Rappel sur les bases fondamentales de l’anatomie et physiologie osseuse
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Introduction
La pose d’implants dentaires est un acte chirurgical potentiellement risqué en raison du danger de lésions des éléments vasculo-nerveux. Ces lésions iatrogènes peuvent être bénignes ou, en l’absence de traitement, entraîner des conséquences graves pour le patient. Une connaissance approfondie de l’anatomie des structures osseuses et des éléments associés est donc essentielle pour minimiser ces risques et garantir la sécurité de l’intervention.
L’Os Maxillaire
Description Anatomique
Les os maxillaires forment le squelette de la mâchoire supérieure et s’articulent avec tous les autres os de la face. Ils présentent une cavité importante, le sinus maxillaire, et délimitent les fosses nasales latéralement, les cavités orbitaires en bas, et la cavité orale en haut. Ces os supportent les dents maxillaires, jouant un rôle clé dans la mastication et l’esthétique faciale.
Vascularisation
La vascularisation du maxillaire repose sur plusieurs branches de l’artère maxillaire :
- Artère infra-orbitaire : vascularise la face supérieure orbitaire, la face antérieure du maxillaire et les dents antérieures.
- Artère alvéolaire postérieure et supérieure : irrigue la face postérieure du maxillaire et les dents postérieures.
- Artère grande palatine : branche de l’artère palatine descendante, elle alimente la partie postérieure de la muqueuse palatine.
- Artère naso-palatine : branche de l’artère sphéno-palatine, elle vascularise la partie antérieure de la muqueuse palatine.
L’artère infra-orbitaire et l’artère alvéolaire postérieure et supérieure sont anastomosées par une artère située entre la muqueuse du sinus et la paroi latérale du sinus maxillaire, pouvant poser un obstacle lors d’une élévation latérale du plancher sinusien. De même, une anastomose existe entre l’artère grande palatine et l’artère naso-palatine.
Innervation
L’innervation du maxillaire dépend du nerf maxillaire (V2), deuxième branche du nerf trijumeau, responsable de la sensibilité faciale. Ce nerf donne plusieurs branches :
- Nerf zygomatique : s’anastomose avec le nerf lacrymal (V1) pour innerver la peau de la pommette.
- Nerf ptérygo-palatin : donne les nerfs palatins, qui assurent la sensibilité du voile du palais et de la partie postérieure du palais dur via le canal grand palatin.
- Rameaux alvéolaires supérieurs et postérieurs : innervent les molaires maxillaires en descendant le long de la tubérosité maxillaire.
- Rameau alvéolaire supérieur et moyen : descend dans la paroi latérale du sinus maxillaire.
- Rameaux alvéolaires supérieurs et antérieurs : innervent les dents antérieures maxillaires à partir de la paroi antérieure du sinus.
- Nerf infra-orbitaire : branche terminale du nerf maxillaire, il innerver la paupière inférieure, la joue, le nez et la lèvre supérieure. Un traumatisme de ce nerf au niveau du foramen infra-orbitaire peut provoquer une hypo-esthésie de la lèvre supérieure et de l’aile du nez homolatérale.
La Mandibule
Description Anatomique
La mandibule, os impair et symétrique, constitue le squelette de la mâchoire inférieure. C’est le seul os mobile de la face, articulé avec les muscles temporaux via l’articulation temporo-mandibulaire. Elle supporte les dents mandibulaires et se compose d’un corps incurvé en fer à cheval et de deux branches montantes latérales. Ces branches présentent le canal dentaire inférieur (canal de Spix), qui contient les nerfs et vaisseaux dentaires inférieurs. Le bord supérieur des branches inclut l’apophyse coronoïde et le condyle, où s’insère la capsule articulaire.
Vascularisation
La vascularisation de la mandibule comprend :
- Apport externe : un réseau périosté formé par les artères sous-mentale, massétérine, ptérygoïdiennes, faciale et linguale.
- Apport interne (endo-osseux) : l’artère du condyle et l’artère dentaire inférieure.
Innervation
Le nerf mandibulaire, la branche la plus volumineuse du trijumeau, innerve principalement la mandibule via le canal mandibulaire. Ce canal débute au foramen mandibulaire, situé environ 2 cm en arrière et 1 cm au-dessus de la couronne de la dent de sagesse inférieure. Il suit un trajet incurvé, équidistant des corticales vestibulaire et linguale, et s’incurve vers le rebord vestibulaire entre la première et la deuxième prémolaire. Son émergence, appelée foramen mentonnier, marque le début du canal incisif, qui contient les nerfs et vaisseaux des canines et incisives.
Implications Cliniques
Région Antérieure
Les éléments à risque incluent le nerf incisif et les artères sublinguale et sous-mentale. Une lésion du nerf incisif peut provoquer une hyperesthésie, tandis que la perforation de la corticale linguale peut entraîner des hémorragies dues à l’atteinte de l’artère sublinguale ou sous-mentale.
