’os alvéolaire à une apposition osseuse dans l’alvéole d’extraction.
La résorption intéresse surtout la portion alvéolaire de l’os(elle est très active durant les premiers mois de cicatrisation). Une résorption, liée à l’âge, intervient au niveau de l’os basal.
Modifications anatomiques induites par l’édentement: certaines modifications sont à considérer quant à leur incidence sur la technique chirurgicale ou sur la longueur des implants (Schroeder et al 1996)
Au niveau mandibulaire:
La résorption crestale antérieure est 4 fois plus rapide que celle du maxillaire. De plus la résorption est plus rapide en lingual (résorption centrifuge). La crête perd ainsi progressivement sa hauteur et sa largeur mésio-distale. La résorption verticale de la mandibule rapproche le canal mandibulaire du rebord crestale.
Au niveau maxillaire: la résorption dans le sens vertical est associée à une résorption plus importante en vestibulaire (mouvement de résorption centripète). La résorption verticale limite souvent le volume osseux disponible sous les sinus maxillaire.
La relation maxillo-mandibulaire se trouve alors modifiée.
Selon les zones, la perte des dents modifient les rapports anatomiques:
- Le canal mandibulaire est habituellement situé sous les apex dentaires, il se rapproche de la crête au fur et a mesure qu’intervient la résorption mandibulaire. En présence d’une résorption avancée la pose d’implants en arrière des foramens mentonniers est contre indiquée.
- En ce qui concerne le plancher buccal et la ligne mylo-hyoidienne , le corps de la mandibule semble plat au niveau de la crête des régions molaires. Cela est du à une convexité osseuse linguale souvent présente. Le placement d’implants en position trop linguale peut alors entrainer une effraction du plancher buccal.
- Pour les sinus maxillaire, après la perte des dents, la résorption crestale du maxillaire est associée à leur pneumatisation , ce qui limite le volume osseux sous-sinusien disponible pour la mise en place d’implants. Parfois plusieurs années après la perte des dents, il ne persiste qu’une fine lamelle osseuse sous ces sinus.
- Les régions tuberositaires et pterygo-maxillaire subissent une résorption osseuse moins importante que les autres parties du maxillaire. Le placement d’implants à ce niveau est parfois indiqué lorsque le volume osseux est insuffisant au niveau de la région molaire maxillaire. C’est une intervention à risque du fait des nombreux obstacles anatomiques qu’elle comprend (artère palatine descendante)
- Les insertions musculaires deviennent plus superficielles en raison de la résorption osseuse et limitent ainsi l’espace disponible pour la prothèse.
Dans les régions vestibulaires, c’est le cas de l’insertion du muscle buccinateur. Lorsque l’os est résorbé, cette insertion et celle des autres muscles peuvent être situées prés du rebord crestale. Les muscles mylo-hyoidien et genio- glosse ont une incidence sur l’espace disponible à la face linguale de la mandibule. Le plancher buccal se rapproche de la crête mandibulaire, entrainant une superficialisation du nerf lingual latéralement et des muscles génio-glosses en arrière de la symphyse mandibulaire.
4-Risques chirurgicaux:
Maxillaire:
-pénétration du sinus
-Perforation de la paroi nasale inferieure
-Section de l’artère grande palatine (risque hémorragique)
Mandibule:
-Risque d’effraction du canal dentaire inferieur
-Lésion du pédicule mentonnier (anesthésie labio- mentonnière)
-Lésion de l’artère sublinguale ou de l’artère submentale(risque hémorragique).
5-Remaniement osseux : l’os est un matériau vivant qui s’adapte en permanence à son environnement. Le remaniement osseux physiologique procède de l’alternance d’une phase de résorption et d’une phase de formation osseuse. Ce processus est indispensable au maintien de l’intégrité du squelette et de l’homéostasie phosphocalcique. De nombreux facteurs systémiques (principalement hormonaux) ou locaux régulent efficacement le remodelage osseux et assurent un équilibre entre la résorption et la formation osseuse.
Le cycle de remodelage dure environ 4 mois chez l’adulte. Durant ce cycle, la phase de formation est nettement plus longue (4 à 6 mois) que celle de résorption (2 à 4 semaines).le remodelage osseux s’effectue en 4 phases distinctes :
a-phase d’activation : l’accès des ostéoclastes à la surface osseuse est bloqué par les ostéoblastes bordants. Ces cellules bordantes se rétractent, sous l’effet de facteurs dit « ostéorésorbants » comme l’hormone parathyroïdienne, libérant ainsi l’accès aux cellules ostéoclastes qui peuvent alors adhérer à la matrice osseuse.
b-phase de résorption : les ostéoclastes s’aplatissent le long des bordures osseuses et s’y fixent par une zone cémentante, avec des protéines qui réalisent un joint étanche. La zone centrale de ces ostéoclastes, appelée « bordure en brosse », synthétise des enzymes lysosomiques entrainant un fort abaissement du PH, donc une solubilisation des cristaux d’hydrox apatite et la création d’une « chambre de résorption ».
c-phase d’inversion : l’action de l’ostéoclaste finit par s’arrêter et la cellule migre sur l’os ou meurt par apoptose, processus par lequel les cellules déclenchent leur autodestruction en réponse à un signal. Les macrophages, interviennent alors et lissent le fond de la lacune.
d-phase de formation osseuse : cette phase comprend deux temps induit par les ostéoblastes : production des fibres de collagènes formant la matrice osseuse, puis minéralisation de cette matrice. La formation osseuse terminée, les ostéoblastes perdent leur activité, prennent une forme aplatie et deviennent des ostéoblastes bordants.
6-réparation osseuse autour d’un implant : ce processus va différera selon la nature de l’os au contact de l’implant : os spongieux trabeculaire, très vascularisé, ou os cortical, faiblement vascularisé. Jan Lindhe (2002) indique tres clairement que « la réaction biologique lors de la pose de l’implant va provoquer une réaction différente au niveau de l’os cortical et de l’os spongieux »
- L’os spongieux : Marco et al (2005) indiquent que la première réponse biologique à l’insertion d’un implant est un saignement par rupture vasculaire mettant le sang en contact direct avec la surface de l’implant. Ce contact va permettre aux ions calcium et phosphore présents dans le sang d’être adsorbés par cette surface constituée d’un oxyde, aboutissant à terme au collage biologique de l’os sur le titane formant une couche a fibrillaire calcifiée. Dés les premiers jours, des cellules mésenchymateuses, des préosteoblastes et des ostéoblastes adhérent à cette couche calcifiée et produisent des fibres de collagène caractéristique d’un « woven bone » puis d’un tissu ostéoide. Apres quelques jours, ce tissu osteoide se transforme en un os lamellaire avec des trabéculations délimitant de larges espaces médullaires riches en vaisseaux, en cellules mésenchymateuses et en ostéoblastes. Apres quelques mois cet os va subir un remaniement en fonction des charges que subit l’implant et montrer des travées haversiennes.
Rappel sur les bases fondamentales de l’anatomie et physiologie osseuse
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- L’os cortical : l’os cortical est peu vascularisé. Lindhé a montré que sa réaction à un forage va être nettement plus complexe, et que sa cicatrisation va être précédée d’une nécrose et d’une résorption expliquant les mauvais résultats d’implants courts mis en place uniquement dans cet os. La préparation osseuse et la mis en place de l’implant ont pour effet d’abimer le collagène dont est composé l’os. Ce tissu va subir une hyalinisation (résultat de la destruction du collagène), normalement résorbée par les ostéoclastes et les macrophages .l’os cortical n’étant que tres peu vascularisé, ce tissu hyalin (sorte de nécrose osseuse) se maintient et peut augmenter d’épaisseur avec le temps, entrainant une mobilité de l’implant et sa fibro-intégration. Le processus de réparation débute par la formation d’un réseau vasculaire au sein de l’os cortical, réseau aboutissant au néo-alvéole créé. L’apparition des ostéoclastes et des macrophages permet l’élimination de l’os abimé, puis les ostéoblastes interviennent pour assurer la reconstitution d’un os nouveau.
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Conclusion : la connaissance de l’os, de son remaniement et de sa cicatrisation va permettre d’adopter des protocoles chirurgicaux raisonnés, variables en fonction de la situation clinique et non plus des protocoles standardisés, inadaptés dans certains cas.
Rappel sur les bases fondamentales de l’anatomie et physiologie osseuse
Bibliographie
-G.STEPHAN, R.NOHARET, M.V.BERTERETCHE, P.MARIANI Risques anatomiques à la mandibule en chirurgie implantaire implant-volume 12-Numero 1- 2006
-MITHRIDADE DAVARPANAH, BORIS JAKUBOXCZ-KOHEN,MIHAELA CARAMAN, MYRIAM KEBIR-QUELIN Les implants en odontologie édition Cdp
-M. DAVARPANAH,S. SSZMUKLER-MONCLER P.M.KHOURI, B. JAKUBOWICS-KOHEN, H. MARTINEZ Manuel d’implantologie clinique concepts, protocoles et innovations récentes 2e édition Edition Cdp Collection accréditée Formation continue JPIO
-M.DAVARPANAH, H.MARTINEZ, M.KEBIR, J -F. TECCUCIANU Manuel d’implantologie clinique
-implantologie :bases fondamentales, conséquences cliniques
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Les dents de sagesse peuvent nécessiter une extraction si elles manquent de place.
Le scellement des sillons protège les molaires des enfants contre les caries.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Une mauvaise haleine peut être liée à des problèmes dentaires ou gingivaux.
Les facettes dentaires améliorent l’apparence des dents tachées ou abîmées.
Le détartrage régulier évite l’accumulation de plaque dentaire.
Les dents sensibles peuvent être traitées avec des dentifrices spécifiques.
Une consultation précoce permet de détecter les problèmes dentaires à temps.