Région Moyenne
Le foramen mentonnier, extrémité antérieure du canal mandibulaire, est le point où le nerf alvéolaire inférieur se divise en nerf mentonnier et nerf incisif, accompagnés de leurs vaisseaux. Les incisions doivent éviter cette structure, et un décollement de pleine épaisseur est recommandé pour prévenir les lésions nerveuses.
Région Postérieure
Une perforation de la corticale linguale lors du forage peut léser le nerf lingual ou le nerf alvéolaire inférieur. Les artères alvéolaire inférieure et sous-mentale sont également à risque d’hémorragie en cas de perforation osseuse.
Variations Anatomiques dues à l’Édentement
Résorption Maxillaire et Mandibulaire
Après la perte des dents, un remodelage alvéolaire associe une résorption ostéoclastique de l’os alvéolaire à une apposition osseuse dans l’alvéole d’extraction. La résorption est particulièrement active dans les premiers mois post-extraction et affecte principalement l’os alvéolaire, tandis qu’une résorption liée à l’âge touche l’os basal.
Modifications Mandibulaires
La résorption crestale antérieure est quatre fois plus rapide que celle du maxillaire, principalement en lingual (résorption centrifuge). Cela réduit la hauteur et la largeur de la crête, rapprochant le canal mandibulaire du rebord crestal, ce qui contre-indique parfois la pose d’implants postérieurs aux foramens mentonniers.
Modifications Maxillaires
La résorption maxillaire est verticale et plus marquée en vestibulaire (résorption centripète), limitant le volume osseux sous les sinus maxillaires. La pneumatisation des sinus réduit encore ce volume, ne laissant parfois qu’une fine lamelle osseuse.
Risques Chirurgicaux
Maxillaire
- Pénétration du sinus maxillaire.
- Perforation de la paroi nasale inférieure.
- Section de l’artère grande palatine (risque hémorragique).
Mandibule
- Effraction du canal dentaire inférieur.
- Lésion du pédicule mentonnier (anesthésie labio-mentonnière).
- Lésion des artères sublinguale ou sous-mentale (risque hémorragique).
Remaniement Osseux
L’os est un tissu vivant qui s’adapte constamment à son environnement via un cycle de remodelage alternant résorption et formation osseuse. Ce processus, régulé par des facteurs hormonaux et locaux, dure environ quatre mois chez l’adulte, avec une phase de formation (4 à 6 mois) plus longue que la résorption (2 à 4 semaines). Le cycle comprend quatre phases :
- Activation : Les ostéoblastes bordants se rétractent sous l’effet de facteurs ostéorésorbants, libérant l’accès aux ostéoclastes.
- Résorption : Les ostéoclastes adhèrent à la matrice osseuse, créant une chambre de résorption par solubilisation des cristaux d’hydroxyapatite.
- Inversion : Les ostéoclastes cessent leur activité, et les macrophages lissent la lacune résorbée.
- Formation : Les ostéoblastes produisent une matrice collagénique, suivie de sa minéralisation.
Réaction Osseuse autour d’un Implant
Os Spongieux
L’insertion d’un implant provoque un saignement, mettant le sang en contact avec la surface de l’implant. Les ions calcium et phosphore s’adsorbent, formant une couche calcifiée favorisant l’adhésion des cellules mésenchymateuses, pré-ostéoblastes et ostéoblastes. Ces cellules produisent un os tissé, puis un os lamellaire riche en vaisseaux et cellules, qui se remanie en fonction des charges mécaniques.
Os Cortical
Peu vascularisé, l’os cortical réagit au forage par une nécrose et une résorption initiales, compliquant la cicatrisation. Le collagène endommagé subit une hyalinisation, résorbée lentement par les ostéoclastes et macrophages. Un réseau vasculaire se forme, suivi par l’élimination de l’os nécrosé et la reconstitution par les ostéoblastes.
Image Intégrée
Description : Illustration schématique des structures osseuses maxillaires et mandibulaires, mettant en évidence les relations anatomiques des nerfs et vaisseaux.
Conclusion
Une compréhension approfondie de l’anatomie osseuse, de son remodelage et de sa cicatrisation permet d’adapter les protocoles chirurgicaux aux spécificités cliniques, évitant les approches standardisées inadaptées. Cette connaissance est cruciale pour réduire les risques iatrogènes et optimiser les résultats implantaires.
Bibliographie
- G. Stephan, R. Noharet, M.V. Berteretche, P. Mariani, Risques anatomiques à la mandibule en chirurgie implantaire, Implant, vol. 12, n°1, 2006.
- M. Davarpanah, B. Jakubowicz-Kohen, M. Caraman, M. Kebir-Quelin, Les implants en odontologie, Éd. Cdp.
- M. Davarpanah, S. Szmukler-Moncler, P.M. Khouri, B. Jakubowicz-Kohen, H. Martinez, Manuel d’implantologie clinique : concepts, protocoles et innovations récentes, 2e éd., Éd. Cdp.
- M. Davarpanah, H. Martinez, M. Kebir, J.-F. Tecucianu, Manuel d’implantologie clinique.
- Implantologie : bases fondamentales, conséquences cliniques.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
Rappel sur les bases fondamentales de l’anatomie et physiologie osseuse
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